24利尿药及脱水药06

1、 第二十四章第二十四章利利 尿尿 药药 及及 脱脱 水水 药药 第一节第一节 利利 尿尿 药药 diuretics 作用于作用于肾脏：肾小管肾脏：肾小管 促进水和电解质（促进水和电解质（nana+ +）排泄）排泄 治疗治疗:各种原因水肿和某些非水肿性疾病各种原因水肿和某些非水肿性疾病分分 类类1.碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 近曲小管近曲小管 乙酰唑胺乙酰唑胺2.渗透性利尿药渗透性利尿药 髓袢及肾小管其他部位髓袢及肾小管其他部位 甘露醇甘露醇3.高效利尿药（高效利尿药（high efficacy diuretics） 髓袢升支粗段髓质部和皮质部髓袢升支粗段髓质部和皮质部 呋塞米、布美他尼呋塞米

2、、布美他尼4.中效利尿药（中效利尿药（moderate efficacy diuretics） 髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮噻嗪类、氯噻酮 5. 低效利尿药（低效利尿药（low efficacy diuretics） 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础（一（一 ）肾小球滤过）肾小球滤过 滤过形成滤过形成原原尿尿180l,终终尿尿12l。99%重吸收。重吸收。 药物：强心苷、氨茶碱、多巴胺等，增加药物：强心苷、氨茶碱、多巴胺等，增加

3、心肌收缩性、增加肾血流量及小球滤过率使心肌收缩性、增加肾血流量及小球滤过率使 原尿增加，原尿增加， 但但球球-管平衡管平衡机制，终尿不明显机制，终尿不明显 增多。利尿作用很弱。增多。利尿作用很弱。1.近曲小管近曲小管 6070% na+重吸收，重吸收，吸收方式：吸收方式： a.na+泵（泵（ na+ -k+-atpase ） 将将na+从肾小管细胞移入组织间液从肾小管细胞移入组织间液 ，进入间质。，进入间质。 b.将管腔液中的将管腔液中的na+移入肾小管细胞内移入肾小管细胞内（ na+- h+ exchanger） h2o+co2 h2co3 h+hco3- 碳酸酐酶碳酸酐酶(ca)乙酰唑胺乙

4、酰唑胺na+（二（二 ）肾小管的重吸收）肾小管的重吸收2. .髓袢升支粗段髓袢升支粗段：吸收原尿中吸收原尿中30%35%的的na+吸收方式：吸收方式：a.na+-k+-2cl- 协同转运体协同转运体将将2个个cl-，1个个na+和和1个个k+同向转运到细胞同向转运到细胞b. na+ - k+ -atp酶酶将胞内将胞内na+泵入组织间液泵入组织间液 高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低 atp肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔管周管周na+2cl-na+k+k+k+2cl-k+na+2cl-髓袢升支粗段髓袢升支粗段na+- k+-2ci-同向转运体同向转运体

5、 2cl-na+ca2+,mg2+ca2+,mg2+3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管 吸收原尿吸收原尿na+约约10%15% a.远曲小管近端（吸收原尿远曲小管近端（吸收原尿na+约约10% ） 吸收方式：吸收方式： na+-cl- 协同转运体协同转运体：噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药b.b.远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管（吸收原尿（吸收原尿na+约约5% ） 吸收方式：吸收方式： na+ - h+交换交换 na+ - k+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节 留留k+利尿药：利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 抗醛固酮的调节功能或直接抑制抗醛固酮的调节功能或直接抑制k k+ +-na

6、-na+ +交换，造成排交换，造成排nana+ +留留k k+ +而致利尿而致利尿na+- k+-2ci-na+- k+-2ci-na+ h+na+na+cl-na+h2o12mg2+ca2+k+ca2+pth344+醛固酮醛固酮h2o+adhh+k+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药(袢利尿药袢利尿药) 呋呋 塞塞 米米 furosemide (速尿、呋喃苯胺酸速尿、呋喃苯胺酸) 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid ( 利尿酸利尿酸) 布美他尼布美他尼 bumet

7、anide (丁苯氧酸丁苯氧酸) 药理作用与机制药理作用与机制1.利尿作用利尿作用 作用部位作用部位: :髓袢升支粗段，髓袢升支粗段，选择性抑制选择性抑制naclnacl的再吸收的再吸收 作用机制作用机制: :抑制抑制 nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- - 协同转运协同转运 特点特点: : （1）作用强大、迅速而短暂）作用强大、迅速而短暂 （2）na、k、cl排出增多，易引起低血排出增多，易引起低血钾及低氯碱血症。钾及低氯碱血症。2.促进肾脏前列腺素的合成促进肾脏前列腺素的合成3.扩张肾血管，增加肾血流扩张肾血管，增加肾血流 (可能抑制可能抑制pg分解酶，分解酶，pge2) 临床

