预防接种安全性影响因素及风险防范

1、预防接种安全性影响因素及风险防范内容提要 正确认识预防接种 预防接种安全性的影响因素 如何防范预防接种风险 常见aefi及其处理正确认识预防接种预防接种的效果全球每年可减少全球每年可减少 儿童死亡：儿童死亡：300300万万 儿童残疾：儿童残疾：7575万万“疫苗最大的成功为我们之所未见，所有的人都疫苗最大的成功为我们之所未见，所有的人都不必再因疫苗可预防疾病而遭受病痛或死亡。不必再因疫苗可预防疾病而遭受病痛或死亡。 ”1980年全球消灭天花1988年who提出2000年全球消灭脊灰1988年上海甲肝流行的经济损失19881988年年1.19-3.181.19-3.18，上海，上海3131万万

2、 余人因食用毛蚶感染了甲肝余人因食用毛蚶感染了甲肝 罹患率罹患率 4082.6/104082.6/10万，为常年万，为常年 1212倍倍 86478647人入院接受治疗，人入院接受治疗，4747人病死人病死 造成直接经济损失造成直接经济损失5.085.08亿元亿元, ,间接间接 经济损失经济损失5.575.57亿元。亿元。接种疫苗、疾病与aefi之间的关系接种率接种率aefi发病发病爆发爆发停止使用疫苗停止使用疫苗疫苗前期疫苗前期 接种率升高接种率升高 可信性下降可信性下降可信性恢复可信性恢复 消灭消灭 chen rt 等提供, 疫苗 1994;12:542-50正确理解疫苗的安全性与有效性

3、没有绝对有效的疫苗，也没有绝对安全的疫苗 疫苗总体上是安全和有效的，利益远远大于风险 风险在一定程度上是可控的，必须正确看待和处理风险，加强风险利益沟通 始终将预防接种的安全性放在第一位预防接种安全性的影响因素预防接种安全性的影响因素aefi疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差错药物疫苗本质因素疫苗本质因素疫苗毒株疫苗毒株生物学特性：毒力、毒性、菌体蛋

4、白和代谢产物等生物学特性：毒力、毒性、菌体蛋白和代谢产物等百日咳、伤寒、流感、脑膜炎疫苗：含内毒素，致热、血压下降、百日咳、伤寒、流感、脑膜炎疫苗：含内毒素，致热、血压下降、wbcwbc增高增高百日咳疫苗：内毒素具有组胺致敏因子（百日咳疫苗：内毒素具有组胺致敏因子（hsfhsf），促淋巴细胞增），促淋巴细胞增多因子（多因子（lpflpf）、不耐热毒素（）、不耐热毒素（hlthlt） 、胰岛激活蛋白（、胰岛激活蛋白（iapiap）等致敏、低血糖；可发生神经系统合并症等致敏、低血糖；可发生神经系统合并症活疫苗仍保持一定的残余毒力，接种后常引起人工轻度感染过程活疫苗仍保持一定的残余毒力，接种后常引起

5、人工轻度感染过程 麻疹疫苗：发热和轻型皮疹麻疹疫苗：发热和轻型皮疹(5-10%)(5-10%) 风疹疫苗：致畸、关节炎、胎儿风疹疫苗：致畸、关节炎、胎儿crscrs 流感全病毒疫苗：发热和轻度类似流感症状流感全病毒疫苗：发热和轻度类似流感症状 腮腺炎疫苗：腮腺炎样疾患、脑膜炎（腮腺炎疫苗：腮腺炎样疾患、脑膜炎（urabeurabe株）株） bcg bcg ：淋巴结炎：淋巴结炎疫苗纯度与均匀度疫苗纯度与均匀度 纯度纯度早期的抗血清、类毒素含有较多的非特异性蛋白抗原早期的抗血清、类毒素含有较多的非特异性蛋白抗原成份反应（特别是过敏反应）较多，改为纯化精制品成份反应（特别是过敏反应）较多，改为纯化精

