特种作业票填写模板

1、填写负责动火项目单位名称火安全作业证填写动火项向安全管目负责人理部索要作业时间需 填写到分F申请单1位F *h申请人h作业证编号广尸/ Jf tjr.动火作业级别r特级/一级/二级动火方式电焊、打磨、切割等"动火内容.简述动火作业项目动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火单位负责人动火人动火作业人员”'动火分析时间月日时分年月日"时分1年月 r分析点名称'LH丿分析数据IEI0%IEI0%IEI0%分析人危害辨识爆炸、窒息、辐射等口确认人动火分析时间应在动火作业 开始前30 分钟内, 超过30分 钟后需进 行2次分序号r1安全措施1o动火设备

2、内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件.比匚Z|Z匚匕二+r丿blZl么卡口、左土立白& E匚若咎妊十仃吉卡石 （ 441,2卜断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块.动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物 并已采取覆盖、铺沙、水3封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5咼处作业已米取防火花飞溅措施6”动火点周围易燃物已清除11一、 r 、l口rri-trx r丄亠 /l口 mt丄十 人【、j- r.nr» t 匚 tx uur 、rr丄亠8°乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m现场

3、配备消防蒸汽带（ 块其他安全措施：10生产单位负责人监火人生产单位负责人意见签字:工程技术部意见签字：运营管理部意见安全管理部意见分管运营副总意见分管安全副总意见总经理意见签字:动火前，岗位当班班长验票析。所有项由动火作业场所监火人签字确认）把，石棉布（编制人:签字:签字:签字:签字:实施安全教育人签字同意签字:时间应在 动火作业 开始时间、八刖盲板抽堵安全作业证目单位名称申请单位申请人作业人盲板实施时间监护人设备管道名称介质温度压力材质规格堵抽堵抽堵抽*绘制作业现场盲板位置简图编制人年月日序安全措施确认人号123现场监护人签字确4认56同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业7其他安全措施

4、8编制人实施安全教育人监护人生产单位当班负责生产单位负责人意见签字年月人签字工程技术部意见签字日作业开始时间前运营管理部意见安全管理部意见签字日*签字同意 时间应在现场监护人业项30m内无其他动火作业易燃易爆场所，距作业地点在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施时 分时 分年 月年 月日 时 分填写负责作业项日

5、时 分年 月盲板位置图及编号作业证编号编号签向安全管 理部索要,J填写作 目负责人 .一 一，填-向安全管.目单位名彳称、高处安仝作业证/目负责人.理部索要二1申请单位IIALJA1 1 2UL1LL申请人作业证编号f二-作业时间|丨旧丿、T 作业证编1号自年月日时分始至年月日时分止1作业地点作业内容作业等级参照制度规定填写I. .H作业类别参照制度规定填写'作业单位zx-j> a填写负责作业项目单位名称监护人作业单位监护人作业人员名字作业人危害辨识作业人员名字序号安全措施确认人作业 时间 需填 写至U 分1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3'作业人员佩

6、戴合格的安全帽1L41业员佩安仝带高挂低51 r _U丿 v J7<T7rPvr> L 1 |JI |J |MJ J土 Tkv/ n作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器作业场所监7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定护人签字确8垂直分层作业中间有隔离设施认 9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作 '业所搭设的 承重板 稳定牢固J12| 上空岀弋步弋乍竺口卩歹丁巧-| | 丄日乂罗"日 tirDP J /Tv z IzX. ZI>W7C U=U

7、采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯11330m以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：114编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字：年月日时分工程技术部意 r签字:年月日L时分运营管理部意见签字：年月日时分安全管理部意见签字：年月日时-分-签字同意时间应在作业开始 时间前分管运营副总意见签字:分管安全副总意见签字:总经理意见签字:年 月 日 时 分向安全管吊装安全作业证*理部索要吊装地点F吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号匚作业时间填写作业场所名吊装工具名称填写吊装设备名称ip作业证编号必填必填监护人作业场所监护

