血管炎北京(简)

1、2021/3/231系统性血管炎的诊断策略系统性血管炎的诊断策略 2021/3/232概概 念念 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统多个系统,引起多系统多脏器功能障碍引起多系统多脏器功能障碍,但也可但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系

2、统等。为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样本组疾病临床表现复杂多样,变化多端变化多端,大多数大多数属疑难杂症。属疑难杂症。2021/3/233历史历史1866年年临床医师临床医师Kssmaul和病理医师和病理医师Maier描述了一例描述了一例 具具有有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者尿的患者,血管病理显示为全身中到小动脉的结节性血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害炎性损害,称之为结节性动脉周围炎称之为结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。1903年年Ferrari在报道类似病

3、例时称之为结节性多动脉炎在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa),后来被称为后来被称为“经典的结节经典的结节性多动脉炎性多动脉炎”。 2021/3/2341936年年描述了韦格纳肉芽肿描述了韦格纳肉芽肿 (Wegeners granulomatosis, WG)1948年年就被提及的就被提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年年描述了变应性肉芽肿性血管炎描述了变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。2021/3/235

4、历史历史1952年年Zeek在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类分类,并首次提出了坏死性血管炎并首次提出了坏死性血管炎 (necrotizing angiitis)用以区分用以区分5类系统性血管炎类系统性血管炎,即超敏性血管即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎动脉周围炎和颞动脉炎,此分类中未包括韦格纳肉芽此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎肿以及大动脉炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分类标准分类标准

5、1975年年de shazo分类标准分类标准1978年年Fauci分类和分类和1988年年Scott分类标准等。分类标准等。2021/3/236历史历史1990年年 美国风湿病学会美国风湿病学会 (ACR) 发表的血管炎的分类标准发表的血管炎的分类标准,主要就结节性多动脉炎、主要就结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、综合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura)、颞动脉炎以及大、颞动脉炎以及大动脉炎动脉炎7种明确的血管炎病变进行了分析定义。种明确的血管炎病变进行了分析定义。 1948年就被

6、提及的年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)”,即即显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并并未包括在未包括在ACR的分类中。的分类中。2021/3/237历史历史 1993年年Chapel Hill会议会议（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血和定义。此次会议首次

7、提及并建议使用显微镜下多血管炎这一命名管炎这一命名,而非显微镜下多动脉炎而非显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis),因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管静脉和毛细血管,可无动脉受累。根据可无动脉受累。根据Chapel Hill会议会议的定义的定义,显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。炎的发病。确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准 2021/3/238历史历史1994年年Lie就就Chapel Hill会议的阐述了不同意见会

8、议的阐述了不同意见,如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉,并并以以Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标的分类标准为基础提出了自己的分类标准准,本分类提出血管炎有原发性和继发性之分本分类提出血管炎有原发性和继发性之分,使血管炎的概念更为广泛使血管炎的概念更为广泛,且更符合临床实际。白塞且更符合临床实际。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎病可累及大、中、小血管的血管炎,其中小静脉最常其中小静脉最常受累受累,但上述血管炎分类中皆未将其收入。但上述血管炎分类中皆未将其收入。 2021/3/239疾病分布疾病分布 流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲流行病学调查

9、的主要资料都是来源于欧洲,亚亚洲、非洲等的相关资料较少洲、非洲等的相关资料较少 各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万成年人百万成年人口口 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 2021/3/2310流行病学流行病学流行病学调查显示这些疾病的发生率流行病学调查显示这些疾病的发生率,在美国在美国地区接近地区接近2/10万万,在瑞典大约是在瑞典大约是1/万。万。 2021/3/2311流行病学流行病学 可发生于任何年龄（平均年龄可发生于任何年龄（平均年龄41岁岁,波动于波动于9-78岁）岁）,白种人更常见（白种人更常见（

10、97%）基于国立医院调查（基于国立医院调查（NHDS）,从从1986到到1990年年,WG发病率大约是发病率大约是3/10万。男女发病相当。万。男女发病相当。只有只有0.1的病人发病年龄小于的病人发病年龄小于19岁（相对于岁（相对于NIH的调查数据的调查数据15）。大部分病人是白种）。大部分病人是白种人（人（80.9%）。住院治疗的季节差异不明显。）。住院治疗的季节差异不明显。 2021/3/2312流行病学流行病学似乎似乎WG的流行情况被低估了。的流行情况被低估了。从从90年代早期开始认识轻型及重型年代早期开始认识轻型及重型WG的存的存在在,及其临床表现的多变性和疾病过程。及其临床表现的多变

