压疮风险管理ppt课件

1、 压疮风险管理压疮风险管理内科：刘春艳内科：刘春艳1;.2压疮压疮发生率发生率( (国外有关资料统计国外有关资料统计) )住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为10102525。急救医院，发生率为急救医院，发生率为9.29.2。一般医院的发生率为一般医院的发生率为3 31414。患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加50%50%压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。压疮管理的重要性压疮管理的重要性2;. 压疮的定义、分期压疮的定义、分期 压疮常见的病因、高危因素压疮常见的病因、

2、高危因素预防压疮的新理念和方法预防压疮的新理念和方法压疮的管理压疮的管理3;.压疮的定义、分期压疮的定义、分期4;. 1950年褥疮年褥疮bedsores压疮或压力性溃疡压疮或压力性溃疡Pressure Sore（一）名称的演变（一）名称的演变国内外压疮的形式国内外压疮的形式从过去到现在从过去到现在9.3kpa（69mmHg）压力下）压力下持续受压持续受压2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤5;. 9.3KP（二）压疮的定义（二）压疮的定义国内外压疮的形式国内外压疮的形式A、由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，、由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍

3、，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。而引起的组织破坏和坏死。B、指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性、指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。损伤。2007年年NPUAP(美国压疮顾问小组美国压疮顾问小组)压疮的新定义：压疮的新定义：B从过去到现在从过去到现在6;.国外护理的观点认为国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的压疮部分是可以预防的, 但并非全部但并非全部, 有些患者禁有些患者禁止翻身止翻身,否则有生命危险否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮护理不当确实能发生压疮,但不能把所有

4、压疮都归咎但不能把所有压疮都归咎于护理不当。于护理不当。 国内以前的观点认为：国内以前的观点认为：压疮是完全可以预防的，压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为提出压疮的标准为0，带入院者不准扩大。带入院者不准扩大。从过去到现在从过去到现在7;. 9.3KP（四）压疮的分期改变（四）压疮的分期改变国内外压疮的形式国内外压疮的形式NPUAP1998压疮分期压疮分期分四期分四期（期、期、期、期、期、期、期）期）NPUAP2007压疮分期压疮分期分六期分六期从过去到现在从过去到现在8;.910/29/2021 Coloplast Academy-Wound Management皮肤的结构皮肤的结构表皮

5、层真皮层皮下脂肪层下层为筋膜、肌肉组织及骨头9;.分为四期分为四期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表溃疡期浅表溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期10;.临床表现临床表现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min30min后皮肤颜色不能恢复正常。后皮肤颜色不能恢复正常。 表皮表皮11;.临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。渗出增加。皮下皮下12;.临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有水泡扩大，表皮破

6、溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。仍有疼痛。肌肉肌肉13;.临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。可伴有全身感染。 14;.15National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)国际压疮分级国际压疮分级可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局

7、部黑紫，或有血疱，伴有硬结、疼痛皮肤完整，局部黑紫，或有血疱，伴有硬结、疼痛 期期(Stage ):皮肤完整皮肤完整, ,在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压, ,皮肤颜色没有变白皮肤颜色没有变白. .期期(Stage ):皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮, ,成表浅性溃疡成表浅性溃疡.(.(水泡水泡, ,擦伤等擦伤等) ) 期期(Stage ):伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织, ,但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜.(.(火山状伤口火山状伤口)期期(Stage ): :伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层, ,骨骼骨骼, ,肌腱等肌腱等不可分期不可分期( (不能分期不能分期) )：全皮层缺损

8、，有焦痂或腐肉覆盖全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖从过去到现在从过去到现在NPUAP2007压疮分期压疮分期15;.垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点1. 与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关表皮压强达到表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的33%；承受承受69mmHg的压力持续的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2小时。小时。 手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性

9、：皮肤肌肉组织肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；16;.17可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的

10、治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。17;.Stage 指压不变白的红肿18 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。18;.Stage 真皮层部分缺损真皮层部分缺损19 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀

11、肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。19;.Stage 全皮层缺损全皮层缺损2010/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care 全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。

12、位会非常深。20;.Stage 组织全层缺损组织全层缺损21 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。期溃疡会比较浅表。21;.22不可分期：不可分期：全皮层缺损或组织全层缺损全皮层缺损或组织全层缺损深度未知深度未知 全

