外伤性脾破裂48例临床疗效分析

1、外伤性脾破裂48例临床疗效分析【关键词】 河北省滦平县医院， 河北 滦平 068250外伤性脾破裂是临床上常见创伤外科疾病，国内脾切除术是传统经典手术方式。随着免疫学对脾脏的进一步研究，认为脾脏在机体免疫方面起着不可忽视的作用，故保脾治疗越来越受到重视。我院自1991年以来，收治外伤性脾破裂48例，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料：本组共48例，男36例，女12例，男女之比为3：1。年龄368岁，平均38.5岁，均为闭合伤，其中高处坠落伤8例，交通事故伤24例，直接暴力伤6例。1.2 就诊时间及是否有休克：12h28例，其中合并休克12例；624h14例，合并休克6例；24h3例；310

2、d3例，未合并休克。1.3 损伤程度及处理：度破裂13例，度破裂22例，度破裂9例，度破裂4例。腹腔内积血1002400ml不等，平均900ml。非手术治疗4周。其中、度破裂采用脾修补术，、度破裂采用脾部分切除术或脾切除术。2 结 果全组无死亡病例，其中47例均一次手术痊愈出院，1例因脾部分切除术后再出血，而第2次行脾切除术治愈。随访15年，随访率达76%，合并肠粘连梗阻6例，无脾切除术后凶险感染(OPSI)合并症。3 讨 论3.1 脾破裂治疗观点的演变：近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的30%70%，居首位。其中20%30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂

3、的处理直接关系到病人的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%5%之间，而死亡病例多是由于治疗不及时或合并严重多发伤者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，由于免疫学对脾脏的进一步研究，发现脾脏在机体免疫方面具有重要作用。临床上发现脾切除后，可诱发许多并发症，其中以凶险性感染(OPSI)最为严重。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。保脾治疗包括非手术和保脾手术。3.2 非手术保脾治疗的可行性：在外科发展初期，对脾破裂均采用非手术治疗，其死亡高达90%以上。这可能与当时技术水平有关。近年来，尤其在国外由于脾脏免疫学说的发展，临

4、床医师对保脾的观点日趋关注。因此，非手术保脾治疗也自然成为措施之一。但成功率各家报道不一，Teseph报道一组非手术治疗儿童脾破裂的成功率为95%以上(2324)。沈连群医师报道一组破裂成功率为78%以上(22/28)。总的成功率在30%70%之间。据我们观察，非手术治疗弊大于利，有治疗时间长，并发症多等弊端。本组保守治疗6例，成功4例，平均住院时间及花费高于手术治疗2倍以上，且有2例中途因保守无效而改为手术。我们认为对非手术治疗应持慎重态度，保守指征应限于：婴幼儿病人，无其他合并伤，血液动力学一直保持稳定的情况下，可行保守治疗；成人外伤无休克，出血量少，生命体征稳定，可在严密观察下，包括生命

5、体征、尿量、红细胞压积、末梢循环状态等，试行保守治疗；病史超过24h以上，生命体征平稳，又无合并伤，腹腔内出血少，可试行非手术治疗。改手术指征：血流动力学不稳定，腹胀持续加重，或合并肠粘连梗阻者。3.3 术式选择：保脾手术术式常用脾修补术、脾规则性切除术、不规则性切除术、脾动脉结扎术及自体腹膜片大网膜移植术等。在、度脾损伤中，我们均采用了脾修补术。修补方法较多，对较大裂口，可用4号线或3-0羊肠线直接加大网膜或明胶海绵做衬垫缝合；小裂口，可用ZT胶直接粘合，效果颇佳，止血确切。此外有的学者用尼龙或绦纶片包绕脾的裂口，或用肠线网罩包兜加固，以增加修补术的安全性，这两种方法的必要性值得进一步探讨。

6、度脾破裂已累及脾门的血管，但未大部碎裂，以往认为脾修补术难以施行，多采用脾部分或全切除术。脾部分切除术按照脾内血管的分布而行脾段、脾叶、半脾或大部分切除术，称为规则脾部分切除术。脾动脉到脾门处分支多为25支脾段动脉，上、下各有两小支动脉为上、下极动脉、脾及及脾段动脉各自独立平面。切除时，结扎处理破裂脾相对应的血管，再从颜色分界平面切除该段，创面褥式缝合后加大网膜包盖。本组行规则性脾部分切除术6例，效果良好；不规则脾部分切脾则按照受损无生机脾组织范围切除，可将脾脏分成上、中、下三部分，结扎血管后，缝扎切面活动性出血，渗血较多者，用以明胶海绵为载体的凝血酶覆盖创面，再加大网膜包裹。本组不规则切除5

7、例，4例愈合良好，1例因切面小动脉分支结扎线脱落，再出血行脾切除术。近有金凌应医师报道用铆钉式修补法修补度脾破裂取得良好效果。度脾破裂都采用脾切除术。此外，对脾动脉主干结扎以代替脾切除术治疗脾破裂，报道治疗效果不一。此术式是否会保证脾脏功能有待更长时间的观察研究才能有确切的评价。脾片大网膜移植术，有脾片植后存活的报道，为数不多。脾片移植后是否能成活，取决于脾片是否能建立超血供。再者移植脾片多为2cm×cm×cm大小薄片，血供良好最终可增大至原来23倍。Oakes认为小量的脾组织不足以使病人避免OPSI发生，最小应达到原脾脏的1/2。本法常成为肠粘连梗阻、脾组织坏死和继发感染的诱因，故是否有临床意义有待进一步商榷。3.4 把握保脾手术和脾切除术的应用时机：保脾手术在使病人保留脾脏的免疫功能，减小OPSI等并发症方面的作用是确切的。但我们认为保脾手术不能泛化，对单纯性轻度脾破裂，可采用保脾手术。若病情不稳定，破裂严重或