病毒性肝炎的发病原理及治疗

1、病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类第二部分第二部分 各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征第三部分第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分第四部分 实验室检查结果的判定实验室检查结果的判定第五分第五分 治治 疗疗第六部分第六部分 预预

2、防防1. 位置与结构位置与结构 肝脏在腹腔的右上方被韧带固定在分隔胸腔和肝脏在腹腔的右上方被韧带固定在分隔胸腔和腹腔的横隔下面。正常情况下，被肋骨及肋软骨腹腔的横隔下面。正常情况下，被肋骨及肋软骨遮盖住。肝脏为一不规则楔状外形，可分为左右遮盖住。肝脏为一不规则楔状外形，可分为左右叶，左叶小、右叶大，右叶下有一凹窝，是胆所叶，左叶小、右叶大，右叶下有一凹窝，是胆所在的位置。在的位置。 成人肝脏成人肝脏 1500g，红褐色，红褐色肝脏的结构和功能肝脏的结构和功能肝脏有多种重要功能，没有肝脏人不能肝脏有多种重要功能，没有肝脏人不能生存，它的功能归纳起生存，它的功能归纳起来可有以下几大类：来可有以下几

3、大类： 制造和排泄胆汁制造和排泄胆汁 营养物质的代谢和贮存营养物质的代谢和贮存 解毒功能解毒功能 免疫功能免疫功能北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center制造和排泄胆汁功能制造和排泄胆汁功能 胆汁的主要成份在肝内制造，然后通过胆管系统胆汁的主要成份在肝内制造，然后通过胆管系统输送或储存于胆囊内备用，或排入肠道内，胆汁对脂输送或储存于胆囊内备用，或排入肠道内，胆汁对脂肪的消化吸收抑制肠道内细菌的生长及脂溶性维生素肪的消化吸收抑制肠道内细菌的生长及脂溶性维生素的吸收都有重要作用。的吸收都有重要作用。参与营养物质代谢和贮存参与营养物质代谢和贮存 肝脏

4、可以把过多的血糖转化为糖原贮存于肝内，肝脏可以把过多的血糖转化为糖原贮存于肝内，身体需要时肝内糖原又可以转化为葡萄糖，肝脏还可身体需要时肝内糖原又可以转化为葡萄糖，肝脏还可以将脂肪或蛋白质转化为糖原。以将脂肪或蛋白质转化为糖原。人摄入的蛋白质在肠道内分解为氨基酸被吸收，经门人摄入的蛋白质在肠道内分解为氨基酸被吸收，经门静脉进入肝脏后，肝又会利用这些氨基酸会成人体所静脉进入肝脏后，肝又会利用这些氨基酸会成人体所需要的各种蛋白质。需要的各种蛋白质。 北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center制造和排泄胆汁功能制造和排泄胆汁功能血浆中重要的蛋白质，如白

5、蛋白、纤维蛋白及凝血酶原几血浆中重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白及凝血酶原几乎都是在肝内合成的。肝也可将氨基酸转化为脂肪和葡萄乎都是在肝内合成的。肝也可将氨基酸转化为脂肪和葡萄糖。蛋白质是含氮的物质、代谢产生氨，氨对人体有毒，糖。蛋白质是含氮的物质、代谢产生氨，氨对人体有毒，肝可将氨合成为尿素，经肾脏排出，其中一小部分重新合肝可将氨合成为尿素，经肾脏排出，其中一小部分重新合成为氨基酸。成为氨基酸。肝脏可将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，这样人体可以肝脏可将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，这样人体可以大大增加对自然界食物的适应性。大大增加对自然界食物的适应性。 食物中的脂肪在消化道中分解为脂肪酸和甘

6、油，由肠吸食物中的脂肪在消化道中分解为脂肪酸和甘油，由肠吸收后，一部分再合成脂肪存于皮下，一部分合成磷脂和胆收后，一部分再合成脂肪存于皮下，一部分合成磷脂和胆固醇。固醇。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center人体内各种脂质，血糖、蛋白质成分比例基本上是衡定人体内各种脂质，血糖、蛋白质成分比例基本上是衡定的，这与肝脏的功能是分不开的的，这与肝脏的功能是分不开的 肝脏还参与多种维生素的代谢如维生素肝脏还参与多种维生素的代谢如维生素a.a.，维生素，维生素b b族，维生素族，维生素c c、维生素、维生素k k等，另外还参与一些激素的代等，另外还参与

