ACC抗栓指南解析

1、近日，美国胸内科医师学会（ACCP在胸（Chest2012, 141: 7S-47S）杂志公布 了第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（ACCP-9。此版指南在第8版基础上，结合 最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄 >50岁且无心血管疾病症状的人群应 用小剂量阿司匹林75100mg/d优于不用（推荐级别：2B）。新指南指出，阿司匹林服用 10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。不论何种 风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获

2、益，可以不用阿司匹林进行一级预防。心血 管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已 得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治 疗。既往基于6项大规模随机临床试验英国医师研究（BMD、美国医师研究（PHS、血 栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT、一级预防研究（PPP和妇女健康 研究（ WHS 的荟萃分析表明，未来 1 0年心血

3、管事件风险 >6%的个体服用阿司匹林的获益 大于风险。最近，英国学者在内科学年鉴（ AnnInternMed 杂志发表了一项荟萃分析，对应 用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司 匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗 1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死 减少 6 例，总死亡减少 6 例。其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死 减少 19/1000 例和 31/1000 例，同时增加严重出血发生率 （ RR=1.54， 95%CI1.301.82 。坚持根本，遵循指南应用阿司匹林在心血管疾病

4、一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一 致推荐。2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调 了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。美国心脏学会（AHA发布的心血管疾病和脑卒中一级预防指南指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险10%勺患者，应使用阿司匹林75160mg/d进行心血管疾病一级预防。新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推 荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。如对于危险度分 层，说明指出：若终点为 10 年心肌梗死 +冠心病死亡风险，则低危标准

5、为 <10%，中危为 10%20%，高危为 >20%；若终点为 10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则 5%为低危人群， 15%为中危， 25%为高危。新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC） 160199mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 100129mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C 45mg/dl （男）、55mg/dl （女）。 因此新指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用 75100mg/d阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。这是 ACCP-9

6、的 一个重要亮点。2011 年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的中国心血管病预防指南2010推荐如下人群使用阿司匹林 75100mg/d进行一级预防：1.患有高血压但血压控制在 150/90mmH以下，同时有下列情况之一者：年龄在 50 岁以上；具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；糖尿病。2.10年缺血性心血管病风险10%勺人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱；吸烟；肥胖； > 50岁；早发心血管疾病家族史（男 <55岁、女<65岁发病史）。2011年ADA糖尿病防治指南及2010版中国2型糖尿病防治指南推荐：糖尿 病患者男性 >50岁、女性 >

7、60岁，合并一项危险因素 （心血管疾病家族史、高血压、吸烟、 血脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75150mg/c）进行一级预防；糖尿病患者男性 <50 岁、女性 <60岁，合并一个或多个危险因素；或男性 >50 岁、女性 >60岁无危险因素的 糖尿病患者考虑应用阿司匹林（75150mg/c）进行一级预防。据统计，每年我国心血管疾病死亡 300万人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管 疾病。一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证 据、备受指南推荐的临床常规一级预防药物。ACCP-9同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强调了阿司匹

8、林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。重 视并坚持阿司匹林的规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义CHEST第9版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南之房颤的抗栓治疗Table 2Section 1.4.3 CIIADS2 Score30for Asisesstncnt of Stroke Risk in Patients With NoHrheumatic AFRisk FactorPointsRecent Congestive heart failure1Ilistoiy of HvpertensionIAge 375 y1Diabetes mel

9、litus1Prinr his ton of Stroke or transient ischemic attack2CHADS评分不同的心房颤动(AF患者卒中风险差别很大。而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出 血的风险。因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论(MethodologyfortheDevelopme ntofA ntithromboticTherapya ndPreve nti ono fThrombosisGuidelines )，并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗 血栓治疗的推荐。对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中

10、危险（CHADS评分=0） （CHADS2 评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄 >75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病 史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓 治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。2）中度卒中危险（CHADS评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而 不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。3）高度卒中危险（CHADS评分2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上述推荐 或建议的口服抗凝药，其建议达比加群 150毫克每日2次，而不

11、是剂量调整维生素 K拮抗 剂。因此，对于具有高危卒中风险（CHADS得分2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的 最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化CHEST第9版ACCPS床实践指南之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗Tuhlr 1 i'2-i. OH i d'k 加i肪讥讨 ifhin J ii in 尸wfi叫火 11 Uh t trh押抑虹川从“Mi nfPartki扑曲E(StudHffli) Ftlbw-Uplilt-(C；KADEIk-latKr EHctftmCl|出门卩;Herl AfilntrTinim* 卜riid応WiRisk WW)N

