[临床医学]有创呼吸机的临床应用

1、 有创呼吸机的临床应用有创呼吸机的临床应用 南川区人民医院呼吸内科南川区人民医院呼吸内科 吴勇德 内容概要内容概要呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用常用呼吸模式的应用呼吸参数设置呼吸参数设置常见报警及处理常见报警及处理呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念呼吸机系统简图呼吸机系统简图内容概要内容概要呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用与监护常用呼吸模式的应用与监护呼吸参数设置呼吸参数设置常见报警及处理常见报警及处

2、理机械通气病理生理目的机械通气病理生理目的 支持肺泡通气支持肺泡通气 改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合 维持或增加肺容积维持或增加肺容积 减少呼吸功减少呼吸功机械通气临床目标机械通气临床目标 纠正低氧血症纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张防止或改善肺不张 防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善呼吸肌疲劳 保证镇静和肌松剂使用的安全性保证镇静和肌松剂使用的安全性 减少全身和心肌氧耗减少全身和心肌氧耗 降低颅内压降低颅内压 促进胸壁的稳定促进胸壁的稳定机械通气适应证机械通气适应证 符合下述条件应实施机械通气：符合下述条件应实施机械通气：

3、经积极治疗后病情仍继续恶化；经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次次/min或或68次次/min，节律异常，自，节律异常，自主呼吸微弱或消失；主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和氧合障碍：血气分析提示严重通气和氧合障碍：pao250mmhg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍50mmhg；paco2进行性升高，进行性升高，ph动态下降动态下降.内容概要内容概要呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用常用呼吸模式的应用呼吸参数设置呼吸参数设置常见报警及

4、处理常见报警及处理呼吸模式呼吸模式 定容型通气定容型通气: vcvvcv、 simvsimv、imv imv 、容量辅助、容量辅助- - 控制通气控制通气 定压型通气定压型通气： pcvpcv、psvpsv、cpapcpap、bipapbipap（ bilevel bilevel ）呼吸模式呼吸模式1、控制、控制通气模式：通气模式：vcvvcv、pcvpcv2、辅助、辅助控制控制通气模式：通气模式：a/c a/c 、 simvsimv、simv+psvsimv+psv、bipapbipap3 3、辅助辅助通气模式：通气模式： psvpsv、 cpapcpap、 pavpav 容量控制通气（容量

5、控制通气（vcvvcv） 潮气量固定潮气量固定 压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化容量控制通气（容量控制通气（vcvvcv） 优点优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求人通气需求 缺点缺点 吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大特别是气道阻力较大时时), 容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗容量控制通气（容量控制通气（vcvvcv）设置参数：设置参数： vtvt，rrrr，titi，flowflow，fio2fio2吸气与呼气切换方式：吸气与呼气切换方式： 时间切换时间切换vcvvcv

6、时的监护时的监护 监测气道峰压（监测气道峰压（pippip）和平台压）和平台压 pip 40cm h2o pip 40cm h2o 平台压平台压3035cm h2o3035cm h2o 压力控制压力控制(pcv(pcv） 压力固定压力固定 适用于：顺应性较差和气道压力较高者适用于：顺应性较差和气道压力较高者压力控制压力控制(pcv(pcv） 潮气量的决定：潮气量的决定： 预设的压力水平预设的压力水平 吸气时间吸气时间 患者的吸气力量患者的吸气力量 气道阻力气道阻力 弹性阻力弹性阻力 优点优点 可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改

7、善气体分布改善气体分布 改善人机协调性改善人机协调性 缺点缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 ( (如如 ardsards、肺水肿病人、肺水肿病人) )如吸气时间延长如吸气时间延长( (适当的吸气时间延长以保证适当的吸气时间延长以保证潮气量潮气量) ), , 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制压力控制(pcv)(pcv)压力控制通气（压力控制通气（pcvpcv）设置参数：设置参数： pcpc，rrrr，i:ei:e，rampramp， fio2fio2切换方式：切换方式： 时间切换时间切换pcv时的监护 密切观察呼

8、出气潮气量密切观察呼出气潮气量(evt) (evt) 和每分钟和每分钟通气量通气量 （mvmv） 监测监测pip 监测血流动力学变化监测血流动力学变化 监测气管切开管或插管套囊有无漏气监测气管切开管或插管套囊有无漏气 每分钟通气量（每分钟通气量（mvmv） =vt rr=vt rr同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (simv)(simv) 临床应用：多用于病人有一定频率的自主呼临床应用：多用于病人有一定频率的自主呼吸吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(imv)(imv)或病人触发或病人触发(simv)(simv)

9、在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率同步间隙指令通气同步间隙指令通气(simv)(simv) 优点优点 同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比相比a/ca/c模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生 缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足的支持就会不足同步间隙指令通气同步间隙指令通气(simv)(simv)设置参数：设置参数： vtvt，rrrr，titi，flowflow，senssens， fio2fio2同步方式

