根治性手术治疗消化性溃疡急性穿孔86例临床分析

1、根治性手术治疗消化性溃疡急性穿孔86例临床分析 【摘要】 目的 探讨消化性溃疡急性穿孔的治疗方法，旨在提高期手术治愈的成功率。方法 回顾性总结分析20年间手术治疗消化性溃疡急性穿孔208例，其中86例（41.35%）采用胃大部连同病灶切除期治愈，胃肠重建采用Billroth式吻合18例（20.93%），Billroth式吻合68例（79.07%），Billroth式结肠前吻合42例（61.76%），结肠后吻合26例（38.24%）。结果 86例中除1例Billroth式吻合术后发生胃瘫并发症，经保守治疗月余治愈外，其余病例术后恢复顺利，均随访5年以上情况良好。结论 消化性溃疡急性穿孔的期手术治

2、疗，解决了因溃疡穿孔单行修补术后再次复发穿孔、出血、幽门梗阻、粘连、溃疡恶变而重复手术等问题，缩短了治愈周期，提高了生存质量。 【关键词】 消化性溃疡；急性穿孔；选择性；胃大部切除；根治性治疗 A radical operation for acute perforation of peptic ulcer:a report of 86 cases 【Abstract】 Objective To discuss treatment of acute perforation of peptic ulcer,to elevate I stage operation recovery rate.Me

3、thods 208 cases in 20 years were retrospectively analysed,86 cases (41.35%) were recovered by subtotal gastrectomy;18 cases (20.93%) were undergone Billroth I anastomosis;68 cases (79.07%) Billroth ;42 cases (61.76%) Billroth precolonic anastomosis;26 cases (38.24%) retrocolic anastomosis.Results In

4、 86 cases,1 case was complicated by gastroparesis,others all recovered.All cases were followed up for 5 years.Conclusion The procedure can shorten the recovery time and increase quality of life. 【Key words】 peptic ulcer;acute perforation;option;subtotal gastrectomy;radical surgery 胃十二指肠急性穿孔系消化性溃疡病的常

5、见并发症之一，针对餐前小穿孔多数采取内科保守治疗，穿孔较大或餐后穿孔皆需手术治疗，单行穿孔修补术后配合内科正规疗法多能治愈，但有部分病例术后复发，再次穿孔、出血、梗阻、粘连、溃疡恶变。为此，自1981年1月2000年12月间共手术治疗消化性溃疡急性穿孔208例，其中选择期手术行胃大部连同病灶切除86例，以求根治目的，其效果满意，现予以总结临床资料并做分析探讨如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集20年间手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔208例，施行胃大部连同病灶切除术86例（41.35%），其中胃溃疡（GU）与十二指肠溃疡（DU）急性穿孔分别为32例、54例，女性分别为14例、4例，男性

6、分别为18例、50例，年龄分别为3651岁、1943岁，平均42.5岁、28.5岁，有溃疡病史分别为30例、53例，无确切溃疡史分别为2例、1例，餐前穿孔分别为11例、46例，餐后穿孔分别为21例、8例，穿孔口径分别大至12mm、9mm，小至3mm、2mm，穿孔距手术时限分别短至6h40min、3h50min，长达28h 30min、24h 30min，平均12h 20min、11h 50min，腹腔污染较轻者分别为12例、39例，较重伴有不同程度腹腔充血、水肿，少许纤维素样物附着者分别为20例、15例，白细胞总数分类及体温偏高者分别为23例、26例。DU穿孔位于前壁5例，侧壁3例，后壁46例

7、，其中伴有出血者2例。全部病例术后病理检查均为良性溃疡并穿孔。 1.2 手术方式 86例均在胃大部连同病灶切除的基础上采用Billroth或Billroth 式胃肠重建，DU病例全部行Billroth 式吻合，GU病例行Billroth式18例，行Billroth 式14例，共施行Billroth 式68例（79.07%），其中结肠前吻合42例（61.76%），结肠后吻合26例（38.24%）。 1.3 腹腔污染及感染处理 对餐前穿孔或穿孔小，时限短，溢出液少，腹腔充血、水肿轻，无纤维素样物附着则不予冲洗，以湿盐纱布拭净，再以2%利多卡因+庆大霉素液封闭胃肠系膜根部即可，不宜放置腹腔引流管；倘

8、若穿孔大，尤其餐后穿孔，时限长，溢漏至腹腔积液多伴有食物残渣，腹腔充血、水肿较重，且有纤维素样物附着则首先封闭漏孔，吸净或拭净积液及食物残渣，适量盐水冲洗洁净腹腔，待完成连同病灶在内的胃大部切除与胃肠重建之后，再予以生理盐水+甲硝唑+庆大霉素混合液灌洗腹腔，反复多次边灌边吸总量可达1030L，直至洁净腹腔为止，胃肠系膜根部以2%利多卡因+庆大霉素+氯唑西林液封闭，腹腔以庆大霉素+甲硝唑液保留灌注，然后放置12条多孔血浆管于腹腔低位引流，本组35例（40.70%）行腹腔引流，术后加强密切观察、抗感染、支持、维持水电解质及酸碱平衡、有效胃肠减压、保持引流通畅等综合管理。 2 结果 本组86例消化性