12、lo IV b iPARhk DtfknmapWliKh r-tlh 网f'hiF.ill ipihrCiitv4i<112ft1 <L¥ 严厂 1 piMCP0心讪1浮噌 1 .IKMIi.fnajmto 1 打 iijkitv"Gckx hunctinnhlniwTrir.'' mliS tHSiKl 4 曲idiT )90dElinh iHH t U 1 2I-L72i忖毗 Hooper l.O*154 more i*ico4hnt mitr-raiiitf |h r lAKXhJnmi 7 f 仙叶 ft,>急性缺血性卒中患

13、者，在症状出现后3小时内予以静脉内R-TPA治疗分析指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中 患者做出循证治疗决策。指南根据两方面情况来确定推荐级别。其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为 1 级（推荐）和 2级（建议）。其二，根据证据的方法学质量分A （高）、B （中）、C （低）三级。对于急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后 3小时（推荐级别：1A级）或4.5小时（推 荐级别：2C级）内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（ R-TPA溶栓 治疗；如果在症状出现后6小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，建议对无法静脉给药的 患

14、者予以动脉内R-TPA溶栓治疗。经过仔细筛查的患者或许会选择机械取栓治疗（推荐级 别：2C级），但指南并不建议。推荐早期进行阿司匹林治疗，剂量为 160-325mg/d （推荐 级别：1A级）。对于活动受限的急性卒中患者，建议预防性使用小剂量肝素或使用间歇充气加压装置（推荐级别：2B级），并不建议对其使用弹性加压袜（推荐级别：2B级）。对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或 TIA病史的患者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用：阿司匹林（剂量为75-100mg,每日一次），氯吡格雷（剂量为75mg每日一次），阿司匹林加缓释 双嘧达莫（剂量

15、分别为25mg每日2次和200mg每日2次）或西洛他唑（剂量为100mg 每日2次）。上述抗血小板药物治疗优于没有抗血小板药物治疗（推荐级别：1A级）、口服抗凝药（推荐级别：1B级）、氯吡格雷联合阿司匹林治疗（推荐级别：1B级）以及三氟 柳（推荐级别：2B级）。在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林 加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林（推荐级别：2B级）或西洛他唑（推荐级别：2C级）。对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治 疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗（推荐级别：1B级）。CHEST第9版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南之心瓣膜

16、病的抗栓和溶栓治疗Table 5f SiraHwnrrr/ 时 F 沖川畔祢 Inftjjiorrl'rf nr VM in rltr J irxi :* ino 屮luorfir Ifi/rr 热神rwLMPiii/馆Aiid*ir|jaEv<l AlsxJutn? ElleeteFod律 tipQuidlfey uF dieEMiIe 旳 KADEKdufht? EffatiCl)LHl tilthVKAHi'i.AiN 甲 lirii/lE Aiji'til VtClMffirtfillkh rllnkul 1 wti hl'fc* 3 imi iI

17、jdw1 b char tn- risk of hi,if iinppM'fsicmRB. 1 ill n hi S.957E (Ml2 IIUKt' jMT 1XMH) (fimn jBfcwr ioMT llfu 1M .hHbr 3 minrlj 、 tliir tu risk n( biiA嵐 impnwicHsRRP&4ficu l.fikR)|k>rl4H4i37 fnirvIqtKM)fmi n jiW fpwcr rn 12 iiwvrr1WvmdbanniM iwimhj 1 study1 6 nra1 秦晒"rin rivJt rfb

18、tu曲Bi由叶”细亦口 hmpmfokwiHU 1仙融勺t“T.总吋3S1 <WwiJI mcKTr |w-r 1 XWO ftfinm Hfi wtt hi Sil imre)Sire Al-： dfiiifiril's 2 册 “hf 占 3-6- meI <iv* '' clubr Io Irtb* “ hiN負筑出齐叱皿你InipnrtfcGsnRS 1 i» 2s tn i 7fltOL |M MMU/ IfljHMKMir 1.00 th hi G-'fr to 丹 1 lllfirr主动脉瓣生物瓣膜置换后3个月内抗血小板治疗和