8、人签字起吊重物质量（t二）时 分始至年 月 日 时 分止吊装内容 危害辨识序号安全措施确认人指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪 /暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥9将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程部审查核算并批准10吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离ii;人员

9、随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准12利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装13悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装14超负荷或重物质量不明，不准吊装作业场15斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装所监护16棱角重物没有衬垫措施，不准吊装17安全装置失灵，不准吊装人签字确认1819作业过程中应先用低高度、短行程试吊20作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员21作业完成后现场杂物已清理22吊装作业人员持有法定的有效的证件用定型起重吊装机械（履带吊车_/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程

10、232425在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置27作业高度和转臂范围内，无架空线路28人员出入口和撤离安全措施已落实:A.指示牌；B.指示灯2930在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯31作业人员已佩戴防护器具32其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人（签字）：

11、工程技术部负责人（签字）：运营管理部负责人（签字）:安全管理部负责人（签字）理部索要断路安全作申请单位作业项目单位名称申请人作业项目负责人作业单位作业涉及相关的部门名称断路原因到断路时间自年年月月日日分断路地段示意图及相关说明绘制现场简图签字日危害辨识安全措施序号确认人并已通知相关部门或单位1作业场所监护X2人签字确认夜间作业设置警示灯3其他安全措施4编制人实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字年月日签字同意工程技术部意见签字年月日运营管理部意见签字年月日安全管理部意见签字年月日作业开始 时间前时 需间 填附近设置路栏、道路作业警示涉及相关单位（部门）作业前，在断路的路口和

12、相关道路上设置交通警示标志，在作业灯、导向标等交通警示设施作业前，制定交通组织方案（附后）向安全时 分时 分时 分时 分时 分年 月时 分止时 分始至作业证编号时间应在写施工作业单位名称向安全管安全管理部意见签字:年月日时 分申请单位作业单位名称监护人现场监护人签字作业时间作业地点填写具体动土作业位置作业单位施工作业单位名称作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）动土安全作业证申请人项目负责签字作业证编号时 分始至签字:理部索要时 分止序号安全措施1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3'地下电力电缆已确认保护措施已落实r4-地下通

13、讯电（光）缆_网5 J1' ''IZJ、丿 j 丿'丿 I）丿j'/UT！_|1»、丿 1 丿'/"=*'八7少.八7/7 I 宀！_*'_地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置94已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

14、12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯"14作业丿人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物并已在总图上做标记 v /V j j* '> iT/j丨丨 7 1 7 八 '一- » 11 " j*其他安全措施：16编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字：年月日时分工程技术部意见签字：年月日时分危害辨识作业场所监护人签字确认运营管理部意见签字:年月日时 分确认人签字同意时间应在作业开始时间前向安全管受限空间安全作业证理部索要申请

15、单位受限空间所属单位作业内容作业时间作业单位负责人监护人危害辨识分析序号作业单位名称作业场所名称作业场所监护人签字分析项目申请人项目负责签字受限空间名称受限空间内原有介质名称时分始至作业人作业证编号作业位置名称日 时 分止作业单位作业人员有毒有害介质氧含可燃气时间部位分析人分析标准分析数据安全措施确认人对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打幵通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关

16、处加锁或挂“禁止合闸”标 护人签字确志牌，设专人监护 7 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业场所监7 检杳受限空间讲出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（11其他安全措施:编制人:实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字:'工程技术部意见1签字：年月丄日时分r运营管理部意见J安全管理部意见签字：签字：年年月月日时分日时分 q签字同意 时间应在作业开始时间前临时用电安全作业证申请单位作业时间作业地点电源接入点作业单位名称申请人项目负责人签字作业证编号时 分始至工作电压用电设备及功率作业人填写接电人员名字电工证号危害辨识向安二全二管理部索要时 分止填写接电人员证书编号序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、兀器件和线路达到相应的防爆等级要求3i临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在