社区高血压及2型糖尿病管理规范ppt课件

1、社区高血压及社区高血压及2型糖尿病型糖尿病管理规范管理规范 中国医院协会社区卫生效力分会中国医院协会社区卫生效力分会2006年年社区社区2型糖尿病病例管理规范型糖尿病病例管理规范人体血糖的调理人体血糖的调理降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素抑制糖吸收抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素升糖激素胰高血糖素胰高血糖素皮质激素皮质激素生长激素生长激素药物的作用药物的作用促进胰岛分泌促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收抑制糖吸收胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病的损害糖尿病的损害 近期直接近期

2、直接 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 低血糖低血糖 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程图阐明社区糖尿病病例管理流程图阐明 病例范围病例范围 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早发现早发现 规范治疗规范治疗 减少并发症减少并发症 正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8第一节第一节 评价评价危险情况和体征检查危险情况和体征检查看：有认识改动吗？看：有认识改动吗？当患者出现认识模糊、瞻妄、昏

3、迷等情况时，须在当患者出现认识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处置后立刻转诊。紧急处置后立刻转诊。问：当时能否有如下病症？问：当时能否有如下病症？患者呼气能否有酮臭味烂苹果味？患者呼气能否有酮臭味烂苹果味？患者能否心慌、出汗？患者能否心慌、出汗？能否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？能否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？能否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？能否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项病症上述任何一项病症/体征出现异常，须在紧急处置后体征出现异常，须在紧急处置后立刻转诊。立刻转诊。 评价评价1检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需求检测血

4、糖的居民或病人需求检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L随机血糖随机血糖20mmol/L 疑心疑心酮症酸中毒酮症酸中毒空腹血糖随机血糖空腹血糖随机血糖2.8mmol/L，疑心低血糖，应紧，疑心低血糖，应紧急处置后立刻转诊急处置后立刻转诊假设假设2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L2.8mmol/L随机血糖随机血糖20mmol/L，继续以下步骤，继续以下步骤 评价评价2 讯问讯问 根本信息根本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等 讯问能否确诊糖尿病讯问能否确诊糖尿病 病症病症 多食、多饮、多尿、

5、消瘦、乏力、视力模糊、浮多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 讯问能否有并存的临床情况讯问能否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心思形状吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心思形状评价评价3 检查检查 普通情况普通情况 体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压 视力、眼底视力、眼底 相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白血糖、糖化血红蛋白HbA1C 血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿

6、白蛋白定量或尿白蛋小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白、血浆纤维蛋白原原 心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等建立安康档案，填写记录表建立安康档案，填写记录表 根本情况表表根本情况表表1，粉红色表，粉红色表 初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病尿病 2型糖尿病患者年检表表型糖尿病患者年检表表2，橙色表，橙色表 确诊确诊II型糖尿病的患者型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表表型糖尿病患者随访表表

7、3，黄色表，黄色表 2型糖尿病患者在每次管理过程中运用型糖尿病患者在每次管理过程中运用分类分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差异常：空腹血糖血糖较差异常：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断既往未

8、诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常处置处置1 分别对待，个性处置分别对待，个性处置 未患糖尿病的居民，要告知居民定期丈量未患糖尿病的居民，要告知居民定期丈量血糖血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进展复查糖尿病高危人群，要告知定期进展复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进展已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进展分类管理分类管理处置处置2 未被确诊为

9、糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l 去除能够引起血糖升高的缘由去除能够引起血糖升高的缘由 三天后复查三天后复查 转诊与随访转诊与随访处置处置3 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制称心血糖控制称心 确认能否有药物副作用确认能否有药物副作用 能否有并存的临床病症能否有并存的临床病症 能否有新的并发症出现或并发症出现异常能否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不称心血糖控制不称心 能否规律服药能否规律服药 能否存在药物副作用能否存在药物副作用 能否出现新的并发症或原有并发症出现异能否出现新的并发症或原有并发症出现异常

10、常处置处置4 患者规律服药患者规律服药 思索药物无效思索药物无效 换用其他药物换用其他药物 2周时随访周时随访 已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊 思索药物有部分效果思索药物有部分效果 调整现用药物剂量调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物 2周时随访；周时随访；处置处置5 患者未规律服药患者未规律服药 药物副作用大药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，依然未到达控制目的已调整过用药，依然未到达控制目的转诊转诊 2周内随访。周内随访。 经常遗忘或担忧药物的副作用经常遗忘或担忧药物的副作用 解释阐明

11、解释阐明 督促服药督促服药 改换依从性好的药物改换依从性好的药物 2周时随访。周时随访。处置处置6 出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进展病例管理按照上级医院的治疗意见进展病例管理 缘由难以解释缘由难以解释 转诊转诊 2周内随访周内随访处置处置7其他其他合并症处置合并症处置根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理通知与教育通知与教育告知告知参与病例管理破费少且危险性小。参与病例管理破费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险要素险要素降

12、低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的安康教育，有针对性的安康教育，提出改良意见提出改良意见制定个体化治疗目的，根据治疗目的对患者进展生活方制定个体化治疗目的，根据治疗目的对患者进展生活方式教育及指点式教育及指点通知患者糖尿病并发症的危险性通知患者糖尿病并发症的危险性处置处置8糖尿病教育糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严厉控制血糖的意义什么是糖尿病及严厉控制血糖的意义糖尿病的病症：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重糖尿病的病症：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻减轻治疗过程中要警惕低血糖反响或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反响或低血糖昏

