活动平板运动试验和动态心电图联合检查对提高冠心病心肌缺血诊断的分析

1、活动平板运动试验和动态心电图联合检查对提高冠心病心肌缺血诊断的分析【关键词】 冠心病 关键词 心电图；冠心病；分析活动平板运动试验在临床上用于协助诊断冠心病心肌缺血有着广泛的应用，其简便易行及无创性使其成为辅助诊断冠心病的重要手段，但存在一定的假阳性和假阴性。动态心电图对心肌缺血，尤其是无症状性心肌缺血和冠状动脉痉挛引起的自发性心绞痛或变异性心绞痛的诊断也有很高的价值。平板运动试验和动态心电图联合检查能否提高对冠心病心肌缺血的诊断，本文通过对165例冠状动脉造影(Coronary Angiography，CAG)患者的分析来做评价。1 资料和方法1.1 病例资料 选择我院从2001年6月至20

2、05年6月行CAG，并在行造影前先后行活动平板运动试验和动态心电图检查的患者314例，男209例，女105例；年龄最小的32岁，最大72岁，平均(52±8)岁。其中有13例合并有糖尿病，32例合并有高血压，16例合并高血脂，6例合并糖尿病和高血压。1.2 方法 冠状动脉造影采用COROSCOPE型西门子单C臂型X线机，经股动脉Judkins法造影并多体位投照。诊断标准为有一支或一支以上主要冠状动脉直径狭窄75者诊断为冠心病，为阳性组。活动平板采用美国GE公司生产的Treed-2000型活动平板运动仪。所有患者按Bruce方案进行1。运动前输入病人的年龄、性别、血压、身高、体重等参数，

3、计算机会根据输入的这些信息自动计算出该病人的极量运动量，此数值的90为亚极量运动量。运动中随时观察ST段的变化情况。并在每级的运动末(每隔3 min)及运动终止即刻和运动后1 min、2 min、3 min、5 min、7 min时各自动记录十二导联心电图一次，如有异常情况另加描记，直至心电图恢复到运动前状态。运动试验的阳性判断标准是：在运动中或运动试验后，心电图示在以R波为主的导联上ST段呈水平型或斜型下移01 mV(J点后80 ms)，至少持续2 min；若心电图原有ST段改变者，在原有心电图改变的基础上，ST段呈水平型或斜型下移01 mV，至少持续2 min作为运动试验阳性标准。以患者在

4、运动试验中达到目标心率或阳性标准或出现典型心绞痛症状作为运动试验终止目标，并据此将患者划分为阳性组和阴性组。动态心电图采用美国玻璃屋公司的十二导同步动态心电图仪。佩带前3 d停用一切影响ST段的药物。佩带期间嘱患者作一定量的负荷运动(主要以诱发出日常表现的症状为宜)，并做好活动记录。记录后实行人机对话。动态心电图的心肌缺血诊断标准为：ST呈水平型或下斜型压低，J点后80 ms处测量，压低01 mV，每次发作持续时间大于1 min，两次发作的间隔1 min，即三个“1”标准为阳性。统计处理：所有资料均有专人阅读评定。记数资料以百分率表示。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性=真阴性/(真阴

5、性+假阳性)。2 结果平板运动试验的敏感性和特异性见表1。平板运动试验中其敏感性即真阳性为8896，真阴性即特异性为5563，假阳性和假阴性率分别为4437和1104。表1：平板运动试验的敏感性和特异性试验情况（略） 动态心电图的敏感性和特异性见表2。动态心电图中其敏感性为8466，特异性为4173，假阳性和假阴性率分别为5827和1534。表2：动态心电图的敏感性和特异性试验情况（略）表3：314例病人的平板运动试验和动态心电图结果的比较项目（略）表4：314例病人的平板运动试验和动态心电图联合检查的结果(略) 表4可以看出：平板运动试验和动态心电图的结果两者均阳性者128例，其中冠脉病变组

6、126例，非冠脉病变组2例；两者均阴性者130例，仅6例冠状动脉有病变；仅有平板运动试验阳性者43例(19例为非冠状动脉病变)；仅有动态心电图阳性者13例(6例为非冠状动脉病变)，平板运动试验和动态心电图联合检查的敏感性为9631，特异性为8211。3 讨论STT改变可由心肌缺血、除极异常、药物及生理因素引起。冠心病病人运动或冠状动脉痉挛时由于心肌供血不能满足心肌的需求，出现心肌缺血。尽管冠状动脉造影被普遍认为是冠心病诊断的金标准，但是心电图始终是临床冠心病诊断最常用和最实用的方法。活动平板运动试验等负荷心电图和动态心电图的出现，为冠心病心肌缺血诊断提供了有力的证据。活动平板运动试验通过运动引

7、起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状供血不足就能表现出来；但冠状动脉的血液供应有强大的代偿能力，仅在冠状动脉病变使血供下降至正常3065时才出现心电改变2。活动平板运动试验中许多因素均可影响ST的变化而使其特异性下降，使其假阳性增高。如过度换气、血管调节异常及药物的影响等。尤其是、aVF导联ST段异常的假阳性率明显高于其他导联。特别是年轻女性更容易出现假阳性，使活动平板运动试验的阳性价值受到限制。冠状动脉病变尤其是变异性心绞痛，它是由于较大分支冠状动脉痉挛引起的严重心肌缺血，临床表现为多在凌晨发作，持续时间较长的心绞痛发作。心电图运动试验多难以诊断。动态心电图弥补了这个不足。近年来由于多

8、通道、大容量、抗干扰性能好的记录器的生产与应用，动态心电图在诊断冠心病方面其阳性率有了大幅度的提高，特异性和敏感性也有了明显改善，文献已有报告3，4，本文结果也显示了这一点。平板运动试验的心肌缺血是由于狭窄冠状动脉的氧供无法适应运动造成的氧需增加造成的，而动态心电图中心肌缺血与冠状动脉舒缩张力和/或血小板凝集有关，结合两者可检测出运动和自主神经作用下的心肌供血情况，明显提高冠心病的诊断率，减少假阴性的发生。从表1和表2可以看出，冠状动脉病变在活动平板运动试验中有显著的表现，阳性率较高；而在动态心电图阳性率低。从表4可以看出，活动平板运动试验和动态心电图联合检查，能大幅度提高冠心病的检出率，特异性和敏感性都有大幅度的提高，分别为8211和9631。若仅有活动平板运动试验或动态心电图阳性，须结合临床资料全面考虑，注意排除假阳性的情况。总之，结合活动平板运动试验和动态心电图的检查结果可显著提高冠心病心肌缺血的诊断水平，最大程度的减少误诊和漏诊。参考文献：1 黄宛临床心电图学M第5版北京：人民卫生出版社，1998：9094.2 邓玉莲，许春萱，邱丽汶，等心电图负荷试验对无症状心肌缺血诊断的评价J心电学杂志，1995，