手足口病个案调查表_第1页
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文档简介

1、附件 2：手足口病个案调查表编号：调查单位：_一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业散居儿童幼托儿童学生其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1发病日期年月日2初诊日期年月日；初诊单位单位级别：省级市级县级乡级村级初步诊断 _3住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院 _，入院日期年月日，入院诊断。出院日期年月日，出院诊断。病程天。4预后：痊愈/好转 /未愈 /死亡 /其他；后遗症（有，；无）5病例分类重症普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“”1发热（有，/无）；2皮疹（有，主要部位：/无）3口腔炎：口

2、腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是否4呼吸系统：流涕咳嗽咽痛其他：_消化系统：恶心呕吐腹痛腹泻其他： _神经系统：头痛喷射状呕吐精神异常嗜睡意识障碍昏迷惊厥心血管系统：心律失常：有无（二）体征1颈项强直：有无；巴氏症：有无；克氏症：有无；布氏症：有无2腱反射：正常亢进减弱；肌张力：正常亢进减弱（三）辅助检查1血象：有，无。有则：WBC （×104/ L ）， N （）， L（）2脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3 X 线检查结果：有，表现为，无4心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7 天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒

3、心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无，有。有则填写下表：患者姓名性别年龄与患儿关发病时间临床诊断住院是否备注系备注： 1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。2临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）患儿的密切接触者密切接触 性别者姓名年龄与患儿关系发病是否发病时间住院是否临床诊断备注： 1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病 7 天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否 /不详）。（四）发病前 7 天饮食（水）史：1.外出就餐：有，时间，地点；无；不详；2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。五、实验室检测情况1.是否采样，否，是2.实验室检测结果：标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT -PCRRDHEp -2备注： 1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.

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