19、 VKA治疗的疗效比较心瓣膜病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑其增加出血风险。美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（MethodologyfortheDevelopme ntofA ntithromboticTherapya ndPreve nti ono fThrombosisGuidelines ），在血栓形成和出血风险间寻找最佳平衡点，为心瓣膜病的抗栓治疗提供治疗推荐。对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径>55m（证据2C）或并发左房血栓（证据1A）推荐维生素K拮抗剂（VKA治疗。若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治

20、疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据IA）。对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭（PFO患者，推荐初始阿司匹林治疗（证 据1B）,并建议如果复发用VKA替代治疗（证据2C）。对于伴有原因未明的卒中和深静脉 血栓形成（DVT的卵圆孔未闭患者，推荐 VKA治疗3个月（证据1B）并考虑封堵卵圆孔（证据2C）。对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据1C）或抗血小板药（证据IB） 。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并 发症（证据2C）。对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后 3个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗（证据2

21、C），若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（证据 2C）；若为 二尖瓣置换，推荐VKA治疗（INR目标值为2.5 ）。换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗（证 据 2C）。对于机械瓣置换的患者，推荐早期 VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素（证 据2C）治疗。对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期 VKA治疗（证据1B），INR目标值， 主动脉瓣为2.5 （证据1B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为 3.0 （证据2C）。对于出血 风险较低的机械瓣置换患者，建议 VKA联合低分子量肝素（50-100mg/d）治疗（证据1B）。对于瓣膜修复的患者，推荐阿司匹林治疗（证据2C

22、）。对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积 <0.8cm2,推 荐溶栓治疗（证据2C）,若左侧人工瓣膜的血栓面积0.8cm2,推荐早期手术治疗（证据2C)第9版ACCPS床实践指南之新生儿和儿童的抗栓治疗lalilr 2/iWc lidu fJ.r/ / rM fr/rs in ( hililrru Thut Affrrt f/ar .Arfifij* rjf ( Hit i llAijt -Rcbtixl ISUtj-imcrEiltlniLTt'I l 1thIQIkI 1 jLlitHlii'iirnl i|iI!ibI|i'iI

23、li.1" <|L'ii ii of (liR ihkMii ：i!hIXiRcckuBcd b叫 * 長 uf Mill tirnrilMln ndSbmnj:Antnv d讪亦'' 11広以AhIrwH il LWS'i 1Multi加r it id JoWi*ml r；tn- p*in-r；Ll- thinmbi nEri intj：Igitjah,il 3JOT! w1it ml I't-ki lndrt*wV 砂 '1 di IT' - w nu i ini iMi finiKilvirty-1« Xi

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25、rcMJiiKd ml【HIW <L"r.iis". 1 判卜dirVfr t4 J 片浄严Tfle-JAf A 汕 53tEH." dim Jis lit uf CI-'HTl'Tl tiwIjihthi伽r 対屮 Tjhlr I k-iwl 氏i-ipdH w zkHlhTRbbneiiihun儿童群体中普通肝素作用效果的影响因素新生儿与儿童在生理情况、药物反应、流行病学和血栓形成的远期预后等方面都与成人不 同。因此，美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为应对新生儿和 儿童的血栓形成的治疗管理提供了最优策略。对于血栓栓塞

26、的患儿，如果可能，建议在血栓栓塞方面有经验的儿科血液病学专家予以治 疗（2C级）；如果不可能，建议新生儿或儿科医生和成人血液科医生联合，并在有经验的 儿科血液病学专家的指导下予以治疗（2C级）。对于接受普通肝素治疗的儿童，建议静脉滴注普通肝素使抗Xa因子水平范围在0.35至0.7单位/毫升，或使活化部分凝血活酶时间至与0.35至0.7单位/毫升抗Xa因子水平相应的范围，或使鱼精蛋白的滴定浓度范围为0.2至0.4单位/毫升（2C级）。对于每天接受一次或两次低分子量肝素治疗的新生儿和儿童，建议进行药物监测，若在低分子量肝素皮下注射4至6小时后采血样，应使目标范围在0.5-1.0单位/毫升，或者在低

27、分子量肝素皮下注射2至6小时后采样，应使目标范围在 0.5至0.8单位/毫升（2C级）。对于新生儿和儿童的抗血栓治疗的推荐，大部分推荐证据依然很薄弱。除了血栓部位特异性和视具体临床情况而定的血栓管理策略外，迫切需要相关研究以解决药物的合适目标范 围和监测要求等问题。第9版ACCP缶床实践指南之围手术期的抗栓治疗管理11'*4'l«4rjri> VddF INbJL Ejizi处if丹 曲哼¥丽1 f 1 u iiwfifjwlUL SuwrviiilicWoo 4 vtlVqitdwIl rxn T*补PrLd MbviAjtkMii片'|if