7、一些激素的代谢，如雌激素、肾上腺皮质激素等。谢，如雌激素、肾上腺皮质激素等。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center肝脏的解毒功能肝脏的解毒功能 肝脏是人体主要的解毒器官。误食有毒食物、服用肝脏是人体主要的解毒器官。误食有毒食物、服用药物、体内产生的一些有害物质，肝脏可以使它们变为药物、体内产生的一些有害物质，肝脏可以使它们变为无毒或低毒的物质，或加以利用，或通过胆汁、尿液排无毒或低毒的物质，或加以利用，或通过胆汁、尿液排出体外，保障身体不受或少受损害。出体外，保障身体不受或少受损害。肝脏的免疫功能肝脏的免疫功能 肝脏既是消化器官，也是免疫器官

8、。肝内有大量免肝脏既是消化器官，也是免疫器官。肝内有大量免疫细胞，肝脏也制造疫细胞，肝脏也制造 许多免疫因子，一方面肝脏可以许多免疫因子，一方面肝脏可以阻止有害物质如毒物、有害细菌从肠道侵入到全身，另阻止有害物质如毒物、有害细菌从肠道侵入到全身，另一方面也可以避免机体对外来的抗原产生过敏反应和组一方面也可以避免机体对外来的抗原产生过敏反应和组织损伤。织损伤。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离？l总的来说可以分为两大类总的来说可以分为两大类

9、l感染类：我们平时所说的肝炎感染类：我们平时所说的肝炎，实际就是由各种肝炎病毒感，实际就是由各种肝炎病毒感染所引起的一组疾病。染所引起的一组疾病。l非感染类：如营养失衡，药物非感染类：如营养失衡，药物的不当使用，酒精的过量摄入的不当使用，酒精的过量摄入、有害食物、过劳、免疫功能、有害食物、过劳、免疫功能低下等等。低下等等。肝炎肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样其病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、

10、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒（黄热病毒（yfv）eb病毒（病毒（ebv）巨细胞病毒（巨细胞病毒（cmv）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（hsv）风疹病毒风疹病毒(rv)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所致肝损害为继发所致

11、肝损害为继发性性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种目前已知的嗜肝病毒有五种： hav（甲）、（甲）、hbv（乙）、（乙）、hcv（丙）、（丙）、 hdv（丁）和（丁）和hev（戊）。（戊）。第二部分 各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝（一）病原学（一）病原学hav体外抵抗力较强，低温下可长期存活体外抵抗力较强，低温下可长期存活hav 传染性高于传染性高于 hev，发病有，发病有家庭聚集现象家庭聚集现象100 加热加热 5 分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力抵抗力：抗抗ha

12、v-igm：是诊断：是诊断hav急性感染的指标急性感染的指标抗抗hav-igg：是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲甲 肝肝甲甲 肝肝（二）流行病学（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后34周，基本无传染性周，基本无传染性甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日

13、常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗hav-igg阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体甲甲 肝肝（三）临床特点（三）临床特点1. 潜伏期：潜伏期：26周周2. 流行季节流行季节各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。 甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨甲肝、戊肝的暴

14、发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。水多、洪水泛滥的季节。3. 易感和高发病率人群易感和高发病率人群 以以6个月学龄期（个月学龄期（10岁）儿童多见。岁）儿童多见。3. 临床特点临床特点hav隐性感染多于显性感染隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（四）预（四）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学完整的病毒形态完整的病毒形态hbsaghbcaghbv dna（外膜蛋白）（外膜蛋白）

15、（核衣壳蛋（核衣壳蛋白）白）1. 1. 乙肝病毒乙肝病毒(hbv)(hbv)l耐热：耐热：60摄氏度，摄氏度，4小时；煮沸，小时；煮沸，5分钟分钟l漂白粉、过氧乙酸可杀灭病毒漂白粉、过氧乙酸可杀灭病毒乙乙 肝肝2. hbv2. hbv血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）hbsag出现时间：出现时间：hbv感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性hbsag携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：澳抗曾用名：澳抗乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-hbs-hbs出现时间：急性感染

