蛛网膜下腔出血患者的病例分析

1、logo2017年7月6日一例蛛网膜下腔出血患者一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析的病例分析疾病简介疾病简介 病例介绍病例介绍药学监护药学监护小结小结 1 2 3 4目录目录疾病简介疾病简介蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage(subarachnoid hemorrhage，sah)sah)，指颅内血，指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔管破裂后，血液流入蛛网膜下腔临床上将临床上将sahsah分为外伤性与非外伤性两大类分为外伤性与非外伤性两大类非外伤性非外伤性sahsah（即自发性（即自发性sahsah），是一种常见且致死率极高的疾），是一种常见且致死率极

2、高的疾病，病因主要是病，病因主要是动脉瘤动脉瘤，约占全部病例的，约占全部病例的85%85%左右。左右。女性的发病女性的发病率比男性高率比男性高1.241.24倍倍sahsah临床诊断和评估临床诊断和评估 头痛头痛、脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性及头颅及头颅ctct提示提示蛛网膜下腔呈高密度影蛛网膜下腔呈高密度影是经典是经典的诊断标准的诊断标准患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕突发剧烈头痛伴恶心、呕吐吐，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 kernig kernig征阳性等脑征阳

3、性等脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。 头颅头颅ctct平扫：是平扫：是sahsah诊断的首选诊断的首选 数字剪影血管造影（数字剪影血管造影（ dsa dsa ）：是明确）：是明确sahsah病因、诊断颅内动脉瘤的病因、诊断颅内动脉瘤的“金金标准标准” 计算机断层扫描血管造影（计算机断层扫描血管造影（ctacta）：可分辨出）：可分辨出2-3mm2-3mm大小的颅内动脉瘤大小的颅内动脉瘤临床表现临床表现影像学辅助检查影像学辅助检查sahsah的治疗的治疗病例介绍病例介绍v 患者孙某，女，患者孙某，女，6262岁岁v 主诉：主诉：“一过性意识不

4、清后头痛一过性意识不清后头痛1313小时余小时余”入院入院v 现病史：患者于现病史：患者于20172017年年6 6月月2 2日日5 5时被家属发现意识不清伴小便时被家属发现意识不清伴小便失禁，急诊送于失禁，急诊送于“阜新市中心医院阜新市中心医院”，约，约1010分后患者意识恢分后患者意识恢复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以“镇静药物镇静药物”后躁动较前缓解，查头部后躁动较前缓解，查头部ctct提示提示“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”，当地，当地医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详），医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详

5、），查头部查头部ctacta提示提示“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤”，家属为进一步治疗转入我院急诊，以家属为进一步治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”收收入神经外科。入神经外科。病例介绍病例介绍v 既往史：头痛病史30余年，发作时口服“氟桂利嗪”后头痛能缓解；“气管炎”30年，秋冬季节加重，未规律诊治。v 专科情况：gcs评分：睁眼4分，语言5分，运动6分。精神状态：情感反应正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。肌张力级。脑膜刺激征：颈项强直。kernig征阳性。v 辅助检查：头部头部ctct示示环池、鞍上池、双侧纵裂、

6、部分脑沟脑裂可见弥散性环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部ctacta示示右侧右侧后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。入院诊断：入院诊断：1. 1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2. 2.右侧后交通动脉右侧后交通动脉瘤破裂瘤破裂出院诊断：出院诊断：1. 1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2. 2.右侧后交通动脉右侧后交

7、通动脉瘤破裂瘤破裂3. 3.脑梗死脑梗死初始用药方案（初始用药方案（d1-6.3d1-6.3）药物作用药物作用药物药物用法用量用法用量降颅内压降颅内压20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液150ml,150ml,静脉续滴，静脉续滴，1/8h1/8h防治血管痉挛防治血管痉挛尼莫地平注射液尼莫地平注射液10mg 10mg ，泵内注入，泵内注入，2/2/日日预防癫痫预防癫痫0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml丙戊酸钠粉针丙戊酸钠粉针 0.4g0.4g，静脉输液，静脉输液，1/12h1/12h补钾补钾0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml500ml氯化钾注射液氯化钾注

