急性左心功能衰竭文档资料

1、急性左心功能衰竭22021/4/6急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭v急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收缩力明显减低或者心室负荷加重，导致缩力明显减低或者心室负荷加重，导致心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性肺静脉淤血、肺水肿。良和急性肺静脉淤血、肺水肿。 国外很少有“急性左心功能衰竭”的提法，通常是用“急性心力衰竭（ahf）”。32021/4/6急性心力衰竭急性心力衰竭v2005年欧洲心脏病协会对ahf的定义为：心功能不全的症状和体征急性发作。以往有无基础心脏病均可出现ahfv心功能不全的原因包括：收缩功能不全、舒张功能

2、不全、心脏节律异常、心脏前负荷或后负荷过重vahf通常危及生命，需紧急处理42021/4/6ahf的病因和诱因的病因和诱因v冠心病占ahf病因60%70%，特别是老年人。v年轻患者中，ahf常见病因为扩张型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病和心肌炎52021/4/6ahf病因病因ahf的病因和诱因的病因和诱因v 慢性心衰失代偿慢性心衰失代偿v 急性冠脉综合征：心肌梗死、不稳定心绞痛、急性冠脉综合征：心肌梗死、不稳定心绞痛、ami机械性并发症、右室梗死机械性并发症、右室梗死v 高血压危象高血压危象v 急性心律失常急性心律失常v 心瓣膜返流心瓣膜返流/心内膜炎心内膜炎/腱索断裂腱索断裂v 急性

3、重症心肌炎急性重症心肌炎v 心脏压塞心脏压塞v 主动脉夹层主动脉夹层v 产后心肌病产后心肌病v 非心血管因素：容量负荷过多、严重脑损伤、肾功能减退非心血管因素：容量负荷过多、严重脑损伤、肾功能减退v 高心输出量综合征：败血症、贫血、甲亢、分流综合征高心输出量综合征：败血症、贫血、甲亢、分流综合征62021/4/6伴随疾病伴随疾病v 欧洲hf调查对住院患者进行研究：v ami患者心功能不全的发病率高达30%35%，不稳定心绞痛患者发病率为9%v 超声心动图亚组显示：二尖瓣返流占29%，主动脉瓣返流占7%，主动脉瓣狭窄占7%，二尖瓣狭窄占3%，而且44%患者有阵发性房性心律失常病史72021/4/

4、6ahf分类分类v急性失代偿性hf：包括新发ahf和chf失代偿v高血压性ahfv肺水肿v心源性休克v高输出量性hfv右心hf82021/4/6急性失代偿性急性失代偿性hfvahf症状汉和体征轻微，达不到心源性休克、肺水肿、高血压危象的诊断标准。92021/4/6高血压性高血压性ahfv具有ahf的症状和体征，同时伴有高血压，左室功能想对正常，胸部x线符合急性肺水肿表现102021/4/6肺水肿肺水肿v胸部x线证实肺水肿，伴严重呼吸困难、肺部啰音和端坐呼吸，治疗前在室内吸空气情况下氧饱和度90%112021/4/6心源性休克心源性休克v心源性休克指纠正前负荷和依然存在hf所致的组织低灌注表现v

5、通常具有一下特征：血压下降（收缩压90mmhg或平均动脉压下降30mmhg）和/或尿量减少（ 0.5ml/kgh），脉率60bpm伴或不伴器官淤血表现。v从低心输出量综合征到心源性休克是一个连续的过程122021/4/6高输出量性高输出量性hfv其特点是：心输出量增加常伴心率加快，（原因包括心律失常、甲状腺毒症、贫血、paget病、医源性及其它），外周温暖，肺淤血，有时会出现低血压（如感染性休克）132021/4/6右心右心hfv特点是低心输出量综合征，颈静脉压升高、肝大和低血压142021/4/6ahf的临床和血流动力学特点的临床和血流动力学特点临床临床分型分型心率心率sbpcipcwpki

6、llip/forrester分级分级利尿后利尿后尿量尿量低灌低灌注注终末器官终末器官低灌注低灌注急性失急性失代偿性代偿性心衰心衰+/-偏低偏低/高高偏低偏低/高高稍高稍高k/f+/-ahf伴伴高血压高血压通常通常增快增快高高+/-18k-/f-+/-+/-+，伴，伴cns症状症状ahf伴伴肺水肿肺水肿+偏低偏低低低升高升高k/f+/-低心输低心输出量综出量综合征合征+偏低偏低2.216k-/f-低低+严重心严重心源性休源性休克克90901.818k/f很低很低+高心输高心输出量心出量心衰衰+/-+/-k/f-+-152021/4/6分级分级v临床常根据急性心力衰竭患者的病情进严重程度分级。常用