10、：触发窗同步方式：触发窗送气方式：送气方式： 同步或强制通气：同步或强制通气：vcvvcv或或pcvpcv 触发窗外通气：自主呼吸触发窗外通气：自主呼吸simvsimv时的监护时的监护 气道峰压（气道峰压（pippip）和平台压）和平台压强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量患者的呼吸频率（患者的呼吸频率（rrrr） 患者的舒适程度患者的舒适程度压力支持压力支持(psv)(psv)吸气压力固定吸气压力固定由病人触发呼吸由病人触发呼吸病人决定呼吸频率、峰流速、吸气时间和潮气量病人决定呼吸频率、峰流速、吸气时间和潮气量 优点优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程病

11、人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力病人感到舒适病人感到舒适可减少人机对抗可减少人机对抗 缺点缺点 如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持呼吸机保持恒定的支持水平，可能水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足 病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳病人疲劳, ,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱压力支持压力支持(psv)(psv)压力支持压力支持(psv)(psv)设置参数：设置参数：ps，sens， fio2fio2切换方式：流速切换切换方式：流速切换psvpsv

12、时的监护时的监护 呼出气潮气量（呼出气潮气量（evtevt）和分钟通气量（）和分钟通气量（mvmv） 患者的呼吸频率（患者的呼吸频率（rrrr） 患者的舒适程度患者的舒适程度psvpsv时的监护时的监护 呼出气潮气量下降的原因：呼出气潮气量下降的原因： 患者方面：患者方面： 肺顺应性的下降肺顺应性的下降 气道阻力的增加气道阻力的增加 呼吸肌群肌力不足以维持呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；通气需要； 通过支气管胸膜漏丢失部通过支气管胸膜漏丢失部分潮气量。分潮气量。 通气机管路方面：通气机管路方面： 气流阻力的增加气流阻力的增加 通气机管道接口松动造通气机管道接口松动造成漏气成漏气 潮气量从气管插

13、管或气潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。管切开管的套囊旁漏出。内容概要内容概要呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用常用呼吸模式的应用呼吸参数设置呼吸参数设置常见报警及处理常见报警及处理参数设置参数设置潮气量（潮气量（tide volume, vt, ml/tide volume, vt, ml/次）次）呼吸频率呼吸频率(frequance, f, (frequance, f, 次次/ /分分) )吸呼比吸呼比 （inspiratory:expiratory; i:einspiratory:expiratory; i:e）

14、吸氧浓度吸氧浓度 (fio2)(fio2)呼气末正压呼气末正压(postive expiratory end pressure, peep, cmh2o)(postive expiratory end pressure, peep, cmh2o)吸气压力（吸气压力（psps）触发灵敏度触发灵敏度 (sense)(sense)峰值流速（峰值流速（peak flow)peak flow)气流波形（气流波形（flow, flow, 方波、减速、正弦波）方波、减速、正弦波）压力上升斜率压力上升斜率(ramp times/%)(ramp times/%)监测与报警设置监测与报警设置潮气量（潮气量（vtv

15、t） 6 612ml/kg12ml/kg 压力控制通气，潮气量决定于：压力控制通气，潮气量决定于： 预设的压力水平预设的压力水平 吸气时间吸气时间 患者的吸气力量患者的吸气力量 气道阻力气道阻力 弹性阻力弹性阻力呼吸频率呼吸频率(f)(f) 8 82020次次/ /分钟分钟 频率过快易致：频率过快易致： 肺内气体闭陷肺内气体闭陷 产生内源性呼气末正压产生内源性呼气末正压(peep)(peep) 影响肺通气影响肺通气/ /血流比值血流比值 增加患者呼吸功增加患者呼吸功 气压伤的危险性增加气压伤的危险性增加吸呼比（吸呼比（i:ei:e） 1:21:21:1.51:1.5 吸气时间过长，患者不易耐受

16、，往往需要使用镇静剂，吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂甚至肌松剂 呼气时间过短可导致内源性呼气时间过短可导致内源性peeppeep，加重对循环的干扰，加重对循环的干扰，临床应用中需注意临床应用中需注意氧浓度氧浓度(fio2)(fio2) 低于低于5060%氧疗分类氧疗分类低浓度氧疗：控制性氧疗低浓度氧疗：控制性氧疗 40 低氧血症伴二氧化碳潴留低氧血症伴二氧化碳潴留中浓度氧疗：中浓度氧疗： 4060 通气、血流比例失调或显著弥散障碍通气、血流比例失调或显著弥散障碍高浓度氧疗：高浓度氧疗： 60%单纯缺氧不伴二氧化碳潴留单纯缺氧不伴二氧化碳潴留高压氧高压氧呼气末正压呼气

17、末正压(peep)(peep) 优点：优点：增加肺容积增加肺容积提高平均气道压力提高平均气道压力改善氧合改善氧合抵销内源性抵销内源性peeppeep，降低吸气，降低吸气触发功触发功 缺点：缺点： 导致胸腔内压升高导致胸腔内压升高 导致静脉回流减少导致静脉回流减少 左心前负荷降低左心前负荷降低 一般设置（一般设置（3 38cmh2o8cmh2o） 调节：从小到大原则调节：从小到大原则 每次增加每次增加2 23cmh2o3cmh2o吸气压力（吸气压力（psps） 正常人静息吸气时胸膜腔内负压为正常人静息吸气时胸膜腔内负压为-5-15 cm h2o-5-15 cm h2o 治疗：治疗：1030 cm