16、后期或出现时间：急性感染后期或hbsag 消失后消失后（空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-hbs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着hbv感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-hbs 对相同对相同 hbsag亚型的亚型的hbv再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的hbv保护力不完全。保护力不完全。乙乙 肝肝（3）hbeaghbeag是是hbcag的降解产物的降解产物乙乙 肝肝hbeag是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清hbeag阳性者中，阳性者中，hbv dna阳性率阳性率为为92%左右左右a乙乙 肝肝（4

17、）抗）抗-hbe出现时间：随着出现时间：随着hbeag的消失而出现的消失而出现抗抗-hbe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低（5）hbcag乙乙 肝肝hbcag主要存在于主要存在于hbv病毒的病毒的dane颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为hbeag。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到hbcag，而只能检测到抗，而只能检测到抗-hbc（6）抗）抗-hbc抗抗hbc-igm：是：是hbv近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗hbc-igg：凡：凡“有过有过” hbv感染者均可阳感染者均可

18、阳性性hbcag的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性乙乙 肝肝介绍三个概念：介绍三个概念： “两对半两对半” 血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：hbeag 抗抗-hbe “转转 阴阴”乙乙 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1.1.传染源：传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 隐性感染者、潜伏期病人隐性感染者、潜伏期病人2. 2. 传播途径传播途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含hbv 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能。

19、密切接触：有可能。日常生活中密切接触日常生活中密切接触含有乙肝病毒的体液或分泌物，通过破损的含有乙肝病毒的体液或分泌物，通过破损的皮肤、粘膜感染，甚至可通过蚊虫叮咬等方皮肤、粘膜感染，甚至可通过蚊虫叮咬等方式进入易感者式进入易感者饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。乙乙 肝肝垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格毒不严格乙乙 肝

20、肝3. 易感人群易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁岁高发病区：高发病区：48岁岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性hbv携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同）感染后对相同hbsag亚型的亚型的hbv再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎hbvhbv持续复制持续复制肝脏病变持续存在和发展肝脏病变持续存在和

21、发展（四）临床特点（四）临床特点1. 肝炎患者：潜伏期：肝炎患者：潜伏期：26个月个月乙乙 肝肝慢性慢性hbsag携带者：无临床症状，携带者：无临床症状，hbeag亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”5 5年內年內12%-20%12%-20%5 5年內年內6%-15%6%-15%5 5年內年內20%-23%20%-23%三、丙型病毒性肝炎

22、三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学（一）病原学1. 1. 抗抗-hcv-hcv目前尚无法检测目前尚无法检测hcv的抗原成份。的抗原成份。抗抗-hcv为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志2. 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(hcv)特征特征l60摄氏度，摄氏度，5小时；煮沸，小时；煮沸，5分钟分钟l漂白液漂白液l1甲醛甲醛l紫外线紫外线（二）流行病学（二）流行病学丙丙 肝肝1. 传染源：传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性主要为急、慢性丙肝患者和慢性hcv携带者携带者2. 传播途径：传播途

23、径：主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播丙丙 肝肝（三）临床特点（三）临床特点潜伏期：潜伏期：226周，平均周，平均8周周特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状hcv携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及临床症状及alt升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。 丙丙 肝肝（四）预（四）预 后后hcv感染极易转为慢性感染极易转为慢性hcv感染慢性化率为感染慢性化率为40%50%

24、，有报道高达，有报道高达87.5%30%50%的慢性的慢性hcv感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化hcv感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学hdv为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝dna病毒才能复制。病毒才能复制。丁丁 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性传染源：急、慢性丁肝病人及慢性hbv/hdv 携带者。携带者。2. 传播途径：同传播途径：同 hbv 3. 易感人群易感人群丁肝病毒的复制必须依赖乙肝病毒的辅助，只有当乙丁肝病毒的复制必须依赖乙肝病毒的