7、的有3种方法：vkilip分级vforrest分级v临床严重程度分级162021/4/6kilip分级分级v级 没有心力衰竭。没有心功能失代偿的临床表现和体征，但pcwp可升高，病死率为05%v级 轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现低第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的x线表现，病死率为10%20%172021/4/6kilip分级分级v级 重度心力衰竭，肺啰音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率为35%40%v级 心源性休克，包括低血压（收缩压90mmhg）和外周血管收缩表现，如少尿（ 20ml/h）、紫绀、皮肤湿冷

8、、心动过速、呼吸急促等。病死率为85%95%182021/4/6forrest分级分级v根据临床和血流动力学状态分为四级。v有4个关键指标：外周组织是否存在低灌注是否存在肺淤血心排指数是否2.2minm2pcwp升高是否18mmhg192021/4/6forrest分级分级202021/4/6临床严重程度分级临床严重程度分级v根据灌注情况和肺部啰音情况分级v级（a组） 温暖、干燥v级（b组） 温暖、湿润v级（l组） 冷而干燥v级（c组） 冷而湿212021/4/6临床严重程度分级临床严重程度分级静息下肺淤血静息下肺淤血静息下静息下低灌注低灌注无淤血和低灌注无淤血和低灌注暖而干暖而干pcwp、c

9、i正常正常（代偿期）（代偿期）有淤血无低灌注有淤血无低灌注暖而湿暖而湿pcwp升高升高ci正常正常利钠肽利钠肽血管扩血管扩张剂张剂无淤血有低灌注无淤血有低灌注冷而干冷而干pcwp低或正常低或正常ci降低降低有淤血和低灌注有淤血和低灌注冷而湿冷而湿pcwp升高升高ci降低降低阻力正常阻力正常 高阻力高阻力正行肌力药正行肌力药钙增敏剂钙增敏剂222021/4/6ahf病理生理病理生理 急性严重心肌急性严重心肌损伤损伤后负荷后负荷-变时变时/变力变力/松弛失衡，高血压危象、松弛失衡，高血压危象、心律失常等心律失常等严重左心室功能减退严重左心室功能减退心排血量心排血量低血压低血压外周灌注外周灌注重构、

10、缺重构、缺血、纤维血、纤维化、细胞化、细胞坏死、凋坏死、凋亡亡心肌细心肌细胞肥大胞肥大心动过速心动过速冠状动脉冠状动脉灌注灌注酸中毒，化酸中毒，化学基团负荷学基团负荷心排血量减少心排血量减少神经内分泌系神经内分泌系统激活：交感统激活：交感rass、adh等等陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死心室重构心室重构慢性心力衰竭慢性心力衰竭诱发因素：感染、贫血诱发因素：感染、贫血心肌缺血等心肌缺血等充血压？充血压？室壁张力？室壁张力？血容量？血管阻力？血容量？血管阻力？肾血流量肾血流量减少减少心肌耗氧量？心肌耗氧量？收缩力调节不良收缩力调节不良frank-starling机制？机制？肌力肌力-频率关系？频率关

11、系？儿茶酚胺敏感性降低？儿茶酚胺敏感性降低？232021/4/6ahf病理生理病理生理v与慢性心力衰竭相比，机械、血流动力学和神经内分泌系统变化具有共同特点，但并不完全一致。这些变化的发生、发展时间或可逆性有极大区别，主要取决于造成左心室功能减退的原因和基础心脏病，由于其变化更迅速，所以急性心力衰竭与慢性心力衰竭有很大不同242021/4/6症状症状252021/4/6ahf的诊断的诊断怀疑急性心力衰竭怀疑急性心力衰竭 左室功能障碍左室功能障碍评估症状和体征评估症状和体征心脏病？心脏病？ecg/bnp/x线？线？超声心动图及其它影像超声心动图及其它影像技术评价心功能技术评价心功能分型及严重程度

12、分级分型及严重程度分级特殊类型及其危重程度特殊类型及其危重程度考虑其它诊断考虑其它诊断 选择性检查（血管造影选择性检查（血管造影血流动力学检测、血流动力学检测、心导管检测等）心导管检测等）异常异常正常正常262021/4/6治疗治疗v即刻治疗目标是改善症状和稳定血流动力血状态272021/4/6ahf的即刻治疗目标的即刻治疗目标急性心力衰竭急性心力衰竭立即复苏立即复苏如濒死则行基础支如濒死则行基础支持和高级生命支持持和高级生命支持明确的诊断明确的诊断诊断的流程诊断的流程明确的治疗明确的治疗患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛动脉氧饱和度动脉氧饱和度95%正常心率和节律正常心率和节律平均血压平均血压70