11、性和疾病过程。未来的流行病学研究需要考虑这些因素并超未来的流行病学研究需要考虑这些因素并超越医院范围。越医院范围。 2021/3/2313血管炎疾病的相对构成比血管炎疾病的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PAN和和MPA）占）占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3川崎病占川崎病占5.2变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分

12、类的血管炎）占27.0 2021/3/2314年龄、性别分布年龄、性别分布 系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同,总总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外女性多见外,其他疾病均为男性略多于女性其他疾病均为男性略多于女性,或或无明显性别差异。无明显性别差异。 总的分布是总的分布是50岁以上的患者患病率为岁以上的患者患病率为50岁以岁以下患者的下患者的5倍。倍。 2021/3/2315年龄、性别分布年龄、性别分布如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏

13、性血管炎等发病高峰期在纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在50多岁多岁;川崎病则均发生于儿童期川崎病则均发生于儿童期;多发性大动脉炎以青年发病为主多发性大动脉炎以青年发病为主,40岁以上很少发病岁以上很少发病;过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童岁的儿童,成年发病成年发病的较少的较少;巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎,TA）均发生于）均发生于60岁岁以上的老年人中以上的老年人中,随年龄的增高发病率亦增加随年龄的增高发病率亦增加,80岁岁以上以上TA发病率是发病率是60岁的岁的630倍。倍。 2021/3/2316随着我国老龄化的到来应重随着我国老龄化

14、的到来应重视巨细胞动脉炎视巨细胞动脉炎2021/3/2317 病因与发病机制病因与发病机制 大多数血管炎的病因至今不明大多数血管炎的病因至今不明,其发病其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应和免疫异常介导的炎症反应2021/3/2318临床表现临床表现 一般症状一般症状:发热、体重下降、乏力、发热、体重下降、乏力、 疲倦、厌食。疲倦、厌食。肌肉骨骼肌肉骨骼:肌痛、关节痛、关节炎、上肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。颌或肢体的间歇性跛行。皮肤皮肤:网状青斑、

15、紫癜、结节红斑、荨网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。麻疹等。神经系统神经系统:头痛、中风、视力改变、单头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。或多外周神经炎。呼吸系统呼吸系统:副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变。泡炎、肺内结节、肺侵润病变。2021/3/2319 临床表现临床表现肾脏肾脏:肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎消化系统消化系统:腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。升高。化验异常化验异常:血血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升升高、血小板减少、

16、低补体血症、高高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、球蛋白、血沉增快、血沉增快、CRP增高。增高。ANCA阳性。阳性。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性2021/3/2320 临床表现临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病,但用常但用常见疾病无法解释的情况下见疾病无法解释的情况下,尤其是多个系统受尤其是多个系统受累累,反应急性期炎症反映的指标（血沉反应急性期炎症反映的指标（血沉,CRP等）异常时等）异常时,应高度怀疑血管炎的存在应高度怀疑血管炎的存在,进一步进一步做相应的检查以确诊。做相应的检查

17、以确诊。2021/3/2321伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 2021/3/2322伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 以下各项为前以下各项为前4周内周内,由血管炎所致的新近表现或病情加重由血管炎所致的新近表现或病情加重 系统性表现系统性表现3(最高总分最高总分) 皮肤表现皮肤表现 6(最高总分最高总分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高总分最高总分) 耳鼻喉耳鼻喉 6(最高总分最高总分)胸

18、部胸部6(最高总分最高总分) 心血管心血管 6(最高总分最高总分)腹部腹部 9(最高总分最高总分) 肾脏肾脏12(最高总分最高总分)神经系统神经系统 9(最高总分最高总分) 说明说明:1各系统评分皆有最高限各系统评分皆有最高限,评分总分最高评分总分最高63分分215分以上为活动分以上为活动3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.

19、2021/3/2323伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)1各系统评分皆有最高限各系统评分皆有最高限, 评分总分最高评分总分最高 63分分215分以上为活动分以上为活动3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.2021/3/23

20、24Suspect systemic vasculitis Suspect systemic vasculitis in setting of:in setting of: DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic)2021/3/2325 drug toxicity/poisoningcoagulopathymalignancy atrial myxomamultifocal emboli fr

21、om large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic)2021/3/2326VASCULITIS: primary or secondary ? vasculitis is the of disease. vasculitis is a of another disease (e.g. RA, SLE, Sjogrens, infection, malignancy).2021/3/2327血管炎诊治中的问题血管炎诊治中的问题2021/3/2328抗中性粒细胞细胞浆抗体抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Ant

