交通水运工程管理用表 (一)

1、 工程管理统一用表 工程管理表式目录序 号表 式 或 格 式 名 称表 号备 注一A类表格与文件格式 （承包人填报） 1施工组织设计（方案）报审表监A-012分包单位资格报审表监A-023施工基线（点）报验表监A-034工程开工报审表监A-045材料/构配件/设备报验表监A-056工程材料（试验）送检见证表监A-067隐蔽工程报验表监A-07-18分项工程报验表监A-07-29整改复查报审表监A-0810工程质量问题（事故）报告表监A-0911工程质量问题（事故）处理方案报审表监A-1012技术核定报审表监A-1113工程施工进度计划报审表监A-1214延长工期报审表监A-1315复工报审表监

2、A-1416预付款申请表监A-1517工程(月)付款报审表监A-1618工程变更费用申请表监A-1719索赔报审表监A-1820工程业务联系表监A-19监A-20、21为空号21交工申请报告表监A-22监A-2329为空号22施工测量细部放样报验表监A-3023沉降位移观测报验表监A-3124混凝土(砂浆)配合比设计报告报审表监A-3225分部工程质量检验记录表监A-3326单位工程质量检验记录表监A-3427单位工程质量控制资料核查记录监A-3528单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表监A-36 工程管理表式目录序 号表 式 或 格 式 名 称表 号备 注29单位工程观感质量评

3、价表监A-3730单位、分部、分项工程划分报审表监A-3831主要施工设备进/退场报审表监A-3932专题报告监A-4033施工日报监A-4134施工周报监A-4235施工月报监A-43二B类表格与文件格式 （监理填报）36工程停工通知表监B-0137监理业务联系（通知）表监B-02监B-03为空号38专题报告监B-0439监理备忘录监B-0540施工监理工作月报监B-06监B-0710为空号41监理费支付申请表监B-1142监理周报监B-1243周例会会议纪要监B-1344测量控制点交接表监B-14三C类表格与文件格式 （安全专用表）45施工单位安全生产许可资质报审表监C-AJ-0146施工

4、单位安全生产“三类”管理人员资格报审表监C-AJ-0247施工单位特种作业人员资格报审表监C-AJ-0348施工组织设计（方案）报审表监C-AJ-04与监A-01通用49施工现场临时用电工程施工组织设计报审表监C-AJ-0550施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表监C-AJ-0651危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案报审表监C-AJ-0752大中型船机设备、施工安全设施、现场临时用电工程安全许可验收手续报审表监C-AJ-0853安全生产事故及分析处理报告监C-AJ-0954安全监理巡视检查记录表监C-AJ-10 工程管理表式目录序 号表 式 或 格 式 名 称表 号备 注55

5、安全监理旁站记录表监C-AJ-1156安全监理告知书监C-AJ-1257安全隐患整改通知监C-AJ-1358安全隐患整改结果复查报审表监C-AJ-1459工程暂停施工令监C-AJ-1560工程复工申请报审表监C-AJ-1661工程报告表监C-AJ-1762安全监理专项会议纪要监C-AJ-1863安全监理工作月报监C-AJ-1964安全监理工作总结监C-AJ-2065安全施工月报监C-AJ-21四D类表格与文件格式 （环境保护专用表）66环保措施、执行情况报审表监D-HJ-0167陆上施工、生活污水处理记录表监D-HJ-0268施工水域环境污染控制记录表监D-HJ-0369粉尘污染控制记录表监D

6、-HJ-0470施工现场噪声控制记录表监D-HJ-0571陆上施工、生活垃圾处理记录表监D-HJ-0672振动环境污染控制记录表监D-HJ-0773植被破坏、恢复记录表监D-HJ-0874绿化实施记录表监D-HJ-0975工程污染事故报告表监D-HJ-1076工程污染事故处理方案报审表监D-HJ-1177环境保护监理检查记录表监D-HJ-1278环境保护月报监D-HJ-13 施工组织设计（方案）报审表监A -01标 段： 检索编号：JA1-SZ001-监理机构： 现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件： 承包人： 技术负责人： 日 期：