6、制品后，反应大为减少，症状减轻。后，反应大为减少，症状减轻。无细胞百日咳、乙肝基因工程、伤寒无细胞百日咳、乙肝基因工程、伤寒vivi、流脑、流脑a a或或a+ca+c、钩体外膜、钩体外膜、hibhib荚膜多糖荚膜多糖(prp)(prp)、肺炎、肺炎2323荚膜多糖等抗荚膜多糖等抗原原 均匀度均匀度有些疫苗在生产上由于操作不当，可能影响制品的均有些疫苗在生产上由于操作不当，可能影响制品的均匀度。匀度。在生产卡介苗过程中，如果菌团研磨不均匀，含菌数在生产卡介苗过程中，如果菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，均匀度较差，接种后的局部反应、淋巴结多少不一，均匀度较差，接种后的局部反应、淋巴结肿大或化脓比例

7、也随之增多。肿大或化脓比例也随之增多。疫苗生产工艺疫苗生产工艺脑组织疫苗脑组织疫苗( (碱性蛋白碱性蛋白) )羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗，引起变态反应性脑脊髓炎等羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗，引起变态反应性脑脊髓炎等严重反应严重反应地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗，神经系统反应极为罕见。地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗，神经系统反应极为罕见。培养液中的小牛血清、营养素、动物蛋白、抗生素等培养液中的小牛血清、营养素、动物蛋白、抗生素等鸡胚培养疫苗鸡胚培养疫苗( (卵蛋白卵蛋白) )：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗组织培养疫苗组织培养疫苗( (小牛血清小牛血清, ,细

8、胞碎片细胞碎片) )用于控制污染的新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等用于控制污染的新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等血液原料的潜在危险血液原料的潜在危险( (白蛋白白蛋白) )疫苗附加物疫苗附加物 防腐剂防腐剂硫柳汞：引起迟发型变态反应；高剂量有神经毒性硫柳汞：引起迟发型变态反应；高剂量有神经毒性 稳定剂稳定剂明胶：由动物胶原水解得到，来源于牛、猪等动物的皮、明胶：由动物胶原水解得到，来源于牛、猪等动物的皮、骨、腱与韧带中的胶原，可分为牛源明胶和猪源明胶骨、腱与韧带中的胶原，可分为牛源明胶和猪源明胶2 2种种 牛源明胶：速发型牛源明胶：速发型(ige(ige抗体抗体) )和非速发型过敏反应和非

9、速发型过敏反应( (细细胞免疫胞免疫) ) 病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙脑等）：全身性荨麻病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙脑等）：全身性荨麻疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过敏反应敏反应山梨醇、牛奶、糖山梨醇、牛奶、糖明胶致敏的发生率（日本1994-1996）疫苗名称疫苗名称过敏反应人数过敏反应人数发生率发生率（/100/100万）万）抗明胶抗明胶igeige抗体抗体阳性阳性麻疹麻疹1111116.846.849494风疹风疹50504.364.364646腮腺炎腮腺炎17177.317.311717水痘水痘303010.3010.3027

10、27疫苗附加物（续）疫苗附加物（续） 佐剂（吸附剂）佐剂（吸附剂）氢氧化铝：增加人体氢氧化铝：增加人体igeige抗体的产生，增加人体致敏程抗体的产生，增加人体致敏程度；局部注射后的疼痛和触痛。浓度高或未摇匀度；局部注射后的疼痛和触痛。浓度高或未摇匀, ,刺激刺激结缔组织增生结缔组织增生. .每人次剂量不超过每人次剂量不超过0.5mg0.5mg其他佐剂：油包水佐剂其他佐剂：油包水佐剂( (弗氏不完全佐剂、花生油弗氏不完全佐剂、花生油) )、亲、亲脂性化合物脂性化合物( (皂素皂素) )、脂质体、脂质体( (胆固醇胆固醇+ +磷脂磷脂) )、细菌、细菌( (结核结核菌、百日咳菌菌、百日咳菌) )

