病史采集步骤

1、1病史采集及西医临床辩论指导病史采集及西医临床辩论指导2病史采集步骤病史采集步骤 v阅读理解分析所给简要病史阅读理解分析所给简要病史v简要病史中所给要素包括姓简要病史中所给要素包括姓名、性别名、性别 、 年龄、年龄、 职业、职业、 主诉主要病症及其持续时主诉主要病症及其持续时间。初步考虑最可能的诊间。初步考虑最可能的诊断是什么？断是什么？3v根据住院病历要求，回根据住院病历要求，回容许如何询问该患者的容许如何询问该患者的现病史及相关病史。现病史及相关病史。 41.采集现病史采集现病史v1根据主诉及相关鉴别询问v起病情况包括起病时间、原因、诱因以及起病急缓 5v主要病症特点包括主要病症的部位、性

2、主要病症特点包括主要病症的部位、性质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，病症发生有无规律性病症发生有无规律性 6v伴随病症包括必要的伴随病症包括必要的阴性病症，这是鉴别诊断阴性病症，这是鉴别诊断的依据的依据 72病情的开展与演变病情的开展与演变v包括患病过程中主要病症包括患病过程中主要病症的变化或新病症的出现的变化或新病症的出现83诊疗经过：诊疗经过： v病人于本次就诊前已经接受过病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治没有？做过其他医疗单位诊治没有？做过何种检查？结果如何？用过何何种检查？结果如何？用过何种药物、剂量、疗程和疗效如种药物、剂量、疗程和疗

3、效如何？何？94一般情况：一般情况： v病后的饮食、睡眠、体重、病后的饮食、睡眠、体重、体力、大小便及精神状态体力、大小便及精神状态有无改变有无改变102.相关病史v1药物过敏史药物过敏史v2与该病有关的其他疾病史与该病有关的其他疾病史v3手术外伤史手术外伤史v4个人史、家族史等个人史、家族史等v5需要与该病鉴别的疾病有哪些需要与该病鉴别的疾病有哪些11v 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，否那么会失分 。12v围绕主述来询问围绕主述来询问 单靠一单靠一个主诉是不能作出诊断个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的。的，但还是有倾向性的。 13v24岁岁 女女 发热发热 咳血咳血

4、 结核的结核的可能性较大。可能性较大。v45岁岁 男男 发热发热 咳血咳血 那么考那么考虑为肺癌可能性虑为肺癌可能性14v熟悉每一个常见病的主要熟悉每一个常见病的主要病症及其特点和可能的伴病症及其特点和可能的伴随病症，诊断手段，治疗随病症，诊断手段，治疗措施。是写好病史不可缺措施。是写好病史不可缺少的。少的。15各系统疾病常见病症：各系统疾病常见病症：v呼吸系统疾病病症：呼吸系统疾病病症：v咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。咯血、胸痛、发热、盗汗。16循环系统疾病病症：循环系统疾病病症：v心悸、呼吸困难、水肿、心悸、呼吸困难、水肿、少尿、发绀、咯血

5、、胸痛、少尿、发绀、咯血、胸痛、头痛、头昏、眩晕、晕厥、头痛、头昏、眩晕、晕厥、抽搐抽搐17消化系统疾病病症：消化系统疾病病症：v发热、吞咽困难、反酸、反食、发热、吞咽困难、反酸、反食、嗳气、烧心感、胸痛、食欲不嗳气、烧心感、胸痛、食欲不振、厌食、恶心与呕吐、呕血、振、厌食、恶心与呕吐、呕血、黑便及便血、早饱、腹胀、腹黑便及便血、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、里急后重、便秘、痛、腹泻、里急后重、便秘、黄疸黄疸18泌尿系统疾病病症：泌尿系统疾病病症：v发热、水肿、少尿、多尿、发热、水肿、少尿、多尿、高血压、尿频、尿急、尿高血压、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肾区疼痛痛、排尿困难、肾区疼痛与肾绞痛、血尿与

6、肾绞痛、血尿19血液系统疾病病症：血液系统疾病病症：v皮肤黏膜苍白、贫血、感皮肤黏膜苍白、贫血、感染、发热、出血点、紫癜、染、发热、出血点、紫癜、淤斑、血肿、黄疸、心悸、淤斑、血肿、黄疸、心悸、呼吸困难呼吸困难20内分泌与代谢系统疾病病症：内分泌与代谢系统疾病病症：v烦渴、多饮、多食、多烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦、心悸、多汗尿、消瘦、心悸、多汗21神经系统系统疾病病症：神经系统系统疾病病症：v头痛、头晕、眩晕、失眠、头痛、头晕、眩晕、失眠、呕吐、惊厥、意识障碍、呕吐、惊厥、意识障碍、失语、抽搐、共济失调、失语、抽搐、共济失调、肢体运动障碍、感觉障碍肢体运动障碍、感觉障碍22西医临床辩论西医临

7、床辩论v疾病的诊断要点：疾病的诊断要点：v1.病史病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性发病的急缓，病因、诱因、年龄、性别、季节、地区性、流行性、传染性别、季节、地区性、流行性、传染性v2.主要病症及其特点；伴随病症有哪些？主要病症及其特点；伴随病症有哪些？v3.体征特征体征特征v4.实验室检查与辅助检查结果实验室检查与辅助检查结果v5.并发症并发症23疾病的治疗原那么疾病的治疗原那么v发作期治疗发作期治疗v1.一般治疗一般治疗v2.对因治疗特殊治疗对因治疗特殊治疗v3.支持、对症治疗支持、对症治疗v4.并发症的治疗并发症的治疗v缓解期治疗缓解期治疗v外科治疗外科治疗24几点提示几点提示v掌握正确的学习方法、技巧，