儿童口腔健康调查问卷3岁组儿童家长

1、附件3儿童口腔健康调查问卷(3岁组儿童家长)亲爱的家长，这份答卷将有助于我们今后制定儿童口腔保健计划，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！ 被调查者编号：ccccccc儿童姓名： 性别： c 1.男性；2.女性 出生年月日: 1. 您是孩子的什么人？ 1) c 爸爸 2) c 妈妈 3) c 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) c 亲戚2. 您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）1) c 爸爸2) c 妈妈3) c 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) c 亲戚5) c 保姆6) c 其他人员： 3. 您孩子出生后个月内喂养的方式？（只选一个答案）1) c 完全母乳 2)

2、 c 母乳喂养为主3) c 完全人工喂养4) c 人工喂养为主5) c 母乳喂养和人工喂养各半 4. 您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）1 2 3 每天 每天 少于 2次 1次 每天1次 1）可乐/雪碧等碳酸饮料cc c2）饼干/蛋糕/面包等甜点心cc c3）糖果/巧克力cc c5. 您孩子在刷牙漱口后、睡前还是吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案）1) c 经常 2) c 偶尔 3) c 从不6. 孩子是否有含奶瓶睡觉的习惯（只选一个答案）1) c 经常 2) c 偶尔 3) c 从不7. 您孩子从几岁开始刷牙？（只选一个答案）1) c 半岁2) c 1岁 3)

3、c 2岁 4) c3岁5) c 从不刷牙8. 您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）1) c 2次及以上 2) c 1次 3) c 不是每天刷 4) c 从不刷牙9. 对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）12 3 4每天 每周 偶尔 从没做过1）帮助孩子刷牙c c c c 2）检查孩子刷牙效果c c c c 10. 在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）1) c 从来没有 2) c 有时候 3) c 经常 4) c 不清楚11. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）1) c从来没有   

4、;   2) c有时候     3) c经常      4) c不清楚12. 过去的12个月您的孩子看过几次牙？ 1) c没有    2) c _次     13. 您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）1 2 3 4 5很好 较好 一般较差 很差1）口腔健康 c c c c c2）全身健康 c c c c c14. 您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)12

5、3同意不同意不知道1) 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大ccc2) 口腔健康对自己的生活很重要ccc3) 母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿ccc15. 您认为下面的说法对吗？(每小题均选一个答案)123正确不正确不知道1) 乳牙坏了不用治疗ccc2) 窝沟封闭能预防儿童龋齿ccc16. 您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）1) c 电视/广播2) c 报刊/杂志/科普读物3) c 家人/朋友 4) c 医院宣传栏5) c 口腔医护人员6) c 社区健康教育活动7) c 孩子从幼儿园带回的知识8) c 孕妇学校9) c 以上都没有17. 您更愿意从哪些途径获取口腔保健

6、知识（可以选多个答案）1) c 电视/广播2) c 报刊/杂志/科普读物3) c 家人/朋友 4) c 医院宣传栏5) c 口腔医护人员6) c 社区健康教育活动7) c 孩子从幼儿园带回的知识8) c 孕妇学校18. 您获得的最高学历是什么？（只选一个答案）1) c 文盲2) c 小学 3) c 初中4) c 高中、中专5) c 6) c 大专 7) c 本科8) c 硕士及以上19. 您的职业是什么？（只选一个答案）1) c 行政管理人员 2) c 专业技术人员 3) c 办事员 4) c 商业、服务业工作人员 5) c 农、林、牧、渔、水利业生产人员6) c 生产、运输设备的人员 7)

7、c 军人 8) c 其他从业人员 9) c 无业 20. 您的家庭在过去一年内的总收入是： 21. 您自评在当地的收入处于当地的何种水平：（只选一个答案）1）c好 2）c中 3）c差 十分感谢您的合作！儿童口腔健康调查问卷(6岁组儿童家长)亲爱的家长，这份答卷将有助于我们今后制定儿童口腔保健计划，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！ 被调查者编号：ccccccc儿童姓名： 性别： c 1.男性；2.女性 出生年月日: 1. 您是孩子的什么人？ 1) c 爸爸2) c 妈妈 3) c 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) c 亲戚2. 您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答

8、案）1) c 爸爸2) c 妈妈3) c 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) c 亲戚5) c 保姆6) c 其他人员： 3. 您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）1 2 3 每天 每天 少于 2次 1次 每天1次 1）可乐/雪碧等碳酸饮料cc c2）饼干/蛋糕/面包等甜点心cc c3）糖果/巧克力cc c4. 您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案）1) c 经常 2) c 偶尔 3) c 从不5. 您孩子从几岁开始刷牙？（只选一个答案）1) c 半岁2) c 1岁 3) c 2岁 4) c3岁5) c 4岁 6) c 5岁7) c 从不刷牙6. 您孩子