11、、包壁酰二肽、包壁酰二肽(mdp)(mdp)(结杆菌活性成分或结杆菌活性成分或合成合成) ) 悬浮剂：水、盐悬浮剂：水、盐 杀菌剂：甲醛、杀菌剂：甲醛、-丙内脂丙内脂 其他：培养基中残留蛋白、抗生素等其他：培养基中残留蛋白、抗生素等疫苗污染外源性因子疫苗污染外源性因子疫苗生产所用的原料如动物器官、组织、动物血清、酶制剂等，可能疫苗生产所用的原料如动物器官、组织、动物血清、酶制剂等，可能带有野病毒株、支原体和其他潜在的致病因子等。带有野病毒株、支原体和其他潜在的致病因子等。脊灰病毒采用猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于脊灰病毒采用猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体猴体动物

12、血清可能含有噬菌体，可侵噬细菌产生毒素，还可能导致人动物血清可能含有噬菌体，可侵噬细菌产生毒素，还可能导致人体细胞的改变。体细胞的改变。不允许动物细胞污染外源因子不允许动物细胞污染外源因子( (潜在病毒潜在病毒) )用用spfspf鸡鸡( (鸭鸭) )胚细胞制备疫苗胚细胞制备疫苗(mv,(mv,狂苗狂苗) )猪明胶取代牛明胶猪明胶取代牛明胶( (疯牛病疯牛病) )残留小牛血清不得超过残留小牛血清不得超过50ng/50ng/剂剂动物血清噬菌体含量不能超过动物血清噬菌体含量不能超过20pfu/ml20pfu/ml疫苗使用因素疫苗使用因素接种对象不当 不同疫苗有不同的接种对象，对象选择不当，容易导致

13、反不同疫苗有不同的接种对象，对象选择不当，容易导致反应的发生。应的发生。成人或较大年龄儿童不注射儿童型白类，除非锡克试成人或较大年龄儿童不注射儿童型白类，除非锡克试验证明无白喉免疫力；或注射低浓度的成人白类，否验证明无白喉免疫力；或注射低浓度的成人白类，否则可能发生较重反应。则可能发生较重反应。百日咳仅百日咳仅6 6岁以下儿童接种，以防发生异常反应岁以下儿童接种，以防发生异常反应年老体弱或重度衰弱的人，不主张接种各种疫苗，否年老体弱或重度衰弱的人，不主张接种各种疫苗，否则易发生晕厥，或因接种引起其他原有疾病发生。则易发生晕厥，或因接种引起其他原有疾病发生。禁忌证掌握不严 禁忌证禁忌证机体某些反

14、应性不正常或处于某种病理或生理状态，机体某些反应性不正常或处于某种病理或生理状态，接种疫苗后可能对机体带来某些损害，甚至引起严重接种疫苗后可能对机体带来某些损害，甚至引起严重的异常反应。的异常反应。 违反任何禁忌证都有发生不良反应的危险，发生概率及反违反任何禁忌证都有发生不良反应的危险，发生概率及反应严重程度随疫苗种类、禁忌证的性质而异。应严重程度随疫苗种类、禁忌证的性质而异。违反特殊的禁忌证比违反一般禁忌证危险要大违反特殊的禁忌证比违反一般禁忌证危险要大禁忌证可能没有明显的体征表现，特别是处于某些传禁忌证可能没有明显的体征表现，特别是处于某些传染病的潜伏期或前驱期的病人，以及有过敏史者往往染

15、病的潜伏期或前驱期的病人，以及有过敏史者往往不易发现。不易发现。 禁忌证的判断必须仔细询问病史和以往的健康状况禁忌证的判断必须仔细询问病史和以往的健康状况接种部位和途径错误 采用何种接种部位和途径是根据疫苗的性质、免疫效果和采用何种接种部位和途径是根据疫苗的性质、免疫效果和可能发生的接种反应来决定的，应严格按照疫苗使用说明书可能发生的接种反应来决定的，应严格按照疫苗使用说明书执行。执行。 乙肝疫苗、狂犬疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、hbighbig等：上臂外侧三角肌肌肉注射。等：上臂外侧三角肌肌肉注射。 甲肝疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗、mmrmmr等：上臂外侧三角肌附着处皮下注等：上臂外侧