8、应用临床应用 急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿 严重水肿严重水肿 急性肾衰竭急性肾衰竭 高钙血症高钙血症 加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿 治疗急性肺水肿的机制：治疗急性肺水肿的机制：扩张血管扩张血管外周血管阻力外周血管阻力心脏负荷心脏负荷； 强大的利尿作用强大的利尿作用血容量血容量回心血量回心血量 左室舒张末期压力左室舒张末期压力。 治疗脑水肿的机制治疗脑水肿的机制: 利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压有利于消有利于消除脑水肿。除脑水肿。严重水肿严重水肿n对各类水肿均有效，主要用于严重对各类水肿均有效，主要用于严重水肿、顽固性水肿。水肿、

9、顽固性水肿。急性肾衰竭急性肾衰竭机制：机制： （1）利尿）利尿冲洗阻塞的肾小管，使其不致塌冲洗阻塞的肾小管，使其不致塌陷、萎缩、坏死。陷、萎缩、坏死。 （2）扩张肾血管）扩张肾血管改善肾血流改善肾血流肾小球滤过肾小球滤过率率 尿量尿量 。高钙血症高钙血症加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 强迫利尿强迫利尿： （1）大量输液）大量输液 （2）静注高效利尿药）静注高效利尿药 尿量达尿量达5升升/日以上日以上 加速毒物排泄。加速毒物排泄。【不良反应】【不良反应】 1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱 长期用药、利尿过度可引起低血容量、低血钠、长期用药、利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾低血钾（最为

10、常见，应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定（最为常见，应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用）预防作用）及低血镁、低氯性碱中毒。及低血镁、低氯性碱中毒。 2.耳毒性耳毒性 表现：眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋，甚至永久表现：眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋，甚至永久性耳聋。性耳聋。 肾功能减退和大剂量静脉注射时易发生，应肾功能减退和大剂量静脉注射时易发生，应避免与有耳避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用。毒性的氨基苷类抗生素合用。 机制：内耳淋巴液电解质成分改变机制：内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜损伤耳蜗管基底膜细胞。细胞。3.胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、上腹不适及腹泻

11、；恶心、呕吐、上腹不适及腹泻； 大剂量可致胃肠道出血（口服或静脉注射大剂量可致胃肠道出血（口服或静脉注射均可发生）。均可发生）。4.高尿酸血症高尿酸血症 可诱发痛风。可诱发痛风。5.其它其它 过敏反应：偶可引起皮疹，偶致骨髓抑过敏反应：偶可引起皮疹，偶致骨髓抑制。制。 其他高效利尿药的特点其他高效利尿药的特点 布美他尼（布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸），丁苯氧酸） 特点：特点： 1、作用：较呋塞咪强、作用：较呋塞咪强50倍；倍； 2、应用：作为呋塞咪的代用品，用于顽固性水肿；、应用：作为呋塞咪的代用品，用于顽固性水肿； 3、不良反应：同呋塞咪。排钾作用小于呋塞咪，耳毒、不良反应：同呋

12、塞咪。排钾作用小于呋塞咪，耳毒性发生率低。性发生率低。 依他尼酸依他尼酸 (etacrynic acid 利尿酸利尿酸) 特点特点: 1、易引起耳毒、易引起耳毒 2、过敏反应少、过敏反应少( (二二) ) 中效能利尿药中效能利尿药噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：利尿药、降压药利尿药、降压药 效价强度效价强度 氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪氯噻酮：氯噻酮：( (氯酞酮氯酞酮 chlortalidonchlortalidon）无噻嗪环）无噻嗪环 【药理作用】【药理作用】 1.利尿作用利尿作用 作用部位作用部位远曲小管远曲小管近端近端（髓袢升支粗段皮

13、质部）髓袢升支粗段皮质部） 作用机制作用机制抑制抑制na，cl共同转运载体共同转运载体 . 特点：特点： （1）作用温和而持久；）作用温和而持久； （2）尿中）尿中k、mg2及及hco3排出增多。故排出增多。故氢氯噻嗪长期或大量用药可引起低钾血症、低氢氯噻嗪长期或大量用药可引起低钾血症、低镁血症；镁血症； （3）可减少尿酸排泄。）可减少尿酸排泄。 2.降压作用降压作用 机制：机制：（1）用药初期：）用药初期： 利尿作用利尿作用血容量血容量血压血压 ；（2）长期用药：）长期用药： 排钠排钠血管上皮细胞血管上皮细胞na+血管对儿茶血管对儿茶酚胺的敏感性酚胺的敏感性血管张力血管张力血压血压 。 3.