25、辅助，只有当乙肝病毒复制中产生的乙肝表面抗原装配在丁肝抗原和肝病毒复制中产生的乙肝表面抗原装配在丁肝抗原和丁肝病毒的外部，方能组成完整的丁肝病毒颗粒；这丁肝病毒的外部，方能组成完整的丁肝病毒颗粒；这一过程在乙肝感染者的肝细胞内进行。因此，乙肝表一过程在乙肝感染者的肝细胞内进行。因此，乙肝表面抗原携带者和乙型肝炎患者既可能是丁肝病毒的保面抗原携带者和乙型肝炎患者既可能是丁肝病毒的保毒宿主和传染源，又可成为丁肝病毒的易感者。毒宿主和传染源，又可成为丁肝病毒的易感者。丁丁 肝肝（三）临床表现及预后（三）临床表现及预后hbv感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染hdv后后易加重病情易加重病情易慢性化

26、易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行,全全国各地均有散发病例。国各地均有散发病例。 雨季雨季,洪水后流行、全年可见散发病例洪水后流行、全年可见散发病例; 儿童多为隐性感染儿童多为隐性感染; 成人多为临床性感染成人多为临床性感染; 免疫力不持久免疫力

27、不持久 抗抗-hev：抗抗hev-igm：是近期内：是近期内hev感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值抗抗hev-igg：hev感染后可长期存在，可用于流行病学调查感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊戊 肝肝 临床特点临床特点 hev体外抵抗力及传染性较体外抵抗力及传染性较hav低，发病无家庭低，发病无家庭 集聚现象；集聚现象； 暴发流行较多见暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重；临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。老年人及孕妇感染后易发

28、展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 hav hbv hcv hdv hev传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗hav-igm hbv m 抗抗-hcv hdag 抗抗hev-igm 检测检测 抗抗hav-igg 抗抗hdv-igm 抗抗hdv-igg第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病理特点及临床表现理特点及临床表现 任何的分类都是从不同的方面制定出相应的标准来进任何的分类都是从不同的方面制定出相应的标准来进行的，按临床表

29、现分型行的，按临床表现分型按病原学分型按病原学分型北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。相同，但后者相对较轻。病理特点：病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 （二）急性病毒性肝炎的临床表现（二）急性病毒

30、性肝炎的临床表现 病原体：病原体：hav和和hev多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见） hbv、hcv和和hdv较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多肾肾心心肌肉肌肉血清血清alt升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不

31、平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助ast/alt肝脏炎症活动最敏感的指标肝脏炎症活动最敏感的指标. 与与肝坏死的严重程度不成正比肝坏死的严重程度不成正比 ast/alt增加增加,说明肝脏病变较明显说明肝脏病变较明显,或有或有慢性肝炎肝硬化慢性肝炎肝硬化.（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（ast/got）ast明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重alt 胞浆内；胞浆内； ast 线粒体内线粒体内2. 胆红素测定胆红素测定（1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度（

32、2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性3. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（afp）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？4. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助三、病毒感染血清

33、标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝elisa法检测抗法检测抗hav-igm是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗hav-igg检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1. “两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？hbsag：绝大部分：绝大部分hbv现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-hbs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除

34、， 病情恢复。病情恢复。hbeag：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-hbe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合hbv dan检测。检测。抗抗hbc：提示近期有急性：提示近期有急性hbv感染或慢性感染者病感染或慢性感染者病毒复制活跃。毒复制活跃。 之所以要查这五项指标，这和乙肝病毒的构造及复制过之所以要查这五项指标，这和乙肝病毒的构造及复制过程有关。完整的乙肝病毒由核心和外壳两部分组成，乙程有关。完整的乙肝病毒由核心和外壳两部分组成，乙肝病毒的核心是在肝细胞核内形

35、成的，而它的外壳是在肝病毒的核心是在肝细胞核内形成的，而它的外壳是在胞浆里形成的，外壳和核心组装在一起才是一个完整的胞浆里形成的，外壳和核心组装在一起才是一个完整的乙肝病毒，外壳的过量制造才能保证核心的包装，使完乙肝病毒，外壳的过量制造才能保证核心的包装，使完整的乙肝病毒进入血液中，剩余的整的乙肝病毒进入血液中，剩余的“空外壳空外壳”也可进行也可进行到血液中，外壳和核心它们的抗原不同，因而在感染的到血液中，外壳和核心它们的抗原不同，因而在感染的过程中形成相对的抗体，乙肝病毒过程中形成相对的抗体，乙肝病毒e抗原是乙肝病毒核心抗原是乙肝病毒核心抗原的降解产物，多数急性乙肝患者，抗原的降解产物，多数