18、 h2o1030 cm h2o 压力上升斜率压力上升斜率(ramp times/%)(ramp times/%) 通常设置为通常设置为75%75%，使吸气流速恰好满足患者吸气，使吸气流速恰好满足患者吸气努力为目标努力为目标触发灵敏度触发灵敏度 压力触发：压力触发：-0.5-2cm h2o-0.5-2cm h2o 流量触发：流量触发：13l/min13l/min 与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，患者更为舒适。低患者的呼吸功，患者更为舒适。 峰值流速峰值流速(流量流量) 吸气流速影响吸气时间和吸呼比吸气流速影响吸气时间和吸呼比 只有定

19、容型通气模式才需要设置吸气流速只有定容型通气模式才需要设置吸气流速 正常成人正常成人4040100l/min,100l/min,平均平均60l/min60l/min，婴儿，婴儿4 410l/10l/分分 气道阻力气道阻力推动气体流动的压力推动气体流动的压力/气流波形气流波形 气流模式的选择只适气流模式的选择只适用于容量控制通气模用于容量控制通气模式，压力控制通气时，式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。达到设定的压力水平。 气流波形气流波形 减速波、减速波、正常呼吸：减速气流正常呼吸：减速气流 肺气压伤少肺气压伤少 开始

20、吸气时，压力差大，理应气流大开始吸气时，压力差大，理应气流大 减速气流开始大气流的惯性有利于肺泡张开减速气流开始大气流的惯性有利于肺泡张开 协调性好协调性好 对血流动力学影响小对血流动力学影响小 大量文献报道：减速气流比较理想大量文献报道：减速气流比较理想内容概要内容概要呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念应用呼吸机的目的及生理指标应用呼吸机的目的及生理指标常用呼吸模式的应用常用呼吸模式的应用呼吸参数设置呼吸参数设置常见报警及处理常见报警及处理设置呼吸机的报警上限和下限设置呼吸机的报警上限和下限呼吸机报警的处理步骤呼吸机报警的处理步骤识别报警信息及级别识别报警信息及级别分析可能原因分析可能原因给予

21、相应处理给予相应处理千万不能随手千万不能随手 resetreset患者因素（咳嗽、病情、烦躁、叹气等）导管、回路（阻塞、贴壁、积水、脱落）操作者因素（设置模式、参数、预设值等）呼吸机因素（电源、气源、呼气阀、压力表故障） 机械故障约占50%以上 最重要是患者因素呼吸机报警的紧急处理原则如果不能立刻明确报警的原因，或虽已明确报警的原因却难于一如果不能立刻明确报警的原因，或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。进行报警原因的检查及进一步的处理。目标目标1 1：保证基

22、本氧合和通气：保证基本氧合和通气简易呼吸器简易呼吸器高浓度氧，或纯氧高浓度氧，或纯氧目标目标2 2：避免呼吸机相关并发症：避免呼吸机相关并发症呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（vilivili）循环抑制循环抑制常见报警常见报警 高压报警高压报警 低压报警低压报警 呼吸频率异常报警呼吸频率异常报警 分钟通气量分钟通气量(mv)异常报警异常报警 空气报警空气报警 fio2报警报警 窒息报警窒息报警高压报警高压报警 患者因素患者因素气道阻力增加气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低呼吸系统顺应性的降低 肺水肿、气胸、肺过度充气等肺水肿、气胸、肺过度充气等

23、咳嗽、烦躁等原因造成的人机对抗咳嗽、烦躁等原因造成的人机对抗高压报警高压报警 呼吸机管路呼吸机管路扭曲、打折、受压扭曲、打折、受压冷凝水的积聚冷凝水的积聚 人工气道人工气道痰栓堵塞痰栓堵塞导管咬扁、打折、扭曲导管咬扁、打折、扭曲导管末端贴壁导管末端贴壁气囊堵塞导管末端气囊堵塞导管末端低压报警低压报警 气体回路的密闭性差气体回路的密闭性差呼吸机管路脱落、漏气呼吸机管路脱落、漏气气囊漏气气囊漏气 测压装置及管路的阻塞或断开测压装置及管路的阻塞或断开高呼吸频率报警高呼吸频率报警呼吸回路及操作者的因素呼吸回路及操作者的因素管路积水管路积水呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高低呼吸频率报警低呼吸频率报警患者因素患者因素中枢、神经肌肉功能减弱中枢、神经肌肉功能减弱 产生内源性产生内源性peeppeep操作者因素操作者因素参数的设置不当参数的设置不当压力、呼吸频率、触发灵敏度压力、呼吸频率、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路人工气道及呼吸机回路