13、mmhg前负荷足够前负荷足够心输出量足够：纠正代谢性酸中毒心输出量足够：纠正代谢性酸中毒静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度65%，体征显示，体征显示 组织充分灌注组织充分灌注镇静止痛镇静止痛增加吸氧浓度，考虑增加吸氧浓度，考虑cpap、sippv起搏、抗心律失常起搏、抗心律失常血管扩张剂、容量负血管扩张剂、容量负荷足够时考虑利尿荷足够时考虑利尿补液补液考虑正行肌力药考虑正行肌力药进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估是是是是是是否否否否否否否否否否是是是是否否是是必要时行有创监测必要时行有创监测282021/4/6紧急评估、紧急处理紧急评估、紧急处理 患者出现周围灌注不足和患者出现周围灌注

14、不足和/或肺水肿征象，考虑急性左心功能不全：或肺水肿征象，考虑急性左心功能不全：呼吸困难呼吸困难 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 强迫体位强迫体位 发绀、苍白发绀、苍白 大汗烦躁大汗烦躁 少尿少尿皮肤湿冷皮肤湿冷 双肺干湿啰音双肺干湿啰音 脉搏细速脉搏细速 血压变化血压变化 意思障碍意思障碍紧急评估紧急评估a：有无气道阻塞：有无气道阻塞b：有无呼吸，呼吸的频率和程度：有无呼吸，呼吸的频率和程度b：有无体表可见大量出血：有无体表可见大量出血c：有无脉搏，循环是否充分：有无脉搏，循环是否充分s：神志是否清楚：神志是否清楚气道阻塞气道阻塞呼吸异常呼吸异常呼之无反应、无脉搏呼之无反应、无脉搏清除气道异物

15、，保持气清除气道异物，保持气道通畅；大管径吸痰道通畅；大管径吸痰气管切开或插管气管切开或插管心肺复苏心肺复苏292021/4/6次级评估与救治次级评估与救治v怀疑左心功能衰竭： 突然出现周围灌注不足和/或肺水肿征象v临床表现： 呼吸困难、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇发绀、烦躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿啰音、脉细数、血压变化302021/4/6严密观察病情严密观察病情取坐位，双腿下垂，或者半卧位。取坐位，双腿下垂，或者半卧位。严格限制探视严格限制探视大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧饱和度大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧饱和度95%以上。面罩给氧较鼻导管给氧效果

16、好以上。面罩给氧较鼻导管给氧效果好进行心理安慰和辅导：高度重视进行心理安慰和辅导：高度重视该项措施该项措施建立静脉通道，控制液体入量建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。注意记录尿量注意记录尿量312021/4/6紧急处理紧急处理强心强心-正性肌力药物正性肌力药物扩血管扩血管-减轻心脏前后负荷药物减轻心脏前后负荷药物利尿利尿镇静镇静322021/4/6镇静镇静v在治疗的早期阶段，特别是烦躁不安和呼吸困难的患者，是使用吗啡的指征v尽早静脉应用，尤其是对那些伴有焦虑和呼吸困难者v通过强烈镇静而缓解焦虑，减轻患者的不安和自主神经系统活性减少心脏

17、代谢需求v对肺水肿患者，减少静脉回流、减轻心室充盈压、减轻肺淤血、增加射血分数，减慢呼吸频率和心率332021/4/6镇静镇静v吗啡：310mg iv / im，必要时15分钟重复一次，可连用23次。也可使用二乙酰吗啡（5mg缓慢静脉注射）或哌替啶（50100mg iv / im / ih）。v吗啡、哌替啶可以皮下或肌肉注射，但是在周围血管收缩显著病人不能保证全量吸收342021/4/6利尿利尿v通过促进水、钠和其它离子的排泄使尿量增加，减低血浆和细胞外液量及体内水钠总量，降低心室充盈压，减轻周围循环淤血和肺水肿。v首先静脉给予一个负荷量，随后持续静脉滴注比单独“弹丸”注射更有效352021/

18、4/6利尿利尿v呋塞米：液体潴留少者2040mg iv，重度体液潴留者40100mg iv或540mg/h ivgtt。持续滴注达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。静脉用还可使血管扩张、降低右心房压和肺动脉楔压，降低肺循环阻力v噻嗪类利尿剂（双氢克尿噻2550mg，2次/日）和螺内酯（2550mg，1次/日）可与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用更有效并有较少的副作用v袢利尿剂联合应用扩血管药，比单纯大剂量应用袢利尿剂更有效，副作用更少362021/4/6新型利尿剂新型利尿剂v血管加压素v2受体拮抗剂抑制血管加压素对肾集合管作用，因此增加游离水的清除。v腺苷受体拮抗剂减少近侧肾小管