36、急性乙肝患者，e抗原阳性，表现抗原阳性，表现存在活跃的病毒复制有高度传染性。针对存在活跃的病毒复制有高度传染性。针对e抗原机体可以抗原机体可以形成形成e抗体，乙肝病毒的核心抗原是病毒换蛋白质的组成抗体，乙肝病毒的核心抗原是病毒换蛋白质的组成部分，但它被外膜包裹，所以在外周血中不易被检出，部分，但它被外膜包裹，所以在外周血中不易被检出，而新核心抗原产生的核心抗体可以被检出，这样在进行而新核心抗原产生的核心抗体可以被检出，这样在进行乙肝病毒免疫学检查时一般就查乙肝病毒免疫学检查时一般就查“二对半二对半”也就是乙肝也就是乙肝病毒五项，它们的每一项阳性或阴性各代表不同的意义，病毒五项，它们的每一项阳性

37、或阴性各代表不同的意义，对判断病性，明确诊断很有帮助。对判断病性，明确诊断很有帮助。“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hb

38、s hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 有无传染性应结合有无传染性应结合hbv dna检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 有过有过hbv感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合hbv

39、dan结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbv感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过hbv感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs

40、 hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 窗口期，抗窗口期，抗-hbs即将出现；即将出现；hbv感染已过感染已过“大三阳大三阳”指的是：指的是：乙肝病者表面抗原阳原阳性乙肝病者表面抗原阳原阳性hbsaghbsag（+ +） 乙肝病毒的抗原阳性乙肝病毒的抗原阳性hbsaghbsag（+ +） 乙肝病毒核心抗体阳性乙肝病毒核心抗体阳性 抗抗-hbc-hbc（+ +） 这说明乙肝病毒还在复制，血中有活的病毒颗粒，具有这说明乙肝病毒还在复制，血中有活的病毒颗粒，具有转强的传染性。转强的传染性。 北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center“小三阳小三阳”指

41、的是：指的是： 乙肝病毒表面抗原阳性乙肝病毒表面抗原阳性hbsaghbsag（+ +） 乙肝病毒抗乙肝病毒抗e e抗体阳性抗体阳性 抗抗hbehbe（+ +） 乙肝病毒抗核心抗体阳性乙肝病毒抗核心抗体阳性 抗抗-hbc-hbc（+ +） 这种情况下有两种可能，通过进一步检查乙肝病毒这种情况下有两种可能，通过进一步检查乙肝病毒基因组（基因组（hbvhbvdnadna）若为阳性说明仍有复制。若）若为阳性说明仍有复制。若为阴性说明病毒复制能力弱，传染性低，病情稳为阴性说明病毒复制能力弱，传染性低，病情稳定。定。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center

42、血清内肝炎病毒学标志阳性，而缺少临血清内肝炎病毒学标志阳性，而缺少临床症状，肝功化验正常达半年以上都可床症状，肝功化验正常达半年以上都可称为慢性肝炎病毒携带者。甲型肝炎，称为慢性肝炎病毒携带者。甲型肝炎，戊型肝炎，未见慢性病毒携带者。乙型戊型肝炎，未见慢性病毒携带者。乙型肝炎、丙型肝炎，丁型肝炎有慢性携带肝炎、丙型肝炎，丁型肝炎有慢性携带者，其中最多见的是慢性乙型肝炎病毒者，其中最多见的是慢性乙型肝炎病毒携带者，他们当中有的仍有传染性，是携带者，他们当中有的仍有传染性，是一个很大的潜在传染源。一个很大的潜在传染源。（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-hcv：不是保护性抗体，阳性者有传染性：不是保护性抗