13、皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有覆盖。只有彻底清创后彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。22;.根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口黄色伤口B（Black）-黑色伤口黑色伤口23;.压疮常见的病因、高危因素压疮常见的病因、高危因素24;.压疮发生的原因压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素25;.压疮

14、发生的内源性因素压疮发生的内源性因素感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。坏死。营养营养血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3倍倍当当白蛋白值小白蛋白值小于于3.5g/L发生压疮率增加发生压疮率增加5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.5g/L时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6倍倍 组织灌注

15、状态组织灌注状态年龄年龄体重体重体温体温精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。发组织损伤。26;.压疮压疮-外源性因素外源性因素 目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿27;.2810/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（）、骶尾

16、骨（23%）、）、 足跟（足跟（11%）、外踝（）、外踝（7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%）28;.常见压疮高危因素常见压疮高危因素来自于来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中29;.锁定高危人群锁定高危人群1 1、老年人或肥胖者；、老年人或肥胖者；2 2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；3 3、意识不清和服用镇静剂患者；、意识不清和服用镇静剂患者；4 4、截瘫或水肿或发热或疼痛患者；、截瘫或水肿或发热或疼痛患

17、者；5 5、大小便失禁患者；、大小便失禁患者；6 6、因医疗护理措施、因医疗护理措施而活动受限者而活动受限者（如制动、（如制动、 行石膏固定、手术、牵引等）。行石膏固定、手术、牵引等）。30;.预防预防压疮压疮的新理念和方法的新理念和方法31;.3210/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合提高护理效率提高护理效率 、护理质量、护理质量着重效果、节省成本着重效果、节省成本32;.目前临床主要存在下列问题：目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；对评估不够重视；新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；在

18、压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。和手段。 33;.翻身-减压减压900300注意注意34;.35;.预防压力的误区预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。使用。分隔式气圈36;.预防压力的误区预防压力的误区Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织

19、活检显示该处组织水肿，分离。应避免以局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。按摩作为各级压疮的处理措施。37;.38压力的预防间歇充气床垫间歇充气床垫泡沫敷料泡沫敷料减压贴减压贴靠垫靠垫38;.预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 30， 30） 荞麦垫荞麦垫 海绵垫海绵垫 自制水垫自制水垫39;.1. 1.频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区2. 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤酒精等消毒剂擦

20、拭皮肤3. 3.独自搬动危重患者独自搬动危重患者40;.康惠尔水胶体敷料溃疡康惠尔水胶体敷料溃疡贴贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法41;.4210/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care预防潮湿的误区预防潮湿的误区l 使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。l 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一

21、个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。浸渍。42;.4310/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？43;.4410/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care尿疹和臀红的治疗 温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干； 喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；喷洒溃

22、疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶； 将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。44;.有了压疮怎办有了压疮怎办?评估评估局部局部全身全身45;.4610/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care压疮的治疗原则压疮的治疗原则1 1、创面局部处理、创面局部处理 -改善局部血液供应状态，减压；改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）2 2、全身支持治疗、全身支持治疗J J 潜在性疾病的治疗潜在性疾病的治疗J J 营养的补充营养的补

23、充J J 抗感染措施抗感染措施3 3、外科手术治疗、外科手术治疗v v 手术清创手术清创v v 手术植皮或者皮瓣手术植皮或者皮瓣M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！M伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！46;.4710/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care各级压疮的局部处理方法各级压疮的局部处理方法47;.48I期压疮期压疮-压红压红特点：特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应身体局部

24、长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）透明贴）促进血运，改善压红和淤血促进血运，改善压红和淤血48;.4910/29/2021 Coloplast Academy-Wound CareII期压疮期压疮-水疱：水疱：特点：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血

25、，组织硬结更加明显。皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；1.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。透明贴

26、）。49;.-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料盖于可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷料；美盐或藻泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料酸盐等吸收性敷料+ +纱布或泡沫类敷料或纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；

27、根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+ +纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口50;.5110/29/2021 Coloplast Academy-Wound Care黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷料外层敷料内层敷料内层敷料压疮伤口护理压疮伤口护理51;.压疮的管理压疮的管理52;.压疮的局部评估压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行2.分期分期3.形状形状4.部位部位5.渗出液的量渗出液的量6. 感染？感染？7.疼痛？疼痛？53;. 记录记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