8、射液 15ml,1/15ml,1/日，静脉续滴日，静脉续滴祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mgmg，静脉注射，静脉注射，3 3/ /日日入院血钾入院血钾3.44mmol/l，患者为轻度低血钾，经，患者为轻度低血钾，经换算入院每日补钾换算入院每日补钾1.5g,根据补钾原则该患者每根据补钾原则该患者每日应额外补钾（氯化钾）日应额外补钾（氯化钾）3g,建议应改为建议应改为2/日。日。以缓慢静滴为原则，以缓慢静滴为原则，一般不宜一般不宜1.5g/h,补氯化钾为补氯化钾为1g/h，严重者可补严重者可补2g/h疾病简介d1d1d2d2d3d3d4d4d5d5d6d6d7d7d8d8d9d9d10d10

9、d11d11d12d12氯化钾注射液氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒 极化液极化液初始用药监护要点n 尼莫地平尼莫地平：需：需避光输注避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降，监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素p 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量子、尿量n 丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等

10、，严重丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重 毒性为肝脏损害，用药期间应毒性为肝脏损害，用药期间应监测肝功能监测肝功能p 氨溴索：不良反应较轻微氨溴索：不良反应较轻微，偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困 难，罕见中枢神经系统反应难，罕见中枢神经系统反应，一般可以耐受。一般可以耐受。第一次输注本品第一次输注本品 的患者可能出现的患者可能出现急性过敏反应急性过敏反应，因此输注本品之前应询问患，因此输注本品之前应询问患 者是否为第一次输注，需密切观察。者是否为第一次输注，需密切观察。缓慢静注。缓慢静注。药学元素药学元素-甘露醇甘露醇作用机制作用机制用

11、药调配用药调配注意事项注意事项疗程及滴速疗程及滴速用法用量用法用量使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压常用剂量为常用剂量为0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg成人一次用量。成人一次用量。每次每次125125250ml250ml，每，每6 68 8小时小时1 1次，疗程次，疗程7 71010天天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注用药时机用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿不推荐甘露醇用作预防脑水肿一般一般7 73 3天，个别严重者天，个别严重者14143 3天过快的滴速可能对肾

12、功能有损伤作天过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在用。一般要求在20min20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定内滴完。要根据每个患者的不同情况而定药动学特点药动学特点静脉注射后静脉注射后1515minmin内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为30-30-6060minmin，维持，维持3-83-8h h。静脉注射后。静脉注射后1 1小时出现利尿作用，维持小时出现利尿作用，维持3h3h。本药。本药t1/2t1/2为为100min100min，急性肾衰竭者可延长至，急性肾衰竭者可延长至6h6h 甘露醇注射液为过饱和溶液，应甘露醇注射液为

13、过饱和溶液，应单独滴注单独滴注，如加入电解质如，如加入电解质如氯化钾氯化钾、 地塞米松地塞米松，甘露醇被，甘露醇被盐析产生结晶盐析产生结晶 地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含 0.2% 0.2% 亚硫酸钠，与过饱和亚硫酸钠，与过饱和 的的 20% 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应 本药本药遇冷遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用 力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器祛

14、痰药的选择祛痰药的选择010102020303黏痰调节剂：黏痰调节剂：氨溴索氨溴索、厄多司坦等、厄多司坦等黏痰溶解剂：黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，桉柠派肠溶胶囊，标准桃，桉柠派肠溶胶囊，标准桃金娘油肠溶胶囊金娘油肠溶胶囊含有分解脱氧核糖核酸（含有分解脱氧核糖核酸（dnadna）的酶类：糜蛋白酶）的酶类：糜蛋白酶（针剂）（针剂）药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用adradr用法用用法用量量禁忌症及注意事项禁忌症及注意事项乙酰半胱氨酸裂解粘痰中黏蛋白的二硫键粘痰阻塞气道咳出困难呛咳、支气管痉挛200mg/次，23/日 不宜与青霉素类、头孢菌素类和四环素类混合使用，避免降低抗