28、 nllhtkh 让丄心"hr -扣吕.二，戸小 1> nr yiIdrill !iii> itiiiL > rf TlairUq iiLlulwiiiii H： * N* "打 J uf ft |. i rJ il-i±!i IF：, i nj r -J：-!-!:t ji.I rMi； iT jlh* MirtlilHlItf 虻肛ilif lii mW UM*"H* "rkTi hw 备"1 H* 也斗1 gffwJ*hia l« FMklnKi <pf |ncMi C.丹眸r * ntIMjh

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32、MHTi-iH吗丿 丄 乜 J围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险 后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便 于患者的管理以及降低恶性临床预后。对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA治疗的患者，推荐停用 VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建 议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级 别：2C级）。若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗

33、凝治疗。对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前 2-3天停用VKA而不是选择其他方法（推荐级 别：2C级）。对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别：2C级）。对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在6周内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而 不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行

34、手术，而不是在6个月内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板 治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。第9版ACCPS床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗hrdtis-ijp jkir r/u1 drrmauvNl 时 liulrIm加;h知萨hrthni冲Wi %hiahR-iF>GPL%DE-HrLxbsr Kikvt |W9<n>用hwilT Fffrrt-甲Hlil Vh Irtfh 毎 8 prEVPUi rKrff 沪 iliTi -l -i- ara'-dn jd 1 V"n r 1 POi 1

35、 |J HHilna Jbh* fn tiii|w-cndirirr| .樨*|血*Kkf ' _ J11 KlJBdlrlflk1鼻Grata*"由防iir>i的删 | ,1KB BII) MW JW 1 tM 初! E 口细£IQ ibbMt*ihl :K> d1 "Timi lif/h 1 I-J2 n*u*i2iiZH TId liilJR- llf-f | 4 ! R"ir| .耳I:1就 HvfTr1ltdial 1IjM ii*r U> lliE|n.MrifHli 1IMI ； li WA-1 1"TB

36、Iprff L?(KI>Cl 4 * a f " liiM ff'd 1ui-f ifij*rj N I 1仙口 IH-F 、It mMIK 1 Id ：l|d 1 4Imprff kjMB*IW*LjiN> Il »f Hi 1 1 f ”上丄 f q h 匚tjfrtirlMiifr 7£BKffl "'F p-急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较 美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药 物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推 荐。以下为 20

37、 项最重要的相关指南推荐：对于年龄50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿 司匹林（75-100mg/d）治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）（ 1A级）用 于心血管疾病的二级预防。不建议对有症状的 PADS者使用华法林联合阿司匹林治疗（1B 级）。对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治 疗，而不是双联抗血小板药物治疗（ 2C 级）。对于难治性跛行

38、的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）联合西洛他唑（lOOmgbid）治疗（2C级）。对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，建议使用前列腺素治疗（2C 级）。对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手术治疗，优于周围动脉溶栓 治疗（ 1B 级）总之，对于大多数无症状性和有症状的 PDA患者以及无症状性颈动脉狭窄的患者，倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血管事件的初级预防和二级预防。而缓解肢体症状的附加 疗法，需在运动疗法、戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考虑。第9版ACC临床实践指南之非骨科手术的 V

39、TE预防Table 7ChrfHwr Rid怕血pF1 Fni2 Pi mi忖3 I'Bwts FoinrAw 116i-"4 v九犖二"5 fetruki1 ： < L iimj.IMl：.nf SlffgHJ,：lrth “3'£0詡©rvlllrton d VTE卜二1 111.- ilTtlm.pl.MlvLMI如u|M*h Mi5jrnJ.j mln 丨Liiiiih hutiJD'>, 'I'L1 lip. pehls- or Im foLtuh*1 -i ji. Ln(>45 rnl

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41、xE scriiin huiwiit才awSepsb W too1Litilicixl tk itmhSi-rtcjifte Ihibi# eSmuim-. Iiiehkfcn pmcmiiKiiik (< 1 mobs)th * r rti-rniJ hlUl i mui n *4thruinlKJiJlJiii.leu險HijLiFtlMin(,41111 hf In-iiii hjlurr1 riHiUlbMrvciflnfliinhulnn1 ImjwvI ihw；3luOid 触 tied n-stcapri ni风险评估模型深静脉血栓形成（VTE是外科手术患者常见的可预防的死