43、体，阳性者有传染性（四）丁（四）丁 肝肝hdag和和hdv rna均是均是hcv感染的直接证据感染的直接证据抗抗hdv-igm：既可用于早期诊断，也是诊断慢性：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 hdv感染的敏感指标。感染的敏感指标。（五）戊（五）戊 肝肝抗抗hev-igm：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。四、病理学检查四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 五、其他检查：五、其他检查：b超、超、ct、mri等等第五部分第五部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗（一）一般的治疗（一）一般的治疗（二）药物治疗（二）药物治疗l免疫调节l改善肝功能l防止肝纤维化

44、一、急性病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物 （2）降酶药物：）降酶药物： （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治

45、疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。毒治疗是关键。治疗的最高目标（不是唯一目标）：治疗的最高目标（不是唯一目标）：hbv dna阴转，阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。肝脏病理改变恢复，病情稳定。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center有经粪一口传播的肠道感染途径和非肠道途径：有经粪一口传播的肠道感染途径和非肠道途径： 甲型肝炎，甲型肝炎， 戊型肝炎是经粪一口途径传播的，戊型肝炎是经粪一口途径传播的，在传染期的甲肝，戊肝患者的粪便中有大量的甲肝或在传染期的甲肝，戊肝患者的粪便中有大量的甲肝或戊肝病毒，如果污染了食物或水源，便可造成甲肝或戊肝

46、病毒，如果污染了食物或水源，便可造成甲肝或戊肝的流行。戊肝的流行。 非肠道感染途径所造成的肝炎主要有乙型、丙型、非肠道感染途径所造成的肝炎主要有乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，因这几种肝炎患者的血液、尿、汗、丁型病毒性肝炎，因这几种肝炎患者的血液、尿、汗、唾液、阴道分泌物中均可有病毒，故在输血、性行为、唾液、阴道分泌物中均可有病毒，故在输血、性行为、医疗、母婴之间垂直传播周产期，及与患者密切接触医疗、母婴之间垂直传播周产期，及与患者密切接触者，均有可能感染该型肝炎病毒。者，均有可能感染该型肝炎病毒。 北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center 主要经

47、粪一口途径传播的甲肝，戊肝在潜伏期末主要经粪一口途径传播的甲肝，戊肝在潜伏期末及发初早期传染性最强。及发初早期传染性最强。 非消化道传播的乙肝在病毒复制最活跃时传染非消化道传播的乙肝在病毒复制最活跃时传染性最强，除了性最强，除了hbsag(+)hbsag(+)外外 ,hbeag,hbeag的情况对判断病毒的情况对判断病毒复制情况很有意义。若复制情况很有意义。若hbeag(+)hbeag(+)抗抗-hbe(-)-hbe(-)传染性强，传染性强，而而hbeaghbeag（- -），抗），抗-hbe(+)-hbe(+)则传染性弱。则传染性弱。 肝炎传染性的强弱不能仅以肝功的好坏，转肝炎传染性的强弱不

48、能仅以肝功的好坏，转氨酶的高低，患者黄瘟的轻重来衡量。氨酶的高低，患者黄瘟的轻重来衡量。 我国乙肝病毒携带者人数众多（约我国乙肝病毒携带者人数众多（约1.21.2亿）不让亿）不让结婚生育不现实。但若不采取措施，结婚生育不现实。但若不采取措施， 任其自任其自然发展，会扩大疫情，危害社会，所以应进然发展，会扩大疫情，危害社会，所以应进 行婚前检查，如对方抗行婚前检查，如对方抗-hbs(+)-hbs(+)则可以结婚，若对则可以结婚，若对 方抗方抗-hbs(-)-hbs(-)应注射疫苗，有了保护抗体再结婚。应注射疫苗，有了保护抗体再结婚。 对生育子女，男性乙肝病毒携带者影响相对小对生育子女，男性乙肝病

