《水电学时》ppt课件

1、 第三章第三章水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 体液体液(60%)(60%)细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液 (20%)(20%)血浆血浆 (5%) (5%)留意留意) )组织间液含第三间隙液组织间液含第三间隙液( (跨细胞液跨细胞液)2%)2%) )体液因年龄、性别、胖瘦而不同体液因年龄、性别、胖瘦而不同组织间液组织间液(15%) (15%) (40%)(40%) 阳离子阳离子 mmol/L 阴离子阴离子 mmol/L 细胞外液细胞外液 Na+ Ca2+ Cl- HCO3- 血浆血浆 130150 2.252.75 104 24 细胞内液细胞内液 K+ Mg2+ HPO42 - 蛋白蛋白

2、离子离子 140160 26 100 65留意：留意： 细胞内液与细胞外液均为电中性细胞内液与细胞外液均为电中性 细胞内液和细胞外液的浸透压相等细胞内液和细胞外液的浸透压相等H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O晶体浸透压：来源于单价离子晶体浸透压：来源于单价离子Na+Na+，Cl-Cl-和和HCO3- HCO3- 维持细胞内外的水正常交换和细胞的形状和功能具有重要的作用维持细胞内外的水正常交换和细胞的形状和功能具有重要的作用 胶体浸透压：来源于蛋白质，只占浸透压的胶体浸透压：来源于蛋白质，只占浸透压的1/2001/200

3、维持血管内外液体的平衡和血容量具重要作用。维持血管内外液体的平衡和血容量具重要作用。 2 2、血浆和组织间液浸透压：正常范围、血浆和组织间液浸透压：正常范围280280310mosm/L) 310mosm/L) 1 1、细胞内液浸透压、细胞内液浸透压= =细胞外液浸透压细胞外液浸透压体内外液体交换调理体内外液体交换调理三个程度三个程度 水与电解质代谢平衡调理水与电解质代谢平衡调理Balance of water and electrolyte metabolismH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+水自在经过水自在经过, ,蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、Ca2+Ca

4、2+等不能自在经过等不能自在经过水和电解质自在交换水和电解质自在交换, , 蛋白质等大分子物质蛋白质等大分子物质受限受限抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮三种激素三种激素水与电解质代谢平衡调理水与电解质代谢平衡调理Balance of water and electrolyte metabolism心房利尿钠肽心房利尿钠肽(1)(1)促使促使 ADH ADH 分泌要素分泌要素-浸透要素：下丘脑视上核和室旁核的浸透压感受器浸透要素：下丘脑视上核和室旁核的浸透压感受器-非浸透要素：容量感受器和压力感受器非浸透要素：容量感受器和压力感受器 剧痛、心情紧张、恶心剧痛、心情紧张、恶心 1 1、抗利尿激素、

5、抗利尿激素 (ADH) (ADH)(2)ADH (2)ADH 的作用：加强远曲小管和集合管对水的重吸的作用：加强远曲小管和集合管对水的重吸收，抑制醛固酮的分泌收，抑制醛固酮的分泌 -刺激要素刺激要素 RAAS RAAS 兴奋兴奋 高钾高钾 、低钠、低钠 交感神经兴奋交感神经兴奋 -作用：保作用：保 Na+ Na+ 、排钾、排钾 、排氢、排氢 添加氯和水的重吸收添加氯和水的重吸收2 2、醛固酮、醛固酮 由肾上腺皮质球状带分泌由肾上腺皮质球状带分泌-刺激要素刺激要素: : 血容量添加、血容量添加、 血钠浓度血钠浓度 血管紧张素血管紧张素-作用：利尿、排作用：利尿、排 Na+ Na+、松驰血管平滑肌

6、、松驰血管平滑肌3 3、心房利钠肽、心房利钠肽 ANP ANP 减少肾素分泌减少肾素分泌对抗血管紧张素对抗血管紧张素抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌拮抗醛固酮的作用拮抗醛固酮的作用根据体液的浸透压根据体液的浸透压 高、低、等渗性脱水高、低、等渗性脱水2. 2. 根据血钠的浓度和体液容量根据血钠的浓度和体液容量 高、低、等渗性水过多高、低、等渗性水过多低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症 正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱等渗性脱水等渗性脱水水肿水肿血清血清Na+Na+浓度浓度130mmol/L130mmol