42、亡原因。美国胸科医师协会根据 抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡 VTE和出血风险以及兼顾患者的价值取向 后，对非骨科手术的最佳血栓预防策略做了如下推荐。根据普外和盆腹部手术患者的 VTE危险因素分层，描述了以下几种情况。当VTE发生风险很低（发生率0.5%）时，推荐不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级） 抗栓预防，而不是早期下床活动。当VTE发生风险较低（发生率为0.5%-1.5%）时，建议使用器械抗栓预防（倾向于用间歇充气加压装置），优于不做预防（2C级）。当VTE发生风险为中度（发生率为1.5%-3%）且不伴有大出血风险时，建议使用低分子量 肝素（2B级）、低剂量普通肝素（2B级

43、）或间歇充气加压装置（2C级），优于不做预防。当VTE发生风险较高（发生率为3%-6%且不伴有大出血风险时，推荐使用药物抗栓预防， 如低分子量肝素（1B级）或低剂量普通肝素（1B级），优于不做预防。并建议联用器械抗 栓预防，如弹力袜或间歇充气加压装置（2C级）。对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周），优于有限的药物预防期限（1B级）。对于有中度至高度的VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建议使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），优于不做预防；当出血风险降为较低时，药物抗栓预防才可启用（2C级）。对于

44、任一危险层次的患者，建议不予下腔静脉滤网作为初级预防（2C级）或静脉加压超声作为检测（2C级）。对于其他非骨科手术的手术患者也做了类似的推荐第9版ACC临床实践指南之骨科手术的 VTE预防5.0%粉 0曾亡站匚一岁-lEJ-nulrooa骨科手术后不同抗栓预防方法的累积 VTE发生率对于大型的骨科手术，虽然并发深静脉血栓形成的发生率在下降，但一旦发生后果很严 重。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，制定了侧重于骨科手术 后并发肺栓塞和深静脉血栓形成的最优预防策略，包括药物治疗和器械方法。对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠， 达比加群、

45、阿哌沙班、禾利伐沙班（用于全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部低剂量肝素,调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林（推荐级别均为1B级），或至少使用10至14天的间歇充气加压装置（IPCD）（推荐级别：1C级），优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：2C/2B级）2C级）。建对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置（推荐级别： 议延长血栓预防时间至到术后 35天（推荐级别： 2B 级）。对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防或不做预防（推荐级别： 2C 级）。对于拒绝打针的患者，推荐使用阿哌沙班或达比加

46、群（推荐级别均为1B 级）。对于药物和器械抗栓预防均有禁忌症的患者，不建议使用下腔静脉过滤器作为初级预防（推荐级别：2C级）。不推荐出院前使用多普勒（或二维）超声行血栓筛查（推荐级别：1B 级）。对于单纯性下肢外伤而需要下肢固定的患者，建议不予血栓预防治疗 （推荐级别：2B级）对于将行膝关节镜手术且没有 VTE病史的患者，建议不予血栓预防治疗（推荐级别：2B级）。第9版ACCPS床实践指南之非手术病人的 VTE预防lable 2 Rifikfor ME in HoapitatizeclMedical Pzi/icuts9llisk FactorPoinbActive eaiicvrb3T1&#

47、39; 'Aitli the -x<：Msion nrsiix-rfirial t hrcnnfx)6is>vein3lleduced niobilihh3Alivrck knovii thrombophilic cciKlition3Rfcpiit (兰 I mo1 trauma aiitl/or sufpia-2Elderly age (7() v)1liedrt and/or lspiuton iailure1Acute myocardial infaiction ot ischemic stroke1Acitte infection and/or riieuiiia

48、tologic disorderIObesity (BMI a 30). 1Ongoing hu门】wmil treAtmeaitUy； /11VTE的危险因素住院病人发生美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为内科住院病人、门诊癌症 患者、长期活动受限者、长途旅行者以及无症状血栓形成者的深静脉血栓形成的预防提供 了治疗推荐。对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（ LMW/H、低剂量普通肝 素（LDUH （每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防，不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：2B级）

49、对于血栓形成风险较低的急性住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（推荐级 别：1B级）对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（GCS （推荐级别：2C级）或间歇充气加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械 血栓预防。，建议使用低分子量肝素（LMWH或低剂量普通肝素（LDUH进行血栓预防（推荐级别：2C级）对于出血且有大出血可能的重症患者，建议使用分级加压袜（GCS和（或）间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低（推荐级别：2C级）。对于无其他VTE危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝素（LMWH或低剂量普通肝素