16、三角肌附着处皮下注射射 含吸附剂的百白破三联疫苗：臀部深部肌肉注射（臀部外上含吸附剂的百白破三联疫苗：臀部深部肌肉注射（臀部外上1/41/4处）处） 卡介苗：上臂外侧三角肌下缘皮内注射卡介苗：上臂外侧三角肌下缘皮内注射 接种部位和途径接种部位和途径 接种剂量接种剂量 接种次数接种次数 针次间隔针次间隔以上各项对预防接种的免疫应答效果、副反应等都会产生一定以上各项对预防接种的免疫应答效果、副反应等都会产生一定的影响。的影响。接种剂量和接种次数过多要获得足够的免疫力，必须要有足够的抗原刺激量要获得足够的免疫力，必须要有足够的抗原刺激量抗原剂量低于一定限度，不足以调动机体的免疫反应。抗原剂量低于一定

17、限度，不足以调动机体的免疫反应。在一定限度内，免疫力的产生和注入剂量成正比。在一定限度内，免疫力的产生和注入剂量成正比。抗原剂量增至一定程度，抗体增长较缓，达到最高限度后不再增抗原剂量增至一定程度，抗体增长较缓，达到最高限度后不再增加，超过限度反而抑制抗体上升，而且加重反应。加，超过限度反而抑制抗体上升，而且加重反应。接种剂量随接种方法、疫苗和年龄而异接种剂量随接种方法、疫苗和年龄而异 大部分疫苗的使用剂量随年龄增大而递增大部分疫苗的使用剂量随年龄增大而递增 成人剂量给儿童使用，可引起反应加剧。成人剂量给儿童使用，可引起反应加剧。有些疫苗的不良反应与注射次数有密切关系有些疫苗的不良反应与注射次

18、数有密切关系注射百白破引起的局部红肿与发热反应的程度随着接种次数而增注射百白破引起的局部红肿与发热反应的程度随着接种次数而增加。加。误用与剂型不符的疫苗或稀释液 疫苗剂型必须根据接种对象和接种途径选择，错用剂型会疫苗剂型必须根据接种对象和接种途径选择，错用剂型会产生严重的不良反应。产生严重的不良反应。 疫苗用错误的稀释液溶解可引起局部反应疫苗用错误的稀释液溶解可引起局部反应 误用药物代替疫苗或稀释液可引起药物反应。误用药物代替疫苗或稀释液可引起药物反应。疫苗运输或储存不当使用时未检查或使用中未摇匀 使用安瓿已破损或裂缝的疫苗，或开启后暴露时间过长，使用安瓿已破损或裂缝的疫苗，或开启后暴露时间过

19、长，有可能被细菌污染；有可能被细菌污染； 疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响，也可引起不良疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响，也可引起不良反应的发生。反应的发生。 曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性，不但使用效果极差，曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性，不但使用效果极差，而且会加重反应。而且会加重反应。 疫苗（特别含有吸附剂的疫苗）在使用前未充分摇匀，致疫苗（特别含有吸附剂的疫苗）在使用前未充分摇匀，致使液体浓度不均，引起局部反应加重或无菌性脓肿。使液体浓度不均，引起局部反应加重或无菌性脓肿。卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗的活菌数有卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗的活菌数有很大关系，

20、疫苗必须充分摇匀、剂量准确。很大关系，疫苗必须充分摇匀、剂量准确。不安全注射 脓肿及乙肝、丙肝、艾滋病等医源性疾病传播脓肿及乙肝、丙肝、艾滋病等医源性疾病传播注射器、针头不消毒或不严格消毒注射器、针头不消毒或不严格消毒一次性注射器：使用率低、不焚毁或消毒深埋、重复一次性注射器：使用率低、不焚毁或消毒深埋、重复使用使用未做到一人一针一筒未做到一人一针一筒注射器或疫苗使用时间过长注射器或疫苗使用时间过长受到空气中细菌或操作人员污染受到空气中细菌或操作人员污染注射局部消毒不严注射局部消毒不严 注射技术不当：创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎注射技术不当：创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎 注射器混用或处理不当：过敏

