原发性系统性小血管炎文档资料

1、2021/4/61原发性系统性小血管炎primary systemic small vessel vasculitis 赵明辉赵明辉北京大学肾脏病研究所北京大学肾脏病研究所北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科2021/4/62内容内容q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qanca相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原则治疗原则2021/4/63系统性血管炎系统性血管炎q以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（特征的一组疾病（vasculitides）q分类分类原发性和继发性原发性和

2、继发性原发性血管炎的分类原发性血管炎的分类目前通用目前通用1994年年chapel hill血管炎命名分类血管炎命名分类jennette et al. arthritis rheum 1994;37:187-192.2021/4/64系统性血管炎命名分类（系统性血管炎命名分类（chapel hill， 1994）q 大血管大血管 巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 takayasu动脉炎动脉炎q 中血管中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） kawasaki 病病q 小血管小血管 韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（wegeners granulom

3、atosis, wg） 变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（churg-strauss syndrome, css） 显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（microscopic polyangiitis, mpa） 过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎jennette et al. arthritis rheum 1994;37:187-1922021/4/65ancaanti-neutrophil cytoplasmic autoantibodiesq抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体q19

4、82年发现年发现q部分原发性小血管炎的特异性血清学诊部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具断工具wegeners granulomatosusmicroscopic polyangiitischurg-srauss syndrome2021/4/66由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将目前将wg，mpa和和css统称为统称为anca相关性小血管炎相关性小血管炎anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis2021/4/67anca阳性小血管炎

5、发生率阳性小血管炎发生率q 西方国家最常见的自身西方国家最常见的自身免疫性疾病免疫性疾病 英国：发病率仅次于英国：发病率仅次于raq 我国：不少见我国：不少见 北京大学肾脏病研究所北京大学肾脏病研究所近近6年共新诊断年共新诊断400例例2021/4/68内容内容q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qanca相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原则治疗原则2021/4/69病因学（病因学（etiology）q病因不清病因不清家族聚集倾向家族聚集倾向感染感染 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，wg携带者复发率高携带者复发率高8倍倍环境因素

6、环境因素 硅硅药物药物 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 肼苯哒嗪肼苯哒嗪2021/4/610发病机制（发病机制（pathogenesis）qt细胞的作用细胞的作用肉芽肿形成肉芽肿形成th1/th2转换？转换？q体液免疫体液免疫anca neutrophilanca内皮细胞内皮细胞aeca2021/4/611内容内容q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qanca相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原则治疗原则2021/4/612美国美国1990年分类诊断标准年分类诊断标准-wegeners granulomatosusq鼻或口腔炎，痛或无痛

7、性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物q胸片示结节，固定性浸润或空洞胸片示结节，固定性浸润或空洞q尿沉渣示镜下血尿（尿沉渣示镜下血尿（5rbc/hp），或），或rbc管型管型q活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症q有有2项阳性，即可诊断为项阳性，即可诊断为wgq2021/4/613美国美国1990年分类诊断标准年分类诊断标准-polyarteritis nodosa & microscopic polyangiitisq体重下降体重下降4kgq网状青斑网状青斑q睾丸痛或压痛睾丸痛或

8、压痛q肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛q单或多神经病变单或多神经病变q舒张压舒张压90mmhgq血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高q血清血清hbv标记阳性标记阳性q动脉造影异常动脉造影异常q活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症q10条中至少有条中至少有3条可以考虑条可以考虑pan（包括（包括mpa）2021/4/614美国美国1990年分类诊断标准年分类诊断标准-churg strauss syndromeq哮喘史哮喘史q血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%q单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎q游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润q副鼻窦炎副鼻窦炎q病理病

9、理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断阳性可诊断2021/4/615内容内容q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qanca相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原则治疗原则2021/4/616anca相关小血管炎临床表现相关小血管炎临床表现q非特异性症状非特异性症状发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降q全身多系统受累全身多系统受累肺受累肺受累头颈部受累头颈部受累肾脏受累肾脏受累其它脏器其它脏器q药物引起的药物引起的anca相关小血管炎相关小血管炎2021/4/61

10、7肺受累的表现肺受累的表现q50%-90%肺受累肺受累q咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难q胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎 肺大出血可导致窒息肺大出血可导致窒息 易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿2021/4/618头颈部受累的表现头颈部受累的表现q 眼眼 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎 “红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出、畏光流泪、视力下降和眼球突出q 耳耳 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液渗

11、出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）（脓）q 鼻鼻 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻q 咽喉咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑耳痛，呼吸困难，声音嘶哑2021/4/619小血管炎肾损害临床表现小血管炎肾损害临床表现q血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿q肾功能不全肾功能不全可缓慢发生可缓慢发生可为急进性肾炎可为急进性肾炎多为非少尿性多为非少尿性易误诊为慢性肾衰竭易误诊为慢性肾衰竭2021/4/620小血管炎肾损害病理检查小血管炎肾损害病理检查q免

