快速建议指南

1、2016医学活动计划分配经理费用（万）STRATEGY中心（28家）医学活动内容刘薇（南京）2 1.围绕STRATEGY研究为中心，在结果公布之前，主要介绍意义、设计、方案，（不一定是PI，研究操作者） 2.和区域的重点活动相结合，尽量减少重复工作量。 3.提前沟通和规划曲辰（南京）2汪娴（苏锡常） 3王欢（扬镇通） 1朱光辉（合肥、徐州）2总费用10万主题主要内容创新机制的降糖药物1.既往OAD的作用机制及其局限性2.DPP-4抑制剂的作用特点：双调控、智能降糖对比SU（市场部更新，作为补充学习材料）1.机制：生理性和药理性2.疗效：相当3.安全性：低血糖、体重、心血管4.持久性对比AGIs

2、市场部统一STRATEGYSTRATEGY研究背景、设计、意义、结果指南更新快速建议指南结合2015AACE、2016ADA指南特殊人群1.老年人（老年科）2.合并心血管疾病（心内科）3.肾功能不全（肾科）合并用药1.Su2.Insulin 3.AGIs2016年幻灯片概览从肠促胰素类药物临床应用快速建议指南看DPP-4抑制剂的指南推荐和应用快速建议指南的定义是指南的一种类型，其特点是快速检索、评估现有证据而形成推荐意见相对于标准指南，花费少、制作周期较短；相对于专家共识，快速建议指南方法规范、偏倚较小主要用于以下两种情况：1.紧急公共卫生事件下的卫生决策指导；2.在缺乏相应条件（时间、资金、

3、人力和其他资源）下，精简指南流程、快速制定指南，指导医务人员科学决策快速建议指南制定流程快速建议指南推荐意见精选DPP-4抑制剂部分 治疗地位 特殊人群应用：胰岛素联用 老年（65岁） 伴有心血管事件或心血管高危风险 起始联合治疗DPP-4i 是否可作为是否可作为 2 型糖尿病患者的一线治疗选择之一？型糖尿病患者的一线治疗选择之一？推荐意见推荐说明推荐等级证据等级推荐 DPP-4i 作为 2 型糖尿病患者的一线一线治疗选择之一。二甲双胍被各国指南推荐作为 2 型糖尿病患者的一线治疗药物。在二甲双胍不耐受的或存在使用禁忌等情况下，DPP-4i 可以作为一线的替代治疗药物。DPP-4i 的推荐剂量

4、为说明书中规定的常规使用剂量。1B在单药治疗血糖控制不佳情况下，在单药治疗血糖控制不佳情况下，DPP-4i 是否可作为是否可作为 2 型糖尿病患者的二线治疗选择之一？型糖尿病患者的二线治疗选择之一？推荐意见推荐说明推荐等级证据等级推荐 DPP-4i 作为 2 型糖尿病患者的二线二线治疗选择之一。当二甲双胍或者其他降糖药物单药治疗后，糖化血红蛋白水平仍未达标，则需联合另外一种降糖药物进行治疗。1B在二线治疗控制不佳情况下，在二线治疗控制不佳情况下，DPP-4i 是否可作为是否可作为 2 型糖尿病患者的三线治疗选择之一？型糖尿病患者的三线治疗选择之一？推荐意见推荐说明推荐等级证据等级推荐 DPP-

5、4i 作为 2 型糖尿病患者的三线三线治疗选择之一。由于 DPP-4i 具有较好的有效性和安全性，在二线治疗时仍未使用 DPP-4i 治疗的患者，推荐 DPP-4i 作为 2 型糖尿病患者的三线治疗选择之一。1B 快速建议指南推荐意见（精选） DPP-4抑制剂的治疗地位备注：本指南采用GRADE证据质量评价与推荐系统。证据质量评价：A代表高质量、B代表中等质量、C代表低质量、D表示极低质量。推荐强度：1 表示强烈推荐，2表示弱推荐，0表示无明确推荐意见。如二甲双胍禁忌，如二甲双胍禁忌，开始下列药物治疗开始下列药物治疗Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012

6、 Jun;35(6):1364-79.DPP-4抑制剂抑制剂2012、2014ADA/EASD共识二甲双胍为起始一线选择，若其禁忌可直接开始下列5种药物治疗二甲双胍单药治疗不达标患者，根据患者具体情况选择下列五种药物联合治疗DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂如两药联合治疗后HbA1c仍未达标，可加用第三种降糖药物起始起始单药治疗单药治疗两药联合治疗两药联合治疗三药联合三药联合治疗治疗更复杂的胰岛更复杂的胰岛素治疗方案素治疗方案Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.增加了S

7、GLT-2抑制剂作为治疗选择之一 DPP-4抑制剂的地位不变 肠促胰素类药物在T1DM患者中应用相关研究正在进行中，但FDA尚未批准相关适应症.五种治疗药物都一样吗？Inzucchi SE, et al. Diabetes Care, 2015;38:140-1492013AACE药物推荐：肠促胰素为仅次于二甲双胍推荐的一线药物按推荐顺序：GLP-1、DPP-4抑制剂仅位于二甲双胍之后。其中二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、-糖苷酶抑制剂为绿色标识。 SGLT-2、TZD、SU/GLN为黄色。GLP-1受体激动剂 、DPP-4抑制剂也可作为双药及三药联合的选择，且为绿色标识。