7、/L血清血清Na+Na+浓度浓度150mmol/L150mmol/L ( (一一) )低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症-1 1 、特点、特点失钠失钠 失水，低钠、低渗、细胞外液减少失水，低钠、低渗、细胞外液减少2 2 、缘由和机制：大多为医源性、缘由和机制：大多为医源性低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症经肾丧失经肾丧失l利尿剂过度运用利尿剂过度运用l肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全l肾本质性疾病肾本质性疾病l肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾外丧失肾外丧失l胃肠：呕吐，腹泻胃肠：呕吐，腹泻l经皮肤丧失经皮肤丧失: :汗、烧伤汗、烧伤l液体在第三间隙积聚液体在第三间隙积聚l ( (胸膜炎、

8、胰腺炎、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、渗出液、肌肉腹膜炎、渗出液、肌肉创伤创伤) ) 失钠失钠 失水失水 细胞外液浸透压细胞外液浸透压 细胞外液进入细胞内细胞外液进入细胞内 细胞内液细胞内液细胞外细胞外3 3 、对机体的影响、对机体的影响血血浆浆组组织织间间液液细细胞胞内内 液液正常程度正常程度细胞外液细胞外液失钠、失水失钠、失水细胞外液细胞外液但是但是1 1心血管系统心血管系统 低血容量性休克低血容量性休克出现外周循环衰竭出现外周循环衰竭( (直立直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速) )2 2肾功能肾功能 早期多尿和低比重尿，晚期少尿早期多尿和低比重尿，晚

9、期少尿 经肾失钠者，尿钠添加，经肾失钠者，尿钠添加，20mmol/L20mmol/L 肾外失钠者，尿钠减少，肾外失钠者，尿钠减少，10mmol/L10mmol/L(3) (3) 脱脱( (失失) )水体征：由于血容量减少，组织间水体征：由于血容量减少，组织间液向血管内转移，组织间液减少更明显，病人液向血管内转移，组织间液减少更明显，病人出现皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷。出现皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷。机体缺水却不思饮，而且尿多机体缺水却不思饮，而且尿多细胞外液减少却向细胞内转移细胞外液减少却向细胞内转移！4 4 、防治原那么、防治原那么1 1去除病因、防治原发病去除病因、防治原发

10、病2 2输注等渗液输注等渗液3 3血血 Na+120mmol/L, Na+ 失钠、高钠、高渗、细胞内失钠、高钠、高渗、细胞内 外液均减少外液均减少2 2 、缘由和机制：、缘由和机制： 低渗液丧失的结果低渗液丧失的结果低血容量性高钠血症低血容量性高钠血症经肾丧失经肾丧失l中枢性尿崩症中枢性尿崩症l肾性尿崩症肾性尿崩症l浸透性利尿浸透性利尿肾外丧失肾外丧失l过度通气过度通气l经皮肤失水经皮肤失水l 高热高热l 甲亢甲亢l 大量出汗大量出汗l经胃肠道丧失经胃肠道丧失l 呕吐呕吐l 腹泻腹泻l 消化道引流消化道引流水摄入水摄入 细胞外液浸透压细胞外液浸透压 细胞内液进入细胞外细胞内液进入细胞外 细胞内

11、液细胞内液3 3 、对机体的影响、对机体的影响血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液正常程度正常程度失水、失钠失水、失钠细胞外液细胞外液而且而且？ 1 1口渴口渴 高渗，循环血量减少，唾液分泌减少高渗，循环血量减少，唾液分泌减少 2 2细胞内液向细胞外液转移细胞内液向细胞外液转移 3 3细胞外液量减少细胞外液量减少 比低渗性脱水更不易发生休克，尿少而比低渗性脱水更不易发生休克，尿少而 比重添加比重添加 ？ A A、协助恢复循环血量、协助恢复循环血量 B B、细胞脱水、细胞脱水 C C、中枢神经系统病症、中枢神经系统病症机体缺水却思饮，而且尿少机体缺水却思饮，而且尿少细胞外液减少但细胞内液向细

12、胞外转移细胞外液减少但细胞内液向细胞外转移！4 4 、防治原那么、防治原那么 去除病因，防治原发病，去除病因，防治原发病， 补水，补钠、钾补水，补钠、钾( (三三) )、等渗性脱水、等渗性脱水 特点：血清钠维持在特点：血清钠维持在 130150 mmol/L 血浆浸透压维持在血浆浸透压维持在 280310 mOsm/L临床表现临床表现: 缘由：以消化道失液为主缘由：以消化道失液为主口渴，少尿，脱水体征口渴，少尿，脱水体征 可以开展为：可以开展为： 高渗性脱水高渗性脱水 不显性水不断丧失不显性水不断丧失 低渗性脱水补液不当低渗性脱水补液不当 三型脱水的比较三型脱水的比较 高渗性脱水低容高渗性脱水