15、菌活性。支气管哮喘患者慎用或禁用溴己新裂解粘痰中的粘多糖粘痰不易咳出胃部不适、转氨酶升高816mg/次，3/日 消化性溃疡、肝功能不良者慎用氨溴索裂解痰中酸性粘多糖粘痰稠不易咳出；新生儿呼吸窘迫证胃肠道反应30mg/次，3/日 对本药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用羧甲司坦调节支气管腺体分泌各种痰液粘稠、咳出困难者胃肠道反应0.5g/次，3/日 消化性溃疡患者禁用病情变化病情变化d2（6.4）d3（6.5）患者嗜睡，头疼。患者嗜睡，头疼。血清总胆固醇血清总胆固醇6.17lmmol/l6.17lmmol/l，2:302:30左右，主诉头疼难左右，主诉头疼难忍。忍。加（临）加（临） 20%20%甘

16、露醇注射液甘露醇注射液150ml,150ml,静脉续滴静脉续滴 （临）甲泼尼龙琥珀酸钠粉针（临）甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 40mg 40mg 静注（术前用）静注（术前用） （长）枸橼酸钾颗粒（长）枸橼酸钾颗粒 2g po 3/ 2g po 3/日日 （长）瑞舒伐他汀钙胶囊（长）瑞舒伐他汀钙胶囊 10mg po 1/10mg po 1/日日 局麻下行全局麻下行全脑血管造影脑血管造影急诊全麻下急诊全麻下行右侧后交行右侧后交通动脉瘤夹通动脉瘤夹闭术闭术,术后术后送入监护室送入监护室d4（6.6）患者朦胧患者朦胧, ,体温体温36.3 36.3 ，bpbp：109/64mmhg109/64mmhg。肌力。

17、肌力级。级。加（长）加（长）0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml500ml长春西汀注射液长春西汀注射液 30mg 30mg 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日 （长）（长）5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml氯化钾注射液氯化钾注射液 15ml15ml 胰岛素注射液胰岛素注射液6u 6u 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日 ( (长）加长）加 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml头孢曲松钠粉针头孢曲松钠粉针 2g 2g 静输静输 1/1/日（日（6.86.8停停）不能与不能与肝素同肝素同时应用时应用长期应用长期应用应检查血应检查血象；本品象；本品含山

18、梨醇，含山梨醇，糖尿病患糖尿病患者慎用者慎用病情变化-d5（6.7） 患者患者嗜睡嗜睡，夜间发热，最高，夜间发热，最高39.339.3（高热：高热：39.139.14141）；脑脊液常规：；脑脊液常规：颜色颜色 红色红色；透明度；透明度 混浊；潘氏试验混浊；潘氏试验 阳性；红细胞阳性；红细胞 128000/mm128000/mm* *3 3；白细胞；白细胞 290/mm290/mm* *3 3；多核多核80%。用药调整：用药调整：停停 氯化钾注射液氯化钾注射液加（长）加（长）0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml250ml单四己糖神经节苷脂注射液单四己糖神经节苷脂注射液30mg 3

19、0mg 静脉静脉 续滴续滴 1/1/日日 （长）（长）0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液10ml10ml氨溴索注射液氨溴索注射液30mg mg 雾化吸入雾化吸入 4/4/日日 （长）阿司匹林肠溶片（长）阿司匹林肠溶片 100mg po 1/100mg po 1/日日 （长）（长）20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液 150ml 150ml 静输静输 4/4/日日 （临）（临）复方氨林巴比妥注射液复方氨林巴比妥注射液 4ml 4ml 肌肉注射肌肉注射（退热药：体温超过退热药：体温超过 38.5再用再用） 发热是发热是sahsah最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血最常见的

20、并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发热能够改善患者的预后热能够改善患者的预后 。 - -中国蛛网膜下腔出血诊治指南中国蛛网膜下腔出血诊治指南20152015 近期近期aha/asaaha/asa推荐将患者体温维持在正常水平推荐将患者体温维持在正常水平( (37.6)37.6)。20132013年年ahaaha推荐对体温超过推荐对体温超过3838的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。我的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。我国脑卒中指南推荐

21、对体温升高的患者应寻找其病因，体温国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温3838时应给予退时应给予退热措施。热措施。 - -中国重症脑血管病管理共识中国重症脑血管病管理共识20152015退热药的选择中枢性高热中枢性高热的处理：物理降温或药物（对症治疗）的处理：物理降温或药物（对症治疗）物理降温：酒精擦浴、物理降温：酒精擦浴、 四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等措施四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等措施 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(nsaids)药物名称作用机制药物特点对胃肠道的刺激用量（成人）adr对乙酰氨基酚cox-1低选择性抑制退热药首选，解热作用强，阵痛作用较弱，尤其适用

