1药历急性胃肠炎

1、 药历首页（住院）建立日期： 2011-9-10 建立人：*姓名*性别女出生日期1971.9.1住院号*入院时间：2011.9.10 18：10出院时间 ： 2011.9.19 9：00籍贯： *民族： 汉工作单位： *联系方式：*身高(m) ： 1.55 m体重(kg) 55kg 体重指数22.89血型： a型血压（mmhg）120/60不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史既往病史： 否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。既往用药史：无家族史：否认家族遗传病史药物过敏史：无药物食物过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断： 急性胃肠炎 急性胰腺炎？ 不完全肠梗阻？出院诊断：急性

2、胃肠炎患者基本情况： 患者，*，女，*，因“腹痛1天”入院。入院诊断为急性胃肠炎、急性胰腺炎？不完全肠梗阻？目前给予禁食、抗感染、制酸、补液等治疗。临床诊断要点：1.突发腹痛，以上腹，脐周为主。 2.腹胀，脂肪酶轻度升高。3.腹痛、腹胀，未解大便。治疗原则：1. 一般治疗原则：（1） 内科护理常规（2） 二级护理常规（3） 禁食2. 药物治疗：（1） 制酸（2） 抗感染（3） 补充水电解质长期用药单：起止时间 用药记录ivgtt 30gtt/分 qdivgtt 30gtt/分 qd9.10 18：109.12 9：00 5%gs 250ml 左氧氟沙星 0.4g9.10 18：109.16 9

3、：00ivgtt 30gtt/分 qd 0.9%ns 100ml 泮托拉唑 80mgivgtt 30gtt/分 qd5% gns 500ml 10% kcl 10mlivgtt 30gtt/分 qd5% gs 500ml 10% kcl 10mlivgtt 30gtt/分 qdivgtt 30gtt/分 qd9.12 9：009.16 9：00 5%gs 250ml 左氧氟沙星 0.6g9.12 9：00 流质饮食ivgtt 30gtt/分 qd9.16 9：009.19 9：00 5%gs 100ml 多烯磷酯酰胆碱 232.5mgivgtt 30gtt/分 qd 5%gs 100ml 还原

4、谷胱甘肽 2.4g ivgtt 30gtt/分 qd5% gs 500ml 10% kcl 10ml辅助检查：19月10日 生化：na+ 133mmol/l，amy 33 u/l ,lps82.6 u/l。2. 9月11日 大便常规：未见明显异常。3. 9月11日 尿常规：酮体（ket）2+ 4.0mmol/l，其余未见明显异常。9月12日 尿常规：未见明显异常。4. 9月12日 乙肝两对半：未见明显异常。5. 10月9日 血常规：检查项目检查结果正常值wbc15.294.0-10.0*109/lneu13.443.0-5.80*109/lneu-r0.8790.48-0.70rbc3.381

5、012lhgb116g/lplt160100-300/l6. 生化检查：检查项目检查结果正常值9月11日9月15日ast40 1010-40 iu/lalt17 111 0-40 iu/lt-bil29.3 17.53.420.5 umol/ld-bil8.48.806 umol/lbun2.21.921.828.20 mmol/lcr68.956.745-104 umol/l amy36.634.20-220 u/lk 3.83.333.55.5 mmol/llps50.9 38.2551 u/l药物治疗日志2011-9 -10 首次病程记录 患者，女，40岁，因“腹痛1天入院”，其病史特点

6、如下：1.中年女性；2.起病急，病程短；3.现病史：患者入院前一天无明显诱因开始出现腹痛，以上腹为甚，无转移及牵涉痛，无恶心感，无呕吐，无畏寒发热，感腹胀明显，无肝门排气、排便，未服药治疗。4.既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。5. 个人史：无吸烟饮酒史，有一子。6.家族史：无家族遗传性病史。7. 查体：t：36.9，p：96次/分，bp：120/60mmhg,r：20次/分，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦病容。皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平坦，全腹软，上腹及脐周压痛，无反跳痛及肌