49、毒携带者影响相对小些，女性影响较大，若不采取措施，生下子女很大部些，女性影响较大，若不采取措施，生下子女很大部分可染上乙肝病毒。所以应尽量避孕进行治疗。若情分可染上乙肝病毒。所以应尽量避孕进行治疗。若情况特殊，况特殊， 女方年龄较大，急于要子女，应生育女方年龄较大，急于要子女，应生育后立即给孩子后立即给孩子 注射乙肝免疫球注射乙肝免疫球 蛋白和蛋白和乙肝疫苗，这样可以预乙肝疫苗，这样可以预 防防90%90%以上的母婴以上的母婴 垂直传播。垂直传播。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center 因为酒精主要在肝内代谢，乙醇代谢依次变为乙醛、因为酒精主

50、要在肝内代谢，乙醇代谢依次变为乙醛、乙酸，而乙醛的损害肝脏作用较大，它可使肝细胞乙酸，而乙醛的损害肝脏作用较大，它可使肝细胞内蛋白和水滞留，细胞肿胀，肝炎时，由于肝对乙内蛋白和水滞留，细胞肿胀，肝炎时，由于肝对乙醇和乙醛的清除能力明显下降，而使乙醇的肝毒作醇和乙醛的清除能力明显下降，而使乙醇的肝毒作用增强，所以肝炎患者应尽量避免饮酒。用增强，所以肝炎患者应尽量避免饮酒。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center 首先在心理上要尽量保持乐观积极的心态，树立起战

51、首先在心理上要尽量保持乐观积极的心态，树立起战胜疾病的信心，又不可麻痹大意，满不在乎，比如要注意胜疾病的信心，又不可麻痹大意，满不在乎，比如要注意适当休息，不要过于疲劳，有时肝炎患者无明显症状。但适当休息，不要过于疲劳，有时肝炎患者无明显症状。但机休的功能还是受影响，有此下降，过于劳累对身体恢复机休的功能还是受影响，有此下降，过于劳累对身体恢复不利。要注意加强营养预防各种感染，在医生的指导下合不利。要注意加强营养预防各种感染，在医生的指导下合理用药，减轻肝脏负担，且不可理用药，减轻肝脏负担，且不可“有病乱投医有病乱投医”滥用一些滥用一些药，而进一步损伤肝脏，不要酗酒。药，而进一步损伤肝脏，不要

52、酗酒。 其次还要注意个人卫生，尽量保护未受肝炎病毒感染其次还要注意个人卫生，尽量保护未受肝炎病毒感染的人。的人。 最后，一定要定期复查肝功能，不可只根据自我感觉最后，一定要定期复查肝功能，不可只根据自我感觉来判断自己的病情，因为不少患者症状不明显，但肝功并来判断自己的病情，因为不少患者症状不明显，但肝功并不正常，甚至病情还有发展，所以应定期检查身体，为治不正常，甚至病情还有发展，所以应定期检查身体，为治疗提供依据。疗提供依据。第六部分第六部分 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防 因为肝炎是传染病，因此预防该病主要还是通过控制因为肝炎是传染病，因此预防该病主要还是通过控制传染源，切断传播途径及保护

53、易感人群这三方面的措施来传染源，切断传播途径及保护易感人群这三方面的措施来预防。预防。 控制传染源控制传染源 因是传染病，要及时报告新发现的病例，隔离急因是传染病，要及时报告新发现的病例，隔离急性或重症患者，对密切接触者进行观察，消毒处理好可造性或重症患者，对密切接触者进行观察，消毒处理好可造成传染的排泄物。患者的洗漱用具，餐具与他人分开等。成传染的排泄物。患者的洗漱用具，餐具与他人分开等。慢性乙肝病毒携带者的一些用具如剃须刀，牙刷等也要专慢性乙肝病毒携带者的一些用具如剃须刀，牙刷等也要专人专用。对献血员献血前要通过严格的检查。凡肝功，乙人专用。对献血员献血前要通过严格的检查。凡肝功，乙肝五项

54、指标异常，丙肝抗休阳性者一律不准供血。肝五项指标异常，丙肝抗休阳性者一律不准供血。北京美兆健康体检中心 beijing mj health screening center切断传播途径切断传播途径 注意饮食卫生，定期给从事餐饮业者进行体检，注意饮食卫生，定期给从事餐饮业者进行体检，注意不要用直接接触食品，提倡分餐制，使用公筷注意不要用直接接触食品，提倡分餐制，使用公筷公勺，餐具流水洗涤，餐前消毒，对水产品的水域公勺，餐具流水洗涤，餐前消毒，对水产品的水域卫生加强管理，加强对水源及粪便管理。对定量机卫生加强管理，加强对水源及粪便管理。对定量机构加强管理，严防医源性传播，尽量阻断母婴传播构加强管理