21、性休克注射器混用或处理不当：过敏性休克个体因素健康状况 重度营养不良、经常低热、消耗性疾病的恢复期：加重反重度营养不良、经常低热、消耗性疾病的恢复期：加重反应应 体质过度衰弱、疲劳等：晕厥体质过度衰弱、疲劳等：晕厥 体弱儿童接种卡介苗：局部淋巴结肿大或破溃体弱儿童接种卡介苗：局部淋巴结肿大或破溃 消化功能差儿童口服脊灰疫苗：胃肠道症状消化功能差儿童口服脊灰疫苗：胃肠道症状过敏性体质 过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后，易发生过敏过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后，易发生过敏反应，造成组织损伤或生理紊乱反应，造成组织损伤或生理紊乱 以往有过敏反应疾病者，预防接种后易再次发生过敏反应。以往

22、有过敏反应疾病者，预防接种后易再次发生过敏反应。免疫功能不全 原发性或继发性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接种活原发性或继发性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接种活疫苗后易发生异常反应疫苗后易发生异常反应轻度局部感染：如卡介苗轻度局部感染：如卡介苗与病毒血症有关的轻度全身性感染：如麻疹疫苗、水与病毒血症有关的轻度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等痘疫苗等正常个体感染后常有低热、皮疹、淋巴结肿大及其他正常个体感染后常有低热、皮疹、淋巴结肿大及其他轻度症状，通常呈自限性。轻度症状，通常呈自限性。原发性或继发性免疫缺陷者，对病原性很弱的微生物原发性或继发性免疫缺陷者，对病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常

23、引起严重或持续感染，甚而致死。缺乏抵抗力，常引起严重或持续感染，甚而致死。精神因素精神因素引起的反应精神因素引起的反应 不是以抗原抗体机制所引起的，在临床上只有精神或神经不是以抗原抗体机制所引起的，在临床上只有精神或神经系统方面的症状，而检查不出任何器质性病变。系统方面的症状，而检查不出任何器质性病变。 与精神因素和身体素质有很大关系，不仅预防接种可以引与精神因素和身体素质有很大关系，不仅预防接种可以引起，而且其他任何一种因素对精神上造成刺激均可引起起，而且其他任何一种因素对精神上造成刺激均可引起临床上，服药、输血、计划生育手术等均有发生。临床上，服药、输血、计划生育手术等均有发生。 通常发生

24、在通常发生在7 7岁以上儿童，以少年、青年居多，成人亦有岁以上儿童，以少年、青年居多，成人亦有发生。发生。 幼儿的反应不同，往往发生焦虑性呕吐、屏气，导致短时幼儿的反应不同，往往发生焦虑性呕吐、屏气，导致短时间神志丧失，有时尖叫或跑开间神志丧失，有时尖叫或跑开如何防范预防接种风险？如何防范预防接种风险？预防接种告知 预防接种的意义预防接种的意义 预防接种的疫苗品种、免疫程序等预防接种的疫苗品种、免疫程序等 预防接种可能出现的不良反应及应对等预防接种可能出现的不良反应及应对等提高预防接种服务质量 预防接种门诊的规范化 接种门诊和接种人员的资质 预防接种实施规范化 疫苗的储存与运输 预防接种操作

25、.aefi的应对策略 早期发现和报告早期发现和报告 现场调查和诊断现场调查和诊断 纠正项目的实施差错纠正项目的实施差错 评估免疫安全性评估免疫安全性 风险沟通风险沟通 异常反应补偿异常反应补偿常见aefi及其处理一般反应全身反应一般反应局部反应无菌性脓肿一刀切一刀切过敏反应过敏性皮疹荨麻疹过敏性皮疹麻疹/猩红热样皮疹过敏性皮疹大疱型多形红斑过敏性休克血管性水肿过敏性紫癜阿瑟氏(arthus)反应脊灰疫苗相关病例(vapp)bcg淋巴结炎癔症群发性癔症偶合症婴儿猝死综合征（sids）维生素k缺乏危险！危险！农村地区农村地区母乳喂养儿母乳喂养儿第第2剂剂hepb预防接种突发死亡的处理稳定家长情绪，缓解矛盾，避免家长与卫生部稳定家长情绪，缓解矛盾，避免家长与卫生部门形成对峙。门形成对峙。立即赴死者家中对家长表示关心和慰问，了立即赴死者家中对家长表示关心和慰问，了 解有关情况，并表示尽快进行调查处理。解有关情况，并表示尽快进行调查处理。 -