7、紧张，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。8.辅助检查：wbc：15.29*109/l,neu-r 0.879,amy 82.6u/l.综上所述，目前考虑的诊断及鉴别诊断： 1、急性胃肠炎：突发腹痛，以上腹，脐周为主。2.急性胰腺炎：腹痛腹胀，脂肪酶轻度升高。3.不完全肠梗阻：腹痛、腹胀，肝门停止排气、未解大便，不排除，可行腹部平片进一步明确。治疗方案及用药分析：1、补液9.10 18：109.16 9：00ivgtt 30gtt/分 qd ivgtt 30gtt/分 qd 5% gns 500ml 10% kcl 10mlivgtt 30gtt/分 qd5%

8、 gs 500ml 10% kcl 10ml患者为急性胃肠炎，禁食，易出现呕吐、腹泻等症状。及时补液是治疗的关键。补液量根据患者出入量多少计算。应补充电解质，防止出现水电解质紊乱。药学监护：应监测患者液体出入量，根据其出入量计算补液量的多少。一般人的正常生理需水量为25003000ml。2、抗感染：ivgtt 30gtt/分 qd9.10 18：109.12 9：00 5%gs 250ml 左氧氟沙星 0.4g突发腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。其诊断主要考虑急性胃肠炎。急性肠胃炎是胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，

9、其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。其病因多以细菌及其毒素所致。常见致病菌为沙门菌、嗜盐菌、致病性大肠杆菌等，常见毒素为金黄色葡萄球菌或毒素杆菌毒素，尤其是前者较为常见。因此临床常给予喹诺酮类药物抗感染治疗。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌dna旋转酶的活性，阻止细菌dna的合成和复制而导致细菌死亡。药学监护：1尿碱化剂可减低本品在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。 因此尽量避免与碱性药物合用。2喹诺酮类药物与茶碱类合用时可能由于与细胞色素p450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期(

10、t1/2)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。本品对茶碱的代谢虽影响较小，但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。因此应详细询问病人有无在使用此类药物。 3含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少本品的口服吸收。尽量避免与此类药物合用，必要时间隔2小时以上服药。 4.密切监测其可能出现的不良反应。3.制酸9.10 18：109.16 9：00ivgtt 30gtt/分 qd 0.9%ns 100ml 泮托拉唑 80mg患者腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。考虑急性胃肠炎，急性胰腺炎？急性胃肠炎时，胃肠道受到刺激，胃酸会应急性分泌

11、增加，加重对胃粘膜的损伤。使用泮托拉唑抑制胃酸分泌，能减轻患者症状，提高胃内ph，改善胃内环境，保护胃粘膜。健康教育：1卧床休息、禁食，多饮水。 2可稍微抬高床位。3. 平时可用手顺时针柔摸腹部。 4按时吃药，遵医嘱。 病程记录：2011-9-11：患者腹痛有所好转，但任感腹胀明显，解黄色稀便一次。无恶心、呕吐，患者自觉发热。查体：t：38.6，神清合作，精神差，上腹及脐周有任有轻微压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣活跃，双下肢无水肿，病理征阴性。2011-9-12： 患者腹痛进一步好转，腹胀减轻，解黄色稀便3次，无粘液脓血便。无畏寒发热，无咳，嗽咳痰，无头昏乏力。患者感染仍未控制，逐今停用“左氧氟

12、沙星 0.4 qd”起用“左氧氟沙星 0.6 qd”。2011-9-13：经治疗患者无腹痛，呕吐，仍感轻微腹胀，解黄色稀水样便56次，无粘液脓血便，无里急后重感。查体：t:37.9，腹软，无压痛，脐周压不适，肠鸣活跃。病情有所好转，停“禁食”给予流质饮食。2011-9-15： 患者仍有腹胀，无腹痛，解黄色稀便一次，量少。体温恢复正常。查体：腹软，中上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张。拟复查肝功、电解质。2011-9-16： 患者无腹痛，仍有轻微腹胀，进食少，体温正常，无畏寒发热，无咳，嗽咳痰，无头昏乏力。查体：腹平软，无压痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。复查生化：ast：101 i

13、u/l ，alt：111 iu/l，均升高，提示肝功能损害，因患者入院时肝功正常，逐考虑药物所致。停药“左氧氟沙星”、“泮托拉唑”，给予“多烯磷酯酰胆碱 232.5mg qd”、“ 还原谷胱甘肽 2.4g qd”用药分析： 患者入院时（9月11日）ast：40 iu/l ，alt：17 iu/l，经入院治疗后，一直感腹胀，无食欲。（9月16日）复查ast：101 iu/l ，alt：111 iu/l。提示肝功能有损伤。逐考虑由“左氧氟沙星”与“泮托拉唑”所致。 左氧氟沙星左氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗菌药物，抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，对革兰阳性、阴性菌有较好的抗菌作用。它的主要作用机制为抑制细