9、溃疡穿孔施行期胃大部连同病灶切除，术后1例Billroth 式结肠前胃空肠吻合并发胃瘫（gastroparesis），经胃肠减压，对症支持治疗1个月获愈，其余病例术后恢复良好，无吻合口漏、出血、腹腔残余感染等并发症发生。全部病例随访5年以上情况良好。 3 讨论 消化性溃疡穿孔多为急性穿孔，是其溃疡病的严重并发症，发病率约占所有溃疡病例的5%10%，占溃疡病住院病例的20%30%，穿孔并出血约占10%1。GU穿孔好发于中年，DU则好发于青壮年，本组病例亦然，其急性穿孔诱发因素主要包括：（1）饮食过饱，剧烈呕吐或咳嗽所致腹压骤然增高。（2）过度疲劳，情绪紧张。（3）吸烟与饮酒。（4）免疫抑制剂的应

10、用，尤其激素治疗。（5）其他综合因素诸如年龄增加、慢阻肺、创伤、大面积烧伤、多器官功能衰竭、洗胃、胃肠钡餐、胃镜检查、腹部撞击等。穿孔前多数有溃疡病史，男性较女性发病为多，常有上腹部疼痛发作，部分病例有反酸、嗳气，饮奶或服制酸剂后可缓解，近期症状加剧，尚发生于饱餐后34h或夜间，但有少数溃疡急性穿孔并无溃疡病史2。溃疡急性穿孔须与其他急腹症鉴别，如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等，特别是其他空腔脏器穿孔如阑尾炎穿孔、胆囊炎穿孔、憩室炎穿孔，只要结合基础病史，腹痛部位、性质、规律、程度、演变方式、体征变化、影像及实验室检查等综合分析一般不难确诊。 溃疡急性穿孔少数可予以内科保守治疗，前提是：（1）必

11、须年轻、体质较好。（2）餐前饥饿穿孔，且孔径估计较小、漏液少，腹部体征局限。（3）必须在严密地观察、禁食输液、抗感染、胃肠减压等综合调理下进行。（4）穿孔不伴有出血者，坚持保守成功后的规范性抗溃疡治疗，一旦病情恶化随时中转手术。绝大多数溃疡急性穿孔需及时手术治疗，其术式颇多，如单纯修补穿孔，溃疡切除或修补加迷走神经干切断，胃大部连同溃疡切除等，传统术式以修补为主，但修补指征3仅限于：（1）穿孔时限大于24h，腹腔污染或腹膜炎较重者。（2）患者一般情况较差，不能耐受根治性手术者。（3）穿孔较小，溃疡周边瘢痕较少，缝合加网膜充填后估计能愈合者。（4）限于术者经验或技术条件不能完成根治性手术者。有学

12、者认为穿孔修补不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段4，只要技术条件允许应行包括病灶在内的胃大部切除术，因为溃疡穿孔特别是较大溃疡穿孔的修补，并未消除溃疡病灶及阻断溃疡发展机制，术后均有可能再发穿孔、出血、恶变，尤其DU易发生幽门梗阻，故采用胃大部连同溃疡灶一并切除是一劳永逸的根治性治疗，既解决了溃疡穿孔灶又阻断了溃疡的发展机制问题，本组86例施行该术表明其穿孔时限长达29h仍完成了根治性手术，且术后恢复良好。我们认为：虽然穿孔时限大于24h，穿孔较大，腹腔污染较重，化学与细菌性炎症已经形成，但只要患者一般情况较好，无合并症，技术条件过硬，彻底冲洗腹腔并引流，腹腔及胃肠系膜封闭等抗感染处理妥当，并非

13、溃疡穿孔根治术的绝对禁忌证。本组病例术后并未发生吻合口漏、出血、腹腔残余感染等并发症，仅1例术后发生胃瘫（gastroparesis），分析原因可能为：（1）因手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经元抑制胃动力，还可通过交感末梢释放儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的和受体结合抑制平滑肌细胞收缩。（2）因手术使胃的完整性受到破坏致胃排空失调。（3）因腹腔炎症持续刺激作用所致。患者术后常有持续性上腹饱胀、嗳气，反酸及呕吐症状，查体有胃振水声，若同时发现胃引流量800ml/d，并持续时限10天即可做出胃瘫诊断5，本例经持续胃肠减压，对症支持疗法症状逐趋改善，历时1个月获愈，远期随访良好。 【参考文献】 1 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版