获得工业产品生产许可证企业年度自查报告

1、获得工业产品生产许可证企业年度自查报告申证单元及产品名称： 工业产品生产许可证编号 ：企业名称：（印章）企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写， 可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3 、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表圭寸面必须加盖企业公章 （企业公 章复印无效）。全国工业产品生产许可证办公室本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若 有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。企业法人代表（负责人）签名：

2、（单位公章）法人代表联系固定电话：手机:企业基本情况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产力兀现固定资产力兀获证时流动资金力兀现流动资金力兀*年总产值力兀*年销售额力兀*年缴税金额力兀*年利润力兀注：1除打“ *”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营

3、业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。获证企业不符合项改进表序号不符合项内容性质不符合项改进情况不符合项改进验证情况及相关 证明材料5获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各级各部门监督检验情况。获证企业年度自查报告表企业名称（盖章）:填表日期：年 月 日自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以 上停产或已转产的情况。是否停产一年以上转产2企业的生产条件是

4、否符合发证时的 条件，有无不符合（或严重不合格） 的情况。是符合基本符合否不符合严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后， 企业是否对执行的企业标准进行有 效性审查并备案。是已备案未备案 否4企业是否变更名称，是否按规定办理 了生产许可证更名手续。是已办理未办理 否5企业是否迁址、增设生产场点或者生 产条件发生较大变化，是否办理了生 产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理未办理 否6企业是否有委托加工情况； 企业是否办理备案手续。是已办理未办理 否7是否违反国家产业政策、使用国家明 令淘汰的设备和工艺、生产国家明令 淘汰的产品或建设国家严禁重复投 资建设项目情

5、况。是 否自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况8企业获证产品是否增加单兀、扩增规 格，是否办理了生产许可证变更手 续。是已办理未办理否9企业获证产品是否按规定标明了生 产许可证标记和编号。是否未标明10企业获证产品在各级各部门的监督 检查中，是否有不合格的情况。是产品生产条件 否11企业是否有质量投诉事件，及后处理 情况。是已处理未处理 否12企业有无涂改、转让生产许可证、生 产假冒伪劣产品或其他质量违法行 为。是涂改转让生产假冒伪劣 否13产品质量检验报告结论或检验记录 数据与实施细则中相关标准要求的 是否符合。是否 未逐批检验检验数据14其他需要检查的项目

6、。获证企业年度自查报告结论表企业 自查 结论根据工业产品生产许可证管理条例、工业产品生产许可证管理条例实施办法和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年 月日至 年 月日进行了自查。经审查，本企业在上一年度内有 无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章） 年 月日质里技术 监督部门 审查意见生产条件是否发生重大变更是否变更后是否持续符合发证条件是否整改后 符合不符合自检企业的检验情况和送检情况不合合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题：无有审查整改情况：符合不符合书面材料审核意见：符合不符合审核人员（签字）：现场抽查：无有 （符合不符合）

7、抽查人员（签字）：产品抽查：无有 （符合不符合）检验单位名称：审查结论：合格复查合格复查不合格年月日（盖章）市、县（市、区）质监局、企业各保留1份，市、县（市、区）质监局将企业年度自查报告情况汇总报省级质监局。10生产企业产品质量安全主体责任承诺书为切实履行产品质量安全主体责任，提升产品质量水平，保障产品质 量安全，我单位承诺：一、严格遵守国家产品质量法、计量法、标准化法、国 食品安全法、消费者权益保护法等相关法律、法规的规定，牢固树 立产品质量安全主体责任意识，自觉履行法定义务，对我单位生产的产品 质量负责。二、依法取得相关产品生产经营资质。三、建立完善质量管理体系，不断提升质量管理水平和产

8、品质量水平， 保证产品质量符合国家有关产品标准，具备应当具备的使用性能，不存在 危及人体健康、人身财产安全的不合理的危险。四、建立完善产品质量安全岗位责任制。企业从各个环节把好质量关， 明确各级各类质量相关人员的职责，自上而下层层分解落实产品质量安全 岗位责任，严格岗位责任制考核。五、建立完善产品质量检测体系，提高产品质量检验检测能力，严格 原料进厂查验制度、过程检验制度、成品出厂检验制度。建立出厂产品的 检验原始数据和检验报告，需要保留样品的，按规定留样。保证产品经检 验合格后出厂。六、建立完善产品质量溯源制度，建立和保存产品生产记录和销售台 帐，保证产品质量问题的可追溯性。七、建立完善质量诚信体系，加强自律，保证产品的标识内容全面、 真实、可靠；保证不生产国家明令淘汰的产品，不伪造产品产地，不伪造 或冒用厂名、厂址及质量标志，不掺杂掺假、以次充好、以假充真，不以 不合格产品冒充合格产品。产品质量安全警示标识应当符合有关法律法规 和标准的规定。企发现质量问题，及时报告，妥