22、ineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCAAntibody, ANCA）ANCAANCA的检测的方法的检测的方法ANCAANCA在血管炎诊断中的意义在血管炎诊断中的意义2021/3/2329ANCA的靶抗原的靶抗原 蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase,MPO）弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria,LF）组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶体（溶酶体（Lysozyme）、）、 -烯醇化酶（烯醇化酶（-enolase

23、）-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)增加痛透性杀菌蛋白（增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人溶酶体相关膜蛋白人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2,HLAMP2）防御素（防御素（Defensin）、天青杀素（）、天青杀素（Azurocidin）2021/3/2330ANCA分型分型ANCA分为分为:细胞浆型细胞浆型 (cANCA),主要靶抗原为蛋白主要靶抗原为蛋白PR-3; 核周型核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧

24、化酶主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。2021/3/2331 C-ANCA靶抗原靶抗原蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）增加痛透性杀菌蛋白增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPI） 弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase） 组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G）天青杀素（天青杀素（Azurocidin）2021/3/2332 P-ANCA靶抗原靶抗原髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase,MPO） 溶酶体（溶酶体（ Lysozyme）乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lacto

25、ferria,LF） 天青杀素（天青杀素（Azurocidin）2021/3/23332021/3/2334近来研究表明联合使用近来研究表明联合使用IIF法检测法检测ANCA和和ELISA方法检测方法检测PR3和和MPO抗原抗原, ,对于对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353. 2021/3/2335ANCA相关血管

26、炎相关血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis,WG）Churg-Strauss综合征（综合征（Churg-Strauss syndrome,CSS）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis)2021/3/2336ANCA相关血管炎相关血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎）、显微镜下多血管炎（MPA）和）和ChurgStrauss 综合征（综合征（CSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性有很多相似性,因此三者被归为一类。因此三者被归为

27、一类。 2021/3/2337ANCA相关血管炎相关血管炎1.这些疾病的组织学特点都是小血管（如小这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累静脉、毛细血管和小动脉）易受累;2.它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白月体形成、无或寡免疫球蛋白Ig沉积）相沉积）相似似;3.有时还有相似的临床表现有时还有相似的临床表现,如肺肾综合征。如肺肾综合征。4.最重要的是最重要的是,它们都是它们都是ANCA阳性。阳性。 2021/3/2338ANCAPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在几种疾病检只能在几种疾病检出出,包括

28、三种小血管炎和肾血管炎包括三种小血管炎和肾血管炎:特发性坏死特发性坏死性新月体肾小球肾炎。性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病对于这些疾病,ANCA的敏感性波动于的敏感性波动于50% 90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴阴性性,因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。病人。 2021/3/2339ANCA相关疾病相关疾病结缔组织病的病人如结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎和肌炎,偶可表现出偶可表现出ANCA阳性阳性,但大多是非但大多是非MPO

29、-ANCA, 和非和非PR3ANCA。胆囊纤维化、心内膜炎感染、胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染感染,偶尔会出现偶尔会出现ANCA阳性。阳性。 这有特殊的临床意义这有特殊的临床意义,因为感染可以因为感染可以出现酷似血管炎的症状。出现酷似血管炎的症状。CTD出现的出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非阳性都是非PR3-ANCA和非和非MPO-ANCA。 2021/3/2340ANCA相关疾病相关疾病ANCA经常出现于炎症性肠病（经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡溃疡性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非PR3和非和非MPO

30、的的,一些抗原已经报道一些抗原已经报道,如组如组织蛋白酶织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和BPI,但大部分还不明确。但大部分还不明确。其它消化系统疾病（其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎和）如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎,有报道有报道ANCA阳性（多种非阳性（多种非PR3-ANCA,非非MPO-ANCA）。）。 2021/3/2341ANCA相关疾病相关疾病ANCA假阳性反应的重要因素是药物假阳性反应的重要因素是药物,特别是特别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四环素可引起高滴度二甲胺四环素可引起高滴度

31、 MPO-ANCA阳性阳性,相关的血管炎症状可有可无。相关的血管炎症状可有可无。二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病症二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病症状和状和MPO-ANCA阳性。阳性。 2021/3/2342ANCA相关疾病相关疾病ANCA在很多疾病都有报道。在很多疾病都有报道。强调抗原特异性检测以保证强调抗原特异性检测以保证IFA的准确性的准确性,这这一点很重要。一点很重要。2021/3/2343近来研究表明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原,对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al

32、. Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353. 2021/3/2344ANCA只在临床综合分析只在临床综合分析的前提下有价值的前提下有价值 2021/3/2345抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 (Antiendothelial cell antibodies, AECA)抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可见于韦格纳肉芽肿、显可见于韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病微镜下多