13、低容量性高钠血症量性高钠血症低渗性脱水低渗性脱水(低容低容量性低钠血症量性低钠血症等渗性脱水等渗性脱水发病缘由发病缘由水摄入缺乏水摄入缺乏 或丧失过多或丧失过多体液丧失体液丧失 而单纯补水而单纯补水水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失而未予补充而未予补充发病原理发病原理细胞外液高渗，细胞外液高渗， 细胞内液丧失为主细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液低渗， 细胞外液丧失为主细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外后高渗，细胞内外液均有丧失液均有丧失主要表现和影响主要表现和影响口渴、尿少、口渴、尿少、 脑细胞脱水脑细胞脱水 脱水体征、休克、脱水体征、休克、 脑细胞水肿脑细胞

14、水肿口渴、尿少、口渴、尿少、 脱水体征、休克脱水体征、休克血清钠血清钠(mmol/L) 150以上以上130以下以下130150尿氯化钠尿氯化钠有有减少或无减少或无减少减少治疗治疗补充水分为主补充水分为主补充生理盐水补充生理盐水补充低渗盐水补充低渗盐水正常钾的代谢正常钾的代谢 钾的来源钾的来源( (食物、输液食物、输液中的钾中的钾) ) 血清钾血清钾3.5-5.5 3.5-5.5 mmol/Lmmol/L 钾的去路钾的去路( (随随尿、粪、尿、粪、 汗液汗液排出排出) )细胞内钾细胞内钾3 3、钾的代谢特点、钾的代谢特点肠道吸收快肠道吸收快 肾脏排泄慢肾脏排泄慢 进入细胞慢进入细胞慢 多吃多排

15、多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃也排不吃也排低钾血症：血清低钾血症：血清K+3.5mmol/LK+3.5mmol/L 缺钾：细胞内钾和机体总钾量的缺失缺钾：细胞内钾和机体总钾量的缺失1 1、钾丧失过多、钾丧失过多 经肾过度丧失经肾过度丧失 ：( (成人成人) ) * *利尿剂利尿剂 * *肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 * *醛固酮醛固酮 * *镁缺失镁缺失 肾外途径过度失钾肾外途径过度失钾 * *经胃肠道失钾：经胃肠道失钾：( (小儿小儿) ) * *经皮肤大量失钾：过量出汗经皮肤大量失钾：过量出汗 钾摄入缺乏：不能进食或禁食者钾摄入缺乏：不能进食或禁食者一、缘由和机制一、缘由和机制2 2、钾

16、跨细胞分布异常、钾跨细胞分布异常 4K+K+K+Na+K+K+XH+H+高高 钾钾高高 钠钠(1)碱中毒(2)某些药物*肾上腺素*胰岛素(3)某些毒物 *钡中毒 *粗制棉籽油中毒(4)低钾性周期性麻木123Em59.5lgK+e / K+iEK+ = =1 1、对神经肌肉的影响、对神经肌肉的影响(1)骨骼肌K+3mmol/L，肌肉松驰无力K+5.5mmol/LK+5.5mmol/L 高钾血症1 1、肾排钾妨碍：主要缘由、肾排钾妨碍：主要缘由 (1)GFR 肾功能衰竭无尿或少尿者 低血压 (2)远曲小管或集合小管泌钾妨碍 *醛固酮分泌:原发性或继发性醛固酮 *肾小管对醛固酮反响:假性低醛固酮症、

17、 红斑狼疮、肾移植早期一、缘由和机制一、缘由和机制2 2、钾跨细胞分布异常、钾跨细胞分布异常31K+K+Na+K+K+ XK+H+H+高 钾高高 钠钠(1)酸中毒(3)某些药物受体阻滞剂(心得安)洋地黄类药物中毒氯化琥珀酰胆碱(2)高血糖合并胰岛素缺乏(4)高钾性周期性麻木(5)组织分解细胞外液高渗细胞外液高渗H2O253、摄钾过多静脉输液过多过快，且伴有肾功能低下4、假性高钾血症如血小板数1012/L，白细胞21011/L采血时损伤红细胞K+K+K+-Em+EK+ B.传导性:A.兴奋性:轻度，重度C.自律性:D.收缩性:高钾高钾二、对机体的影响：二、对机体的影响：主要是膜电位异常引发的妨碍