7、 监理（部）机构审查意见： 总监理工程师： 日 期： 业 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包人各一份。 分包单位资格报审表监A -02 标 段： 检索编号：JA1-ZZ001-监理机构： 经审查，分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 拟分包工程情况表分包工程名称工程量单 位分包总价占总包合同总价的 %合 计附件：1.企业介绍 5.有关许可证 2.历年承包主要工程介绍 6.本项目负责人履历表3.营业执照复印件 7.企业主要人员履历表4.企业资质证书 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理

8、（部）机构审查意见：总监理工程师： 日 期： 业主审核意见：业 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填报，一式四份，业主、监理、承包人各一份。 施工基线（点）报验表监A -03标 段： 检索编号：JA1-JX001-监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。点位名称X(m)Y(m)H(m)附件：1.施工测量控制网、点布设资料2.水准点布设资料3.施工测量基线和水准点验收记录(监A-03附表)承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构核验意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式二份，监理、承包人各一份。 工程

9、开工报审表监A -04标 段： 检索编号：JA1-KG001-监理机构： 我单位承担的 工程，以下各项开工准备工作已完成。1.施工组织设计（方案）已审批 2.劳动力按计划已进场 3.机械设备已进场 4.管理人员全部到位 5.施工材料已备齐 6.开工前的各种手续已办妥 7.施工现场安全、质量管理体系已通过审查 （监A-04附表） 8.其他 拟在 年 月 日开工，特此申报，请审查批准。 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理(部)机构审查意见： 总监理工程师： 日 期： 业主核查意见： 业主代表： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 材料/构配件/

10、设备报验表监A -05标 段： 检索编号： JA1-CL/GP/CS001-监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单附件：1.原材料进场验收记录（监A-05附表） （份） 2.工程材料（试验）送检见证表 （份） 3.出厂材料试验报告 （份） 4.其他 承包人： 技术负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见：监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份。 工程材料（试验）送检见证表监A -06标 段： 检索编号：JA1-JJ001- 监理机构： 下列材料准备取样、送检或试

11、验：材料或试验名称： 送检日期： 检测试验室名称： 请派员见证。承包人： 送检人： 日 期： 见证情况说明：见证监理工程师： 日 期： 本表由承包人填写一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 隐蔽工程报验表监A -07-1标 段： 检索编号：JA1-YB001-监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽工程，并经自检合格，报请查验。附件：1.隐蔽工程验收记录 （份）（监A-07-1附表） 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理工程师验收意见：监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式二份，经监理审批后，监理、承包人各一份。 分项工程报验表监A -07-2标 段： 检索编号：

12、JA1-FX001-监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：1.检验批质量检验记录表 （份）（监A-07-2附表1）2.分项工程质量检验记录表 （份）（监A-07-2附表2） 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理工程师验收意见：监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式二份，经监理审批后，监理、承包人各一份。 整改复查报审表监A -8标 段： 检索编号：JA1-ZG001-监理机构： 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下： 请予复查。 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构复查意见：监理工程师： 日 期

13、： 总监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理复查签认后，业主、监理、承包人各一份。 工程质量问题（事故）报告表监A -9标 段： JA1-SG001-监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故）报告如下：1.问题（事故）经过及原因的初步分析：2.造成损失及人员伤亡： 3.初步补救措施及处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 业主意见： 业主负责人： 日 期： 抄报：本表由承包人填写，一式五份，业主、设计、监理

14、、承包人各一份。 工程质量问题（事故）处理方案报审表监A -10标 段： 检索编号：JA1-SF001-监理机构: 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ）发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1.工程质量事故详细报告2.工程质量事故处理方案 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见： 监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 设计审查意见： 设计代表： 日 期： 业主审查意见：业主负责人： 日 期： 抄报：本表由承包人填报，一式五份，业主、设计、监理、承包人各一份。 技术核定报审表监A -11标 段： 检索

15、编号：JA1-JH001-监理机构： 因 事宜，提出第 号技术核定单，请予审批。附件：1.技术核定表（监A-11附表） 2.其他技术核定文件 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构审核意见：经与设计单位商讨，依据第 号技术核定单 。 监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 业主审核意见：业主代表： 日 期： 本表由承包人填报，一式四份，业主、设计、监理、承包人各一份。 工程施工进度计划报审表监A -12标 段： 检索编号：JA1-JD001-监理机构： 兹报上 工程施工计划，请审核批准。编制说明：附件：1.施工计划表（监A-12附表）2.形象进度示意图 承包人： 项目负责人