13、迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目的；适宜的生活方式、饮食方案和规律个体化的治疗目的；适宜的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素包括运饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素包括运用方法和如何调整用量或其他药物之间的相互作用。用方法和如何调整用量或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急形状。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急形状。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的留意患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的留意处置处置9特别留意特别留意其他疾

14、病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物运用间的平衡保证进食、运动和药物运用间的平衡防止过度饮酒防止过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每次血糖或每天至少测天至少测2次尿酮次尿酮如继续呕吐、腹泻或困乏，应立刻到医院如继续呕吐、腹泻或困乏，应立刻到医院就诊就诊处置处置10自我监测自我监测血糖血糖一切糖尿病患者均适用血糖自我监测一切糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前

15、、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目的均为阴性尿糖和酮体的控制目的均为阴性第三节第三节 处置处置 通知患者及家属如有以下异常须立刻复诊通知患者及家属如有以下异常须立刻复诊 认识改动，出现认识模糊、瞻妄、昏迷等情认识改动，出现认识模糊、瞻妄、昏迷等情况况 呼气能否有酮臭味烂苹果味呼气能否有酮臭味烂苹果味 心慌、出汗心慌、出汗 深大呼吸、皮肤潮红、发热深大呼吸、皮肤潮红、发热 视物模糊视物模糊社区糖

16、尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的发活力制糖尿病的发活力制 胰岛素分泌缺乏和胰岛素利用妨碍胰岛素分泌缺乏和胰岛素利用妨碍 胰岛素利用妨碍和胰岛素分泌缺乏胰岛素利用妨碍和胰岛素分泌缺乏代谢综合症代谢综合症metabolic syndrome,MS 个体中多种代谢异常情况集结存在的景象个体中多种代谢异常情况集结存在的景象 糖尿病或糖调理受损、高血压、血脂紊乱、糖尿病或糖调理受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物溶酶原激

17、活抑制物 组织肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛组织肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛细胞细胞对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制环节及共同的发病机制 糖尿病药物的作用机制糖尿病药物的作用机制 促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌 磺脲类磺脲类 列奈类列奈类 添加组织对胰岛素的运用添加组织对胰岛素的运用 双胍类双胍类 抑制糖的吸收抑制糖的吸收 双胍类双胍类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 格列酮类格列酮类初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌

18、剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂磺脲类本卷须知： 用量过大能够导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为

19、15mg.格列美脲1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类 化学名用法瑞格列奈0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3. -糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型

20、糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险要素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者1.双胍类化学名用法注意事项二甲双胍0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险要素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者2. 格列酮类 化学名用法罗格列酮起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空

21、腹血糖控制不满意，可增至8mg/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险要素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者3. -糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日结合用药结合用药经过饮食控制经过饮食控制运动运动单独运用一类药物单独运用一类药物血糖控制不称心该当采取两种或三种不同机制的药血糖控制不称心该当采取两种或三种不同机制的药物结合运用物结合运用与胰岛

22、素结合运用与胰岛素结合运用 可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效中效或长效胰岛素或长效胰岛素 空腹血糖控制不称心，餐后血糖尚可的患空腹血糖控制不称心，餐后血糖尚可的患者：者： 正规口服药物正规口服药物 + 中效胰岛素中效胰岛素 1次次/晚晚 空腹、餐后血糖均不能称心控制的患者空腹、餐后血糖均不能称心控制的患者 正规口服药物正规口服药物 + 长效胰岛素长效胰岛素 1次次/日日 正规口服药物正规口服药物 + 中效胰岛素中效胰岛素 2次次/日日建议建议由上级医院由上级医院确定确定胰岛素的运用！胰岛素的运用！社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病的

23、双向转诊转诊原那么转诊原那么确保患者的平安和有效治疗。确保患者的平安和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限制的发扬社区医生和专科医生各最大限制的发扬社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。转出由社区卫生效力机构转向上转出由社区卫生效力机构转向上级医院级医院 一急症转诊及处置一急症转诊及处置认识妨碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味认识妨碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味思索：糖尿病酮症酸中毒思索：糖尿病酮症酸中毒处置：处置：立刻查血糖：通常血糖程度在立刻查血糖：通常血糖程度在300400mg/dl立刻查尿酮体：阳性可以做出诊断立刻查尿酮体：阳性可以做出诊断

24、开统统畅的静脉通路开统统畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时维护呼吸道维护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出由社区卫生效力机构转向上转出由社区卫生效力机构转向上级医院级医院 一急症转诊及处置一急症转诊及处置认识妨碍、脱水、低血压认识妨碍、脱水、低血压思索：糖尿病非酮症性高渗综合征思索：糖尿病非酮症性高渗综合征处置：处置：立刻查血糖：通常血糖程度在立刻查血糖：通常血糖程度在400600mg/dl立刻查尿酮体：酮体阴性支持诊断立刻查尿酮体：酮体阴性支持诊断开统统畅的静脉通路开统统畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水

25、生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时维护呼吸道维护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出由社区卫生效力机构转向上转出由社区卫生效力机构转向上级医院级医院 一急症转诊及处置一急症转诊及处置有或无认识妨碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增有或无认识妨碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压快、低血压思索：低血糖症思索：低血糖症处置：处置：立刻查血糖：立刻查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以协助诊断可以协助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出现病症的病人该当在严密监护下由急救车转反复出现病症的病人该当在严密监护下由急救车转诊诊转出由社区卫生效力机构转向上转出由社区卫生效力机构转向上级医院级医院 二普通情况的转诊二普通情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或2.8mmol/L收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg出现代谢紊乱病症，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲出现代谢紊乱病