18、主要是膜电位异常引发的妨碍1 1、对心肌的影响：、对心肌的影响：(1)(1)对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响轻度三低一高，重者全低轻度三低一高，重者全低59.5lgK+e / K+i=(2)心电图表现A、T波高尖B、P波降低C、QRS波D、S波增宽E、心律失常(3)心功能损害的详细表现各种心律失常 2、对骨骼肌的影响：兴奋性先升后降 肌肉刺痛，觉得异常及肌无力，甚至肌麻木 3、代酸 (三)防治原那么 1、防治原发病,限制高钾饮食,保证足够热量 2、降低血钾 (1)促使钾向细胞内转移：葡萄糖+胰岛素 (2)对抗高钾的心肌毒性：注射Na+、Ca2+溶液 (3)加速钾的排出：口服阳离子交

19、换树脂、腹膜透析、血液透析 1 1、概念、概念过多的液体在组织间或在体腔内积聚。 水肿发生在体腔内，又称为积水hydrops)按范围分：部分、全身按部位分：皮下，脑，肺 按病因分：肾性、心性、肝性、营养不良性 2 2、分类、分类3 3、水肿的发病机制、水肿的发病机制 1、血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换的进展取决于血管内外的滤过压。 实践滤过压有效流体静压有效胶体浸透压 外移力 内吸力 有效有效 流体流体 静压静压(外移力外移力) =毛细血管毛细血管 平均血压平均血压 组织间隙组织间隙 流体静压流体静压= 23-(-2)=25 mmHg有效胶体有效胶体 浸透压浸透压内吸力内吸力=血浆胶

20、体血浆胶体 浸透压浸透压 组织间隙组织间隙 胶体浸透压胶体浸透压= 25-8= 17mmHg 实践滤过压实践滤过压252517178mmHg 8mmHg 组织液生成略大于回流，组织液生成略大于回流， 淋巴管回收。淋巴管回收。1 1毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压升高 毛细血管血压升高如：充血性心衰动脉充血如：炎性水肿毛细血管的流体静压升高组织液生成增多合成减少：肝硬变和严重营养不良合成减少：肝硬变和严重营养不良 丧失过多：肾病综合症丧失过多：肾病综合症 分解加强：慢性耗费性疾病分解加强：慢性耗费性疾病 负氮平衡负氮平衡 2血浆胶体浸透压降低血浆胶体浸透压降低 血浆白蛋白的含量减少血浆白蛋白

21、的含量减少3微血管壁通透性添加微血管壁通透性添加 正常时毛细血管只允许正常时毛细血管只允许 微量蛋白质滤出微量蛋白质滤出 蛋白从血管内渗出，组织胶体浸透压升高，水分滤出蛋白从血管内渗出，组织胶体浸透压升高，水分滤出感染，烧伤，冻伤，化学伤，过敏感染，烧伤，冻伤，化学伤，过敏血管内皮细胞屏障功能妨碍或器质性损伤血管内皮细胞屏障功能妨碍或器质性损伤 烧伤性水肿：烧伤性水肿： 热力的直接物理作用热力的直接物理作用 破坏血管壁的完好性破坏血管壁的完好性 炎性物质的间接作用炎性物质的间接作用 内皮细胞功能性变化内皮细胞功能性变化4 淋巴管阻塞淋巴管阻塞 肿瘤，丝虫病肿瘤，丝虫病 2、体内外液体交换的平衡

22、失调、体内外液体交换的平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过的钠、水中肾小球滤过的钠、水中99%99.5% 由肾小管重吸收。由肾小管重吸收。 近曲小管自动吸收近曲小管自动吸收 6070 远曲小管和集合管对钠、水的重吸收受激素调理远曲小管和集合管对钠、水的重吸收受激素调理 1肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变滤过面积明显减少滤过面积明显减少有效循环血量减少有效循环血量减少 肾血流量减少肾血流量减少交感神经等兴奋，血管收缩交感神经等兴奋，血管收缩2近曲小管重吸收钠、水添加近曲小管重吸收钠、水添加有效循环血量减少有效循环血量减少肾小球滤过分数添加肾小球滤过分数添加