12、疫病理和电镜免疫病理和电镜微量或阴性（微量或阴性（pauci-immune）q光镜光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾小动脉坏死少见肾间质肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿2021/4/621其他脏器受累其他脏器受累q外周神经系统外周神经系统多发性单神经炎多发性单神经炎感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝q关节肌肉痛关节肌肉痛q皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑q消化道消化道-食道炎，溃疡，出血食道炎，溃疡，出血q前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎2021/4/622临

13、床应怀疑临床应怀疑anca相关小血管炎相关小血管炎q 中老年，较重的全身炎症反应中老年，较重的全身炎症反应 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降q 多系统受累多系统受累 肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤 眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统q 肺肾综合征肺肾综合征q 久治不愈的肺部炎症久治不愈的肺部炎症q 与出血、肾功能下降不平行的贫血与出血、肾功能下降不平行的贫血q 活检有小血管炎活检有小血管炎q panca/抗抗mpo抗体或抗体或canca/抗抗pr3抗体同时阳性抗体同时阳性确诊手段2021/4/623药物引起的anca相关小血管炎q常见药物丙基硫氧嘧啶（propylt

14、hiouracil, ptu）肼苯哒嗪（hydralazine）普鲁卡因酰胺其它q临床表现类似系统性小血管炎2021/4/624间接免疫荧光检查结果间接免疫荧光检查结果分组分组例数例数iif-anca（%）iif-ana（%）未治疗组未治疗组341（2.9%）1 （2.9%）ptu组组6214 （22.6%）0mmi组组7705 （6.5%）ptu和和mmi组组437 （16.2%）7 （16.2%）合计合计21622（10.2%）13（6.0%）郭晓慧等。中华医学杂志郭晓慧等。中华医学杂志2003；83（11）：）：932-9352021/4/625ptu-anca靶抗原徐旭东等。徐旭东等。

15、 中华内科杂志中华内科杂志 2002; 41(6):404-4072021/4/626qptu 可引起 anca 阳性系统性小血管炎qptu 引起的 anca为多克隆，滴度高q最重要的治疗是停用 ptuq内脏受累可应用免疫抑制治疗q临床缓解后anca滴度下降，但可长期阳性徐旭东等。徐旭东等。 中华内科杂志中华内科杂志 2002; 41(6):404-407郭晓慧等。郭晓慧等。 中华医学杂志中华医学杂志 2003: 83(11):932-9352021/4/627内容内容q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qanca相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检

16、查实验室检查q治疗原则治疗原则2021/4/628实验室检查实验室检查q一般指标一般指标esr快，快，crp（+）hb低，低，wbc和和plt高高c3正常或轻度降低正常或轻度降低q特异性指标特异性指标-anca 诊断，指导治疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发2021/4/629anca检测方法检测方法qiif法法canca-wgpanca-mpaq抗原特异性抗原特异性elisa法法抗抗pr3抗体抗体-wg抗抗mpo抗体抗体-mpa2021/4/630已知的已知的anca靶抗原靶抗原嗜天青颗粒嗜天青颗粒特异性颗粒特异性颗粒胞浆胞浆弹力蛋白酶（弹力蛋白酶（hle）组蛋白酶组蛋白酶g（cg）蛋白酶

17、蛋白酶3（pr3）天青杀素（天青杀素（azu）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（mpo）杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（bpi）防御素（防御素（def）溶菌酶溶菌酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（乳铁蛋白（lf）溶菌酶溶菌酶催化酶催化酶 -烯醇酶烯醇酶2021/4/631内容内容q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qanca相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原则治疗原则2021/4/632治疗（治疗（treatment）q诱导治疗（诱导治疗（induction）：）：3-12个月个月q维持治疗（维持治疗（maintenanc

18、e）：）：1-2年年q不推荐单独应用糖皮质激素不推荐单独应用糖皮质激素2003 uptodate 6/032021/4/633诱导治疗：糖皮质激素和诱导治疗：糖皮质激素和ctxq强的松（强的松（prednisone）剂量：剂量：1mg/kgd10-15mg/d 维持维持 0.5-1 年年q环磷酰胺（环磷酰胺（cyclophosphamide, ctx）口服：口服：2-3mg/kg d 静点：静点：0.5-1.0g/mq上述剂量直到病情缓解上述剂量直到病情缓解months to one to two years2003 uptodate 6/032021/4/634甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松

19、龙冲击疗法methylprednisolone pulse therapy肺出血肺出血 小动脉小动脉/或肾小球袢坏死或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎mp 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) x 3, 1-3个疗程个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征指征方案方案2021/4/635血浆置换疗法（血浆置换疗法（plasma exchange）q合并抗合并抗gbm抗体抗体q肺出血（肺出血（pulmonary hemorrhage）2003 uptodate 6/032021/4/636维持治疗维持治疗q硫唑嘌呤（依木兰，硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine）1.52.0 mg/kg/dq糖皮质激素（糖皮质激素（corticosteroi