14、抗利尿作用抗利尿作用 可使尿崩症患者尿量明显减少。可使尿崩症患者尿量明显减少。 机制：机制： （1）抑制磷酸二酯酶）抑制磷酸二酯酶 增加远曲小管和集合增加远曲小管和集合管上皮细胞内管上皮细胞内camp 远曲小管和集合远曲小管和集合管对水的通透性管对水的通透性水重吸收水重吸收； （2） na、cl排出排出血浆渗透压血浆渗透压减轻减轻病人渴感病人渴感减少饮水量减少饮水量尿量尿量。 【应用】【应用】 1.轻、中度水肿轻、中度水肿 用于各类轻、中度水肿。用于各类轻、中度水肿。 （1）轻、中度心性水肿：）轻、中度心性水肿：首选首选。 （2）肾性水肿：疗效与肾功能有关，肾）肾性水肿：疗效与肾功能有关，肾功

15、能不良者疗效差。功能不良者疗效差。 2.高血压高血压 可单用或与其他降压药合用，治疗可单用或与其他降压药合用，治疗轻、中度高血压。轻、中度高血压。 3.尿崩症尿崩症 轻症效果好，重症疗效差轻症效果好，重症疗效差【不良反应】【不良反应】 1.电解质紊乱电解质紊乱长期用药可引起低血钾、长期用药可引起低血钾、低血镁及低氯碱血症。低血镁及低氯碱血症。 2.代谢异常代谢异常 （1）血糖升高）血糖升高 （可能因抑制胰岛素的释（可能因抑制胰岛素的释放）放） 糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。 （2）高脂血症）高脂血症 甘油三酯及甘油三酯及ldl增加，增加，hdl减少，高脂减少，高脂血症者不宜使用。血症者不宜使

16、用。 3.高尿酸血症高尿酸血症 原因原因：竞争性抑制尿酸从肾小管分泌所致，竞争性抑制尿酸从肾小管分泌所致，痛风者慎用。痛风者慎用。 4. 过敏反应过敏反应 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少等过敏反应。少等过敏反应。(三三) 低效能利尿药低效能利尿药 保钾利尿药保钾利尿药 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 保钾利尿药保钾利尿药螺内酯（螺内酯（spironolactone,安体舒通安体舒通 antisterone） 是人工合成的抗醛固酮药。 【药理作用】【药理作用】 作用部位作用部位远曲小管远端和集合管。远曲小管远端和集合管。 作用机制作用机制化学结构与醛固酮

17、相似，化学结构与醛固酮相似，竞争性拮抗醛固酮受体，产生与醛固酮竞争性拮抗醛固酮受体，产生与醛固酮相反的作用（排相反的作用（排na+留留k+的利尿作用）。的利尿作用）。 作用特点作用特点 （1）作用弱作用弱； （2）起效慢起效慢（口服后（口服后1天起效，天起效，24天达天达高峰）；高峰）； （3）作用持久作用持久（停药后可持续（停药后可持续56天）；天）； （4）作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在。【应用】【应用】 较少单用较少单用 1、与醛固酮增多有关的顽固性水肿；与噻嗪类与醛固酮增多有关的顽固性水肿；与噻嗪类利尿药合用利尿药合用 2、充血性心力衰竭、充血性心力衰

18、竭【不良反应】【不良反应】其毒性较低其毒性较低 1、消化道反应。头痛、困倦、精神错乱。、消化道反应。头痛、困倦、精神错乱。 2、久用可致高血钾。、久用可致高血钾。 3、性激素样副作用：如男性乳房发育、女性多、性激素样副作用：如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。毛、月经不调等，停药后可消失。 4、 【禁忌症】【禁忌症】 肾功能不全及血钾过高者。肾功能不全及血钾过高者。 氨苯蝶啶和阿米洛利氨苯蝶啶和阿米洛利 【药理作用】【药理作用】 作用部位作用部位远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管. 作用机制作用机制阻滞阻滞na+通道通道 , 抑制抑制na+-k+交换交换, 抑制抑制na+

19、的重吸收和的重吸收和k +的分泌的分泌. 【应用】与排钾利尿药合用治【应用】与排钾利尿药合用治顽固性水肿顽固性水肿 肝硬化腹水，严重水肿肝硬化腹水，严重水肿 。 【不良反应及禁忌症】【不良反应及禁忌症】 1、高钾血症、高钾血症 ，禁与螺内酯合用；，禁与螺内酯合用； 2、抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏，引起巨幼、抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏，引起巨幼红细胞性贫血。红细胞性贫血。 第二节第二节 脱水药（脱水药（dehydrant agents）渗透性利尿药渗透性利尿药（osmotic diuretics）特点特点注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不被