22、于老年人和儿童小0.30.6g,4/日慢性肾炎、肾乳头坏死、肝坏死阿司匹林cox-1高选择性抑制降低发热者体温，对正常体温几乎无影响较强0.30.6g,3/日出凝血障碍，瑞夷综合征，诱发或加重溃疡布洛芬cox-1低选择性抑制退热与阿司匹林相似更持久，镇痛是其1632倍最低0.20.4g,3-4/日少数患者出现过敏、血小板减少及视力模糊贝诺酯抑制前列腺素合成疗效与阿司匹林相似，作用时间更长小于阿司匹林0.51g,3/日腹泻、皮疹、头晕等用药教育用药教育1 1、解热同时多饮水及时补充电解质、解热同时多饮水及时补充电解质2 2、宜餐后服用、宜餐后服用3 3、对阿司匹林过敏而引起哮喘病史、对阿司匹林过

23、敏而引起哮喘病史者应禁用者应禁用4 4、用于解热一般不超过、用于解热一般不超过3 3天天5 5、不宜应用、不宜应用2 2种以上解热镇痛药，种以上解热镇痛药，以免引起肝、肾、胃肠道的损伤以免引起肝、肾、胃肠道的损伤 病情变化-d7（6.9）患者患者持续高热不退持续高热不退。脑脊液。脑脊液细菌培养细菌培养- -两日培养未见生长。两日培养未见生长。用药调整：用药调整：停停 丙戊酸钠粉针丙戊酸钠粉针改改 丙戊酸钠缓释片丙戊酸钠缓释片 500mg po 2/500mg po 2/日日加（临）给予地塞米松磷酸钠注射液加（临）给予地塞米松磷酸钠注射液 5mg 5mg 静注（体温维持在静注（体温维持在3838

24、左右）左右） 问题：应用地塞米松退热是否合理？问题：应用地塞米松退热是否合理？糖皮质激素退热机理糖皮质激素退热机理：抑制体温调节中枢对致热源的反应，能稳定溶酶体膜，：抑制体温调节中枢对致热源的反应，能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源的合成与释放、抑制炎症反应，从而降低体温。降低内源性致热源的合成与释放、抑制炎症反应，从而降低体温。该患者术后出现高热，考虑主要由该患者术后出现高热，考虑主要由吸收热吸收热引起，一般主要采取物理降温的方式来退热，引起，一般主要采取物理降温的方式来退热，待吸收热完毕后，症状即会消失。糖皮质激素对机体具有免疫抑制的作用，对于感染待吸收热完毕后，症状即会消失。糖皮质激素对机

25、体具有免疫抑制的作用，对于感染性疾病有可能导致感染扩散，一般不主张应用于发热全病程，所以不建议应用激素来性疾病有可能导致感染扩散，一般不主张应用于发热全病程，所以不建议应用激素来退热。本患者使用了退热药及物理降温后，发热仍未能降下来，此时可以考虑临时给退热。本患者使用了退热药及物理降温后，发热仍未能降下来，此时可以考虑临时给予地塞米松，缓解病人症状，改善预后。但不推荐反复长期应用地塞米松退热。予地塞米松，缓解病人症状，改善预后。但不推荐反复长期应用地塞米松退热。病情变化-d11（6.13）患者嗜睡。咳嗽，少痰。体温患者嗜睡。咳嗽，少痰。体温36.7 36.7 ，bpbp：109/84mmhg1

26、09/84mmhg。白细胞。白细胞15.815.8109/l109/l 中性粒细胞计数中性粒细胞计数12.212.2109/l109/l 。脑脊液常规：颜色脑脊液常规：颜色 橘红橘红；透明度；透明度 混浊；潘氏试验混浊；潘氏试验 阳性；红细胞阳性；红细胞 14450/mm14450/mm* *3 3；白细胞正常；白细胞正常；细菌培养细菌培养- -两日培养未见生长。肺两日培养未见生长。肺ctct未见未见异常异常。复查头部复查头部ctct提示右侧脑梗死提示右侧脑梗死。用药调整：用药调整：加加 ( (长长) ) 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针1.5g1.5g静脉续滴静脉续滴 2/2/日日吸收热吸收热患者某些部位患者某些部位