19、na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿钾排泄v脑利钠肽372021/4/6扩血管扩血管-减轻心脏前后负荷药物减轻心脏前后负荷药物v松弛血管平滑肌对全身血管舒张引起静脉血容量增加，回心血量减少，心室容积、充盈压和舒张期室壁张力减少（前负荷降低）v舒张靠近心脏的大动脉可降低全身阻力（后负荷降低）和肺动脉阻力v心室半径减少和室壁张力减小可降低心肌耗氧量，通过扩张狭窄的冠脉和减少冠脉阻力，提高冠脉灌注量，增加心脏供氧量382021/4/6硝酸甘油硝酸甘油v以1020g/min开始，每隔510分钟可增加510 g/min，可逐渐加量至200 g/min，以获得预期血流动力和临床反应v静脉给药（尤其在

20、给药过快时）可能出现严重低血压、胸部不适、心悸、焦虑、肌肉痉挛、晕厥等，避免用于严重低血压、低血容量、严重贫血、机械梗阻导致的心衰或颅脑出血导致颅内压增高者v静脉注射期间需严密监测心率、血压。使用硝酸酯类前后24小时禁用磷酸二酯酶抑制剂v对依赖前负荷的右室心梗禁用硝酸盐类药物392021/4/6硝普钠硝普钠v0.35 g/(kgmin)。以0.3 g/(kgmin)起始剂量静脉滴注，每510分钟增加剂量，直到出现预期血流动力学反应。常用剂量10200 g/min，最大剂量：300 g/minv需避光，用药期间严密监测血压和酸碱平衡，给药时避免渗漏于血管外。v慎用或禁用于肝肾损害、脑供血不足、甲

21、状腺功能低下者v用药72小时以上，监测血浆氰化物浓度。v停药时逐渐减量，以免反跳402021/4/6酚妥拉明酚妥拉明v0.1mg/min静滴，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min。412021/4/6强心强心-正性肌力药物正性肌力药物v有外周血管灌注不足（低血压、肾功能减退）或有肺充血、肺水肿，对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，是使用正性肌力药物的指征。v正性肌力药物有潜在的危害性，因为它增加氧的需求和钙负荷，故应小心根据平均血压使用422021/4/6静脉推注静脉推注静脉滴注静脉滴注多巴酚丁胺多巴酚丁胺无无220 g/(kgmin) :(+)多巴胺多巴胺无无5 g/(kgm

22、in) :血管加压血管加压（+）米力农米力农2575g/kg,1020min0.3750.75 g/(kgmin) 氨力农氨力农0.250.75mg/kg1.257.5 g/(kgmin) 左西孟坦左西孟坦1224 g/kg,10min0.1 g/(kgmin) ，可减少至可减少至0.05或或增至增至0.2 g/(kgmin) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素无无0.21.0 g/(kgmin) 肾上腺素肾上腺素复苏时复苏时1mg iv，35min后重复气管内给药无益后重复气管内给药无益0.050.5 g/(kgmin) 432021/4/6v多巴酚丁胺：大剂量导致血管收缩。严重心脏流出道梗阻者禁用，

23、急性心梗和心源性休克合并严重低血压者慎用。用药72小时出现耐受，如继续用药需增大剂量v多巴胺：如可能，监测中心静脉压或肺毛细血管楔压、心输出量。继发于心梗的休克、既往有外周动脉闭塞病史而肢体缺血危险性增加的患者慎用v米力农：长期使用导致肝毒性。用药期间监测血压、心率血小板及肝功，维持水电解质平衡。严重阻塞性主动脉和肺动脉瓣疾病，肥厚性心肌病、房颤、房扑患者慎用或禁用442021/4/6v左西孟坦：用药前纠正血钾异常和低血容量状态，给药后需注意检测血钾变化v肾上腺素：使用肾上腺素需直接监测动脉压和监测血流动力学反应452021/4/6洋地黄洋地黄v洋地黄：左心衰时强心苷使心输出量轻度增加和降低充

24、盈压v对心肌梗死和急性心衰病人，洋地黄是危及生命的致心律失常事件的因素，因此建议强心苷不用于急性左心衰，尤其是心肌梗死后v最好适应征：快速心室率房颤等心动过速诱发的心力衰竭。v西地兰：0.20.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2小时可重复一次462021/4/6进一步评估、救治进一步评估、救治v对于病情改善不明显者需要实时调整治疗方案，包括增加药物剂量、换用药物和考虑联合药物治疗v寻找病因并进行病因治疗。472021/4/6无创通气治疗急性心源性肺水肿无创通气治疗急性心源性肺水肿无创通气:持续正压通气 (cpap)无创间歇正压通气 (nippv)482021/4/6主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏iabpv 主动脉内球囊反搏泵是左主动脉内球囊反搏泵是左心室辅助装置。心室辅助装置。v 基本原理：通过股动脉在基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体的降主动脉处放置一个体积约积约40ml的长球囊。主动的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压膨胀，导致主动脉舒张压增