33、血管炎、大动脉炎、川崎病, ,以及伴以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎. .AECA的检出率约在的检出率约在59% 87%之间之间, ,其中以其中以川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体。血管疾病却很少检测出此抗体。2021/3/2346抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）免疫损伤机制主要有免疫损伤机制主要有: 抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）和）和ANCA损伤内皮细胞。损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞

34、的损伤和溶解。的损伤和溶解。 在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血清中有不同阳红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血清中有不同阳性率的性率的AECA抗体存在抗体存在,阳性率可高达阳性率可高达80.AECA的水平还与疾病的活动性有关。的水平还与疾病的活动性有关。2021/3/2347抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性Semi Arth Rheum 1997, 27: 98-1092021/3/2348关于血

35、管炎的病理诊断关于血管炎的病理诊断2021/3/2349 病病 理理血管炎可以累及体内任何血管血管炎可以累及体内任何血管,根据侵润根据侵润细胞的种类与病理特点可分为细胞的种类与病理特点可分为:白细胞破碎性血管炎白细胞破碎性血管炎;淋巴细胞肉芽肿性动脉炎淋巴细胞肉芽肿性动脉炎;巨细胞血管炎巨细胞血管炎;坏死性血管炎。坏死性血管炎。这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变,使使局部组织缺血。局部组织缺血。2021/3/2350WG病理学特点病理学特点 WG典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血管炎。管炎。病理标本的大小病理标本的大小,切片是否完

36、全切片是否完全,读片是否全面读片是否全面会影响最后的诊断。会影响最后的诊断。 2021/3/2351WG鼻和副鼻窦病理鼻和副鼻窦病理头颈部可获得的病理组织头颈部可获得的病理组织(多来自鼻和副鼻窦多来自鼻和副鼻窦)较少较少,以此来表现以此来表现WG的所有病理学特点有困的所有病理学特点有困难。难。血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。检标本。血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约血管炎和肉芽肿炎症同时出

37、现的频率也大约是五分之一。是五分之一。2021/3/2352WG鼻和副鼻窦病理鼻和副鼻窦病理最重要的是最重要的是,完整的确诊三联征只可见于完整的确诊三联征只可见于3%16%的活检标本。的活检标本。因此因此,头颈部的活检经常会看到头颈部的活检经常会看到WG的表现的表现,但但极少具有极少具有WG的特异性。的特异性。只有认识到这些不足只有认识到这些不足,才能正确解释可疑才能正确解释可疑WG病人的头颈部活检结果。病人的头颈部活检结果。2021/3/2353WG肺部病理肺部病理肺部病理诊断也受到活检标本大小的影响。肺部病理诊断也受到活检标本大小的影响。支气管活检很少能够诊断支气管活检很少能够诊断(不足不

38、足7%),而在开放而在开放性肺活检的病例性肺活检的病例,约约90%可见血管炎可见血管炎,肉芽肿、肉芽肿、坏死三者的结合。尽管如此坏死三者的结合。尽管如此,支气管镜与支气支气管镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分枝杆菌或管活检对于诊断以及排除细菌、分枝杆菌或真菌感染仍有价值真菌感染仍有价值,这些感染可出现类似这些感染可出现类似WG的症状或使的症状或使WG恶化。恶化。2021/3/2354WG肺部病理肺部病理外科活检及尸检中有报道外科活检及尸检中有报道35%至至40%的的WG病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研究发现究发现11名出现弥漫性肺出血的名出现弥漫

39、性肺出血的WG患者患者,全全部有毛细血管炎。部有毛细血管炎。毛细血管炎并没有诊断特异性毛细血管炎并没有诊断特异性在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管炎、皮肌炎、炎、皮肌炎、RA、过敏性紫癜甚至支气管肺、过敏性紫癜甚至支气管肺炎都有过对毛细管炎的描述。炎都有过对毛细管炎的描述。 2021/3/2355WG肾病理肾病理WG肾病以局灶性、节段性肾小球肾炎为特征。肾病以局灶性、节段性肾小球肾炎为特征。可以看到不同程度的类纤维蛋白坏死及增生性改变。可以看到不同程度的类纤维蛋白坏死及增生性改变。新月体和硬化性改变经常见于不可逆的肾脏病变。新月体和硬化性改变经常见于不可逆的肾脏病变。真正的中等大小肾血管炎只是偶尔可见真正的中等大小肾血管炎只是偶尔可见 (3%至至5%),肉芽肿同样少见肉芽肿同样少见(3%)。免疫荧光或电镜所观察