16、： 日 期： 监理（部）机构审查意见： 监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报一式三份，业主、监理、承包人各一份。 延长工期报审表监A -13标 段： 检索编号：JA1-YG001-监理机构： 工程，由于 的原因，根据合同条款的规定，我方要求延长工期，从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 日历天，请予核准。延长工期计算：附件： 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见： 监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 业主审定意见： 业主代表： 日 期： 业主负责人： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份。 复

17、工报审表监A -14标 段： 检索编号： JA1-FG001-监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特申请在 年 月 日复工，请予以核查批准。附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见： 监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 业主审核意见： 业主代表： 日 期： 本表由承包人填报，一式四份，发通知单位、业主、监理、承包人各一份。 预付款申请表监A -15标 段： 检索编号：JA1-F001-监理机构： 根据合同的约定，业主应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承包人： 项目负责人： 日期： 监理（

18、部）机构查意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请业主核定支付。说明：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审核和业主审定后，业主、监理、承包人各一份。 工程（月）付款报审表监A -16标 段： 检索编号：JA1-FY001-监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验支付。序号款项或费用名称承包人申报（元）监理审核（元）业主核定（元）1本月完成工作量2扣甲供材料款3扣工程保修金4扣工程预付款5本月应付款总和附件： 年 月工程进度款申请表（监A-

19、16附表1） 承包人： 项目负责人： 日期： 监理（部）机构审核意见：经审核， 年 月应支付工程进度款 元，请业主核定支付。附件： 年 月工程进度款监理审核表（监A-16附表2）监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，审核批准后，业主、审价、监理、承包人各一份。 工程变更费用申请表监A -17标 段： 检索编号： JA1-BG001-变更项目监理机构： 1.现提出 （项目名称） （分部分项名称）的费用变更申请，请审核。序号工程项目原单价申报单价原工程量现工程量工程款增减2.变更理由：3.附件: 承包人：

20、项目负责人： 日期： 监理（部）机构审核意见：单单 位单单 价工工 程 量备备 注项目部上报监理部上报 附件:1 2 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式五份，审核批准后，业主三份、监理、承包人各一份。 索赔报审表监A -18标 段： 检索编号：JA1-SP001-监理机构： 工程，由于 的原因，根据合同条款的规定，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 索赔金额计算说明：附件：（证明材料） 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意

21、见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审查后，业主、监理、承包人各一份。 工程业务联系表监A -19标 段： 检索编号：JA1-LX001-监理机构： 事由：内容： 承包人： 负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式数份，经监理、业主审查后，业主、监理、承包人及相关方各一份。 交工申请表监A -22编 号： 工程名称实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程造价（万元）交工部分价值（万元）交工部

22、分工程简要内容交工准备说明：1.质量自检情况说明。2.内业归档资料情况说明。承 包 人： 项目负责人： 日 期： 监理（部）机构审查意见：总监理工程师： 日 期： 业主审查意见： 业主代表： 日 期： 业主负责人： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 施工测量细部放样报验表监A -30标 段： 检索编号：JA1-CF001-监理机构： 我们已完成 部位的测量放样，请予查验。工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：1.细部放样的内业计算资料 2.示意图 承包人： 项目负责人： 日 期： 监理工程师核验意见：监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报

23、，一式二份，监理、承包人各一份。 沉降位移观测报验表监A-31标 段： 检索编号：JA1-CW001-监理机构： 我们已完成 的沉降位移观测工作，请予以查验。附件：1.沉降、位移观测说明2.监测数据汇总分析表3.沉降、位移观测记录承包人： 项目负责人： 日 期： 监理工程师审查意见：监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式四份，业主、设计、监理、承包人各一份。 混凝土(砂浆)配合比设计报告报审表监A -32标 段： 检索编号：JA1-PH001-监理机构： 我单位承担的 工程， 混凝土(砂浆)配合比试拌工作在监理见证下已完成，现报上混凝土(砂浆)配合比设计报告。拟在 年 月 日开始使用，请审查批准。附：1.混凝土(砂浆)配合比设计报告 份2.原材料检验报告 份 3.混凝土(砂浆)配合比设计计算书 张4.混凝土(砂浆)抗压（抗折）强度检验报告 份 （R3、R28）（砂浆R7、R28） 承包人： 项目负责人： 日