9、每天刷几次牙？（只选一个答案）1) c 2次及以上 2) c 1次 3) c 不是每天刷 4) c 从不刷牙7. 对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）1 2 3 4每天 每周 偶尔 从没做过1）帮助孩子刷牙c c c c 2）检查孩子刷牙效果 c c c c 8. 您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）1) c 是2) c 不是 3) c 不知道 4）c不用牙膏9. 您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）1) c 有好处2) c 没用处 3) c 有坏处4) c 不知道10. 在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）1) c 从来没

10、有 2) c 有时候 3) c 经常 4) c 不清楚11. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）1) c从来没有      2) c有时候     3) c经常      4) c不清楚12. 在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只选一个答案）1) c从来没有    2) c有时候     

11、3) c经常      4) c不清楚13. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？（只选一个答案）1) c从来没有      2) c有时候     3) c经常      4) c不清楚14. 过去的12个月您的孩子看过几次牙？1) c没有（跳至第16题）    2) c _次   &

12、#160; 15. 您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）1) c 有口腔问题2) c 牙外伤3) c 定期检查4) c 接受预防性措施（涂氟等）5) c 其它治疗： 16. 您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）1 2 3 4 5很好 较好 一般较差 很差1）口腔健康 c c c c c2）全身健康 c c c c c17. 你是否同意下列说法(每小题均选一个答案)123同意不同意不知道1) 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大ccc2) 口腔健康对自己的生活很重要ccc3) 保护孩子“六龄牙”很重要ccc18. 您认为下面的说法对吗？(每

13、小题均选一个答案)123正确不正确不知道1) 乳牙坏了不用治疗ccc2) 窝沟封闭能预防儿童龋齿ccc3) 每天刷牙两次能够保护牙齿ccc19. 您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）1) c 电视/广播2) c 报刊/杂志/科普读物3) c 家人/朋友 4) c 医院宣传栏5) c 口腔医护人员6) c 社区健康教育活动7) c 孩子从学校带回的知识8) c 孕妇学校9) c 以上都没有20. 您更愿意从哪些途径获取口腔保健知识（可以选多个答案）1) c 电视/广播2) c 报刊/杂志/科普读物3) c 家人/朋友 4) c 医院宣传栏5) c 口腔医护人员6) c 社

14、区健康教育活动7) c 孩子从学校带回的知识8) c 孕妇学校21. 您获得的最高学历是什么？（只选一个答案）1) c 文盲2) c 小学 3) c 初中4) c 高中/中专5) c大专 6) c 本科7) c 硕士及以上22. 您的职业是什么？（只选一个答案）1) c 行政管理人员 2) c 专业技术人员 3) c 办事员 4) c 商业、服务业工作人员 5) c 农、林、牧、渔、水利业生产人员6) c 生产、运输设备的人员 7) c 军人 8) c 其他从业人员 9) c 无业 23. 您的家庭在过去一年内的总收入是： 24. 您自评在当地的收入处于当地的何种水平：（只选一个答案）1）c好

15、 2）c中 3）c差 十分感谢您的合作！儿童口腔健康调查问卷(12岁组学生)亲爱的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健计划，因此希望你能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢你的配合！ 被调查者编号：ccccccc儿童姓名： 性别： c 1.男性；2.女性 出生年月日: 1. 你平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）3 2 1 每天 每天 少于 2次 1次 每天1次 1）可乐/雪碧等碳酸饮料cc c2）饼干/蛋糕/面包等甜点心cc c3）糖果/巧克力cc c2. 你刷牙后睡觉前还吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案）1) c 经常 2) c 偶尔 3) c 从不3. 您每天

16、刷几次牙？（只选一个答案）1) c 2次及以上 2) c 1次 3) c 偶尔刷 4) c 从不刷牙4. 您现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）1) c 是2) c 不是 3) c 不知道 4）c不用牙膏5. 您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）1) c 有好处2) c 没有用处 3) c 有坏处4) c 不知道6. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）1) c 从来没有 2) c 有时候 3) c 经常 4) c 不清楚7. 在过去的12月内，是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）1) c从来没有    

17、  2) c有时候     3) c经常      4) c不清楚8. 在过去的12月内，是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只选一个答案）1) c从来没有    2) c有时候     3) c经常      4) c不清楚9. 在过去的12月内，是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？（只选一个答案）1) c从来没有 &#

18、160;    2) c有时候     3) c经常      4) c不清楚10. 过去的12个月看过几次牙？1) c没有（跳至第16题）    2) c _次     11. 您最近一次看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）1) c 牙疼等口腔问题去治疗或检查2) c 牙齿外伤治疗3) c 定期检查牙齿4) c 接受预防性措施（涂氟等）5) c 寻求牙齿美容治疗6） c 其他： 12. 您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）1 2 3 4 5很好 较好 一般 较差 很差1）口腔健康 c c c c c2）全身健康 c c c c c 13. 你是否同意下列说法？(每小题均选一个答案)123同意不同意不知道1) 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大ccc2) 口腔健康对自己的生