8、Garber AJ， et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36. 糖尿病的血糖控制流程糖尿病的血糖控制流程当当HbA1c 9.0%二甲双胍GLP-1 RASGLT-2iDPP-4iAGiTZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1 RASGLT-2i考来维仑AG-iTZD基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗DPP-4i溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维

9、仑AG-iDPP-4i基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗SGLT-2i溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重包括使用药物干预降低体重)无症状有症状Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-

10、Apr;19(2):327-336.二线药物2015AACE 糖尿病降糖治疗流程再次肯定了DPP-4抑制剂的优势2015 AACE/ACE 糖尿病降糖治疗流程降糖药物风险二甲双胍二甲双胍GLP-1受受体激动剂体激动剂SGLT-2抑抑制剂制剂DPP-4抑抑制剂制剂AGITZD磺脲磺脲 格列奈格列奈胰岛素胰岛素低血糖无无无无无无中/重度 轻度中至重度体重轻度降低降低降低中性中性增加增加增加肾脏/泌尿生殖系统CKD 3B、4、5期禁忌CrCl30时禁用艾塞那肽生殖器霉菌感染可能需要调整剂量（利格列汀除外）无可能加重液体潴留低血糖风险更高低血糖和液体潴留风险更高胃肠道症状中度中度无无中度无无无充血性心

11、衰无无无无无中度无无心血管疾病有益中性LDL升高中性中性中性？中性骨骼中性中性中性中性中性中度骨质丢失中性中性不良反应少或可能有益使用需谨慎可能有不良反应中/重度ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 (Suppl 1) April 20152015AACE指南：强调最小化低血糖和体重增加风险推荐使用低血糖风险小、不增加体重或具有减重作用的降糖药物ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 (Suppl 1) April 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：推荐DPP-4抑制剂作为二线用药主要治疗药物一线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三

12、线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗新版指南对新版指南对DPP-4抑制剂的推荐由抑制剂的推荐由“二线备选治疗路二线备选治疗路径径”变化为变化为“二线二线主要治疗路径主要治疗路径”中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期44

13、7页DPP-4i 联合基础胰岛素是否可用于联合基础胰岛素是否可用于 2 型糖尿病患者的降糖治疗？型糖尿病患者的降糖治疗？推荐意见推荐说明：推荐等级证据级别推荐 DPP-4i 联合基础胰岛素用于 2 型糖尿病患者的降糖治疗。当使用基础胰岛素进行治疗，糖化血红蛋白水平仍控制不佳时，可添加 DPP-4i 进行联合治疗，并根据糖化血红蛋白水平，调整胰岛素的剂量。1B 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，比较甘精胰岛素增量治疗基础上，西格列汀与安慰剂对比的疗效及安全性。研究共纳入了660名使用甘精胰岛素（metsu）治疗10周血糖控制不佳（HbA1c7.5% and 11.0%）患者，治疗时间24周

14、。 治疗方案：甘精胰岛素（met）+西格列汀100 mg或安慰剂，治疗目标FPG4.05.6 mmol/L .西格列汀联合甘精胰岛素治疗24周 血糖控制更好，胰岛素用量更少Chantal Mathieu,at al. Diabetes Ther. DOI 10.1007/s13300-015-0105-3组间差异组间差异-4.7IU（P=0.009）组间差异组间差异0.4%（P7.0%生活方式管理二线用药二线用药三线用药三线用药多次胰岛素注射多次胰岛素注射单药和/或联合治疗联合治疗为主联合治疗为主或或老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂抑制

15、剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂基础胰岛素基础胰岛素GLP-1受体激动剂受体激动剂格列酮类格列酮类预混胰岛素预混胰岛素短效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素基础胰岛素基础胰岛素速效胰岛素速效胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素短效胰岛素短效胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素西格列汀有效治疗老年2型糖尿病患者安全性、耐受性良好0.60.40.20.00.20.4HbA1c较基线的较基线的LS平均变化平均变化 ( SE)，%06121824安慰剂安慰剂 (n=91)基线时平均基线时平均HbA1c=7.7%西格列汀西格列汀 (n=101)基线时平均基线时平均HbA1c=7.8%周周Barzilai N et al. Curr Med Res Opin. 2011;27:10491058,. 两治疗组平均差异两治疗组平均差异0.7%; P7.5% 的首次治疗患者，推荐使用复方制剂（DPP-4i 和二甲双胍）进行起始治疗。1B如如HbA1c9%，考虑起始联合考虑起始联合Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.DPP-4抑制剂抑制剂如HbA1c9%，可考虑起始联合方案2013AACE药物推荐：GLP-1R、DPP-4抑制剂是与二甲双胍联合的首选HbA1c7.5%即可以考虑起始联合治