14、菌dna 旋转酶的活性，阻碍细菌dna 的复制。左氧氟沙星主要的不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应；对血液系统的损害，主要是白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血；对肝、肾毒性反应一般较轻，有一过性肝肾功能异常，停药或对症治疗后即可恢复正常1。但文献中引起急性肝损害的报道少见2。 泮托拉唑为质子泵抑制剂，ppi主要经肝细胞色素p450 酶系统的cyp2c19 和cyp3a4酶代谢,有一定的肝毒性。而cyp2c19具有基因多态性,在亚洲人群中, cyp2c19慢代谢者所占比例为13% 23% ,其血浆峰浓度比快代谢者增加约60% ,故对肝脏的毒性增加。泮托拉唑、雷贝拉唑对肝cyp2c19 酶的亲和力奥

15、美拉唑和兰索拉唑，故肝毒性较轻，老年患者和轻、中度肝损害患者使用无需调整用药剂量。 本案例中出现转氨酶升高，可能与二者相互作用有关。因为二者均对肝细胞色素p450 酶有一定的影响。泮托拉唑 与其他药物的相互作用与p450同工酶cyp2c19和cyp3a4 密切相关，依赖这2 种酶代谢的药物或这2 种酶的诱导剂和抑制剂都可能与ppi 发生相互作用而发生adr。左氧氟沙星致肝毒性机制尚未完全清楚，但左氧氟沙星部分经肝代谢, 对肝脏有一定的损害,此外,这类药物的生物转化依赖于肝微粒体细胞色素p450酶, 作为旋转酶抑制剂，主要抑制细胞色素氧化酶p-450 (cyp1a2) ,影响肝细胞代谢, 致肝脏

16、损害。药物在机体内的生物转化主要由肝细胞内滑面内质网上的肝药酶催化, 其中的细胞色素p450 同功酶是催化药物进行氧化、还原、水解等代谢作用的重要的酶系。因此, 肝药酶在药物的降解和排泄中起重要作用。左氧氟沙星减少细胞色素p450的含量，影响药物氧化过程中电子传递及辅酶的合成。左氧氟沙星对还原性型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸细胞色素(nadph- cytc)还原酶、乙基吗啡n- 脱甲基酶(edm)、氨基比林n- 脱甲基酶(adm)、苯并芘羟比酶(bph)和戊巴比妥侧链羟化酶(psch)等肝药酶的活性有不同程度的抑制作用, 可干扰其它药物的代谢。如： 咖啡因、茶碱、华法令。因此可能是二者相互影响同时作用

17、于细胞色素p450系统，而造成的肝损害。故停用两药，同时给予给予“多烯磷酯酰胆碱 232.5mg qd”、“ 还原谷胱甘肽 2.4g qd”护肝治疗。多烯磷酯酰胆在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合；可分泌入胆汁改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值,增加胆汁成分的水溶性,降低胆结石形成指数。因此多烯磷脂酰胆碱注射液具有下列生理功能：1.通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常 2.调节肝脏的能量平衡 3.促进肝组织再生 4.将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式 5.稳定胆汁。还原型谷胱甘肽（gsh）是人类细胞质中自然合成的一种三肽，由谷

18、氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（sh），广泛分布于机体各器官内。参与体内三羧酸循环及糖代谢，是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶。本品能激活体内sh酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，调节细胞的代谢过程；它可通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，起到解毒作用。二者联合使用能很好的修复受损的肝细胞，保护肝脏。2011-9-19 患者病情好转，出院。药 物 治 疗 总 结 患者杜琴，女，40岁，因“腹痛1天入院”。入院后结合病史及辅助检查诊断为：急性胃肠炎。给予泮托拉唑制酸，左氧氟沙星抗感染，补液，护肝等相关治疗后，目前患者腹痛、腹胀好转，无呕吐、腹泻，无畏寒发热，病情好转。于2011-9-19 9am出院，嘱半月后回院复查肝功能。分析建议：1.抗生素的选择：患者“腹痛1天入院”。 以上腹为甚，无转移及牵涉痛，无恶心感，无呕吐，无畏寒发热，感腹胀明显，t