50、（LDUH进行血栓预防（推荐级别：2B级），也不推荐预防性使用维生素 K拮抗剂 （推荐级别：1B级）。因此，对于非手术患者的 VTE预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特 点以及价值取向。第9版ACC临床实践指南之静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠Tubh" 25J J.Sivnijeiistw of尸时甲山州切和fJ*卩 LlfWW mTFnwbr屮jr叫也少加认 Jfiwrlit t柯祜帝H flrpjVMlwt1 /irrerpljf讥曲亠i屮Quditv uT iLv"JS鸟 C：l”dbslllfr EFIi 弋和 IhmniKbk idKR

51、lI1%片1塊】.也libk Dirviitr Hid, LMWli(Uflqf C|i1,9x1 fi nrrjsI JM1 甘1附mtlbiwit vUm ii 丄和加 rvnd nwipM F, mi口 JindjiLKTnc ndi'bTElwr 1.IMMFI it*wuT TF per 1 加时FethnsjIWTrisimr2 le,w e r fr 13 «%-* 】凶1北With. St WFf1 為prDCtiHiihoH 梢耐掰阳KJ v?靶 p-r MMHFjjfi fr-c-FfmS2M n 1；丸皆F）bbWi.4nb 7 H( 'IS1

52、jw dw toitit <143知 hhxxlin|j rii'-ntiN'r* 勺叩11压 皿1 fliilLwr>rt' 17 Hb* rr斜idirectm陥.md|>CT I.WJP1CW1 from£ * - 4 心rr ks 釧 m*wi,将行辅助生殖治疗的妇女，预防剂量的低分子量肝素与无血栓预防治疗的比较在妊娠期间使用的抗凝药物治疗极具挑战性，因为它可能导致胎儿和产妇发生相应的并发 症。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，侧重于妊娠期间静脉血 栓栓塞和血栓形成倾向以及抗血栓药物应用的管理做了如下推荐。对于妊娠

53、妇女，推荐低分子量肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞，而不是普通肝素（推荐级 别：1B级）对于合并急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周（总疗程至少为3个月），优于较短的治疗时间（推荐级别： 2C级）。对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准，并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷 脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女，推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗，或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林（75-100mg/d）治疗，优于不予治疗（推荐级别：1B级）。对于有遗传性血栓形成倾向且伴有妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（推 荐级别：2C级）对于有2次

54、或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征或血栓形成倾向的诊断标准 的妇女，不推荐予预防性抗栓治疗（推荐级别：1B级）。然而，上述绝大多数的治疗推荐是基于观察性研究和其他人群研究的外推而得出的。对于 妊娠妇女这一人群迫切需要恰当设计的研究来指导指南推荐。第9版ACCPS床实践指南之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗Phases of 日nticoagulationInitialLong-termExtended(0 to days) 广7 to months(*3 months to indefinite) Vitamin K antagonrst or other afentfMeardnfew

55、w!自fi訓inujt ：f inelutfesLMWKbanL id Rl< L PhiLsci t)i diitROLiuhtii nL l.XJ W J1 - i.M-1iM)kuLir-xveilLL 1LCpLU Ih.抗凝时相分期推荐级别根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议），根据证据的方法学质量分 A （高）、B （中）、C （低）三级。推荐级别的治疗意见适用于大多数患者，而建议级别的治疗意见因不同的患者而异，同时也需顾及患者的意向。美国 胸科医师协会为静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗做了如下推荐。对于急性深静脉血栓形成（DVT或肺栓塞（PE的患

56、者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利 伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗；对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗（2C级）。对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间（1B 级）对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或 PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）对于无诱因的首次发生近端 DVT或 PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续

57、 3个月抗凝治疗（1B级）。对于合并癌症的首次发生近端 DVT或 PE患者，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度 出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗，优于维生素 K拮抗剂（2B级）。 建议维生素K拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。建议使用弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS （ 2B级）。对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素，优 于无抗凝治疗（2B级），并建议磺达肝癸钠优于低分子量肝素（2C级）。CHEST第9版ACCP抗栓与血栓预防临床指南之深静脉血栓形成的诊断对于首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式单凭临床评估做出深静脉血栓形成 （DVT的诊断不太可靠，万一误诊会带来严重的后果，