55、，严防医源性传播，尽量阻断母婴传播，加强血液制品的管理等。，加强血液制品的管理等。保护易感人群保护易感人群 加强锻炼，劳逸适度，生活习惯良好，不酗酒，加强锻炼，劳逸适度，生活习惯良好，不酗酒，精神愉快，增加体质，提高免疫力。另外，有条件精神愉快，增加体质，提高免疫力。另外，有条件尽量进行免疫预防，目前有甲肝和乙肝疫苗供使用尽量进行免疫预防，目前有甲肝和乙肝疫苗供使用。一、管理传染源一、管理传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离，不少于消化道隔离，不少于30天天（1）提高生活水平，注意卫生）提高生活水平，注意卫生 90抗体阳性抗体阳性（2）切断传播途径）切断传播途径加强水源、饮食、粪便的管理加强

56、水源、饮食、粪便的管理手手过氧乙酸浸泡过氧乙酸浸泡餐具餐具湿热法消毒湿热法消毒乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、保护易感人群二、保护易感人群 1.1.甲肝的预防甲肝的预防l被动免疫：丙种免疫球蛋白被动免疫：丙种免疫球蛋白肝炎接触者肝炎接触者l主动免疫：注射疫苗（单一免疫）主动免疫：注射疫苗（单一免疫）l广谱免疫：规律生活情绪乐观，提高机体功能广谱免疫：规律生活情绪乐观，提高机体功能 2. 2. 生活中乙肝的预防生活中乙肝的预防 就是用乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎的感染。新生儿就是用乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎的感染。新生儿

57、期接种疫苗以期接种疫苗以0、1、6个月免疫程序。个月免疫程序。3针免疫可保针免疫可保证证15年不得乙型肝炎。因为到目前为止，只有年不得乙型肝炎。因为到目前为止，只有15年年的追踪，可能保护时间更长，甚至终生受益。的追踪，可能保护时间更长，甚至终生受益。l在世界各地，乙型肝炎发病率逐年增加，全球人口已在世界各地，乙型肝炎发病率逐年增加，全球人口已有有5 5是是 hbvhbv标志的慢性携带者，不进行全球的乙型肝标志的慢性携带者，不进行全球的乙型肝炎疫苗接种，要想控制这种疾病是不可能的，事实上炎疫苗接种，要想控制这种疾病是不可能的，事实上，并不是所有的人都可接种乙肝疫苗。一般来说，凡，并不是所有的人

58、都可接种乙肝疫苗。一般来说，凡没有感染过乙肝病毒者都应该注射乙肝疫苗。没有感染过乙肝病毒者都应该注射乙肝疫苗。 l注射乙肝疫苗的目的就是要刺激人体产生保护性抗体注射乙肝疫苗的目的就是要刺激人体产生保护性抗体乙肝病毒表面抗体（抗乙肝病毒表面抗体（抗hbs），这种抗体的产），这种抗体的产生，标志着人体对乙肝病毒具有免疫和抗御能力，人生，标志着人体对乙肝病毒具有免疫和抗御能力，人就不会得乙肝了。就不会得乙肝了。l注射乙肝疫苗必须按照注射乙肝疫苗必须按照0、1、6方案实施，即注射第一方案实施，即注射第一针后一个月时，打第二针；六个月后打第三针，一共要针后一个月时，打第二针；六个月后打第三针，一共要打三针。注射第一针后，机体进入感应阶段，疫苗作为打三针。注射第一针后，机体进入感应阶段，疫苗作为小剂量的特异性抗原进入人体，刺激人体产生免疫反应小剂量的特异性抗原进入人体，刺激人体产生免疫反应细胞，这期间大约细胞，这期间大约3050的人会出现表面抗体；注的人会出现表面抗体；注射第二针后，进入效应阶段，表现为机体细胞免疫反应射第二针后，进入效应阶段，表现为