23、GFR / 肾血浆流量肾血浆流量肾小管周围毛细血管内肾小管周围毛细血管内 胶体浸透压胶体浸透压 心房利钠肽心房利钠肽 分泌减少分泌减少3远曲小管和集合管重吸收钠水添加远曲小管和集合管重吸收钠水添加2) 抗利尿激素抗利尿激素antidiuretic hormone， ADH 刺激要素：晶体浸透压的升高，循环血量和血压的下降刺激要素：晶体浸透压的升高，循环血量和血压的下降1) 醛固酮醛固酮aldosterone 刺激要素：循环血量的减少肾素刺激要素：循环血量的减少肾素-血管紧张素系统，血管紧张素系统， 浸透压的下降浸透压的下降 肝硬变时灭活减少肝硬变时灭活减少4 4、水肿的特点、水肿的特点 1 1

24、 水肿液的性状水肿液的性状 比重 蛋白 细胞漏出液漏出液渗出液渗出液1.01525g/L1.01825g/L白细胞多白细胞多 3 3全身性水肿的分布特点：全身性水肿的分布特点：有重力和体位效应有重力和体位效应 有组织构造特点有组织构造特点 部分血流动力学要素部分血流动力学要素 2 水肿时皮肤特点：肿胀，弹性差 凹陷性水肿显性水肿 隐性水肿体重可已添加达10 5 5、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响* 有利：有利： 稀释毒素，妨碍细菌分散稀释毒素，妨碍细菌分散 * 有害：有害： 细胞营养妨碍细胞营养妨碍 器官组织功能、活动受限器官组织功能、活动受限 脑水肿，喉头水肿脑水肿，喉头水肿1、三类低钠

25、血症的缘由和机制，对机体的影响，及各自特点2、三类高钠血症的特点，缘由和机制及对机体的影响3、低渗性脱水和高渗性脱水的比较4、低钾血症的概念，缘由和机制，对机体的影响及心电图变化5、高钾血症的概念，缘由和机制，对机体的影响及心电图的变化远曲小管后段和集合管重吸收远曲小管后段和集合管重吸收NaCl、泌、泌K表示图表示图铵的排泄表示图铵的排泄表示图髓袢升支粗段重吸收髓袢升支粗段重吸收Na+、K+、Cl-表示图表示图EtEmEm-90-70低钾时心肌细胞静息电位程度上移A A、兴奋性、兴奋性: B: B、传导性、传导性:C:C、自律性、自律性: D: D、收缩性、收缩性:T T波低平波低平U U波增

26、高波增高STST段下降段下降QRSQRS波增宽波增宽 正常 高钾 EmEm去极化阻滞去极化阻滞高钾时心肌细胞静息电位程度上移A.A.兴奋性兴奋性: :轻度轻度，重度，重度B.B.传导性传导性: C.: C.自律性自律性: D.: D.收缩性收缩性:轻度三低一高，重者全低轻度三低一高，重者全低A A、T T波高尖波高尖B B、P P波降低波降低C C、QRSQRS波波D D、S S波增宽波增宽1 1心血管系统心血管系统 低血容量性休克，外周循环衰竭低血容量性休克，外周循环衰竭( (细胞外液大大减细胞外液大大减少少) )2 2皮肤和骨骼肌皮肤和骨骼肌 皮肤失水征细胞皮肤失水征细胞( (外液大大减少

27、外液大大减少, ,组织间液减少更组织间液减少更多多) )，肌无力和肌肉痛性痉挛，肌无力和肌肉痛性痉挛3 3肾功能肾功能 早期多尿和低比重尿，晚期少尿早期多尿和低比重尿，晚期少尿( (低渗低渗-ADH-ADH减少同减少同时不觉口渴时不觉口渴) ) 经肾失钠者，尿钠添加，经肾失钠者，尿钠添加，20mmol/L20mmol/L就是这样就是这样 肾外失钠者，尿钠减少，肾外失钠者，尿钠减少，10mmol/L RAAS10mmol/L RAAS启动启动机体缺水却不思饮，而且尿多机体缺水却不思饮，而且尿多细胞外液减少却向细胞内转移细胞外液减少却向细胞内转移！4 4 、防治原那么、防治原那么1 1去除病因、防治原发病去除病因、防治原发病2 2输注等渗液输注等渗液3 3血血 Na+120mmol/L, Na+120mmol/L,用高渗盐快速用高渗盐快速 输入以防脑水肿输入以防脑水肿？3 3 、对机体的影响：、对机体的影响：1 1低钠：细胞内水肿比前者更厉害低钠：细胞内水肿比前者更厉害同时中枢神经系统容积固定同时中枢神经系统容积固定 脑水肿严重，肌无