咳嗽-中医..(2)汇编

1、主要内容n概述n证候特征n病因病机n诊断n鉴别诊断n辨证论治n转归预后n预防调摄n临证备要概述n概念概念q咳嗽咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。q 咳嗽既是独立的病证名，又是常见肺系多种疾病的咳嗽既是独立的病证名，又是常见肺系多种疾病的一个症状。一个症状。概述n历代沿革历代沿革q病名病名1.咳嗽一证之名始见于咳嗽一证之名始见于黄帝内经黄帝内经。素问素问 阴阳应象大论阴阳应象大论“秋伤于湿，冬生咳嗽秋伤于湿，冬生咳嗽”2.咳、嗽、咳嗽分为三证。咳、嗽、咳嗽分为三证。素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集“咳谓无痰而有声，肺气伤而

2、不咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”q病因病机病因病机1.素问素问咳论咳论认为咳嗽系由认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以皮毛先受邪气，邪气以从其合也从其合也”。 又说：又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 2.医学心悟医学心悟云：云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不肺体属金，譬若钟然，钟非叩不 鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情 志，饮食

3、炙煿之火自内攻之则亦鸣。志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”q治疗治疗1.虞抟虞抟医学正传医学正传：“欲治咳嗽者，当以欲治咳嗽者，当以治痰为先治痰为先。治痰。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 2.喻昌喻昌医门法律医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。的论治，创立温润、凉润治咳之法。 3.叶天士叶天士临证指南医案临证指南医案：风：风-辛平解之；寒辛平解之；寒-辛温散之；辛温散之；暑暑-微辛微凉，

4、苦降甘淡；湿微辛微凉，苦降甘淡；湿-理肺治胃；火（温热）理肺治胃；火（温热）-甘甘寒寒概述n范围 西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。本病辨证论治。证候特征n肺失宣肃，肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。n咳嗽、咯痰是本病的主要症状。n外感咳嗽外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急， 病程较短；n内伤咳嗽内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。病因病机n外感n内伤病因病机n 1外邪袭肺外邪袭肺肺失宣肃-气逆而咳肺不布津-津聚为

5、痰邪壅气道邪束卫表-寒热身痛-外感表证肺卫六淫外邪六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见 病因病机n2.内邪干肺内邪干肺q肺与脾肺与脾q肺与肝肺与肝q肺与肾肺与肾病因病机n2.内邪干肺内邪干肺饮食劳倦伤脾饮食劳倦伤脾-脾失健运脾失健运-湿聚为湿聚为痰痰情志刺激情志刺激-肝郁化火肝郁化火-灼津为灼津为痰痰内伤咳嗽内伤咳嗽痰阻气逆痰阻气逆（邪实）久病劳损久病劳损 禀赋不足禀赋不足肺肾两虚阴虚火旺灼津为阴虚火旺灼津为痰痰阳虚水泛为阳虚水泛为痰痰肺不主气，肾不纳气肺不主气，肾不纳气-肃降无权肃降无权痰阻气逆（正虚）病因病机图病因病机图风寒风寒风热风热风燥风燥侵袭肺系侵袭肺系饮食不节

6、饮食不节脾失健运脾失健运痰湿阻肺痰湿阻肺 肺失宣降，肺失宣降， 肺气上逆肺气上逆久蕴化热，久蕴化热，痰热郁肺痰热郁肺情志不畅情志不畅气郁化火气郁化火木火刑金木火刑金久病体虚久病体虚肺气虚，气不化津，津聚成痰肺气虚，气不化津，津聚成痰肺阴虚肺阴虚，阴虚火旺，灼津成痰，阴虚火旺，灼津成痰肾阴虚，肺失濡润，虚火灼津肾阴虚，肺失濡润，虚火灼津肾阳虚，气化不利，水饮内停肾阳虚，气化不利，水饮内停咳嗽咳嗽实证实证虚实虚实夹杂夹杂（口鼻皮毛）（口鼻皮毛）咳嗽病因病机示意图咳嗽病因病机示意图外感外感六淫诸邪六淫诸邪卫外失司卫外失司肺肺肺失宣降肺失宣降内伤内伤嗜酒肥甘嗜酒肥甘痰痰寒寒(饮饮)阳 虚阳 虚气虚气虚

7、久病、体虚久病、体虚肺脏本虚肺脏本虚肺脾两虚肺脾两虚肺肾两虚肺肾两虚迁延不愈伤及迁延不愈伤及五脏六腑五脏六腑久咳久咳脾湿脾湿咳嗽咳嗽冲击冲击声门声门肺气上逆肺气上逆复复感感外外邪邪迁迁延延反反复复津津失失布布化化上上干干内内阻阻情志不遂情志不遂嗜烟辛辣嗜烟辛辣肝肝 火火 肺胃火肺胃火火火(热热)阴虚阴虚病因病机q咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，与肝、脾咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。密切相关，日久及肾。q外感咳嗽外感咳嗽属于邪实，属于邪实，内伤咳嗽内伤咳嗽多属邪实与正虚并见多属邪实与正虚并见 。q病理因素主要为病理因素主要为“痰痰”与与“火火”，但痰有寒

8、热之别，但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化热化火，火能炼液灼津为火有虚实之分；痰可郁而化热化火，火能炼液灼津为痰。痰。q外感咳嗽与内伤咳嗽可相互转化。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互转化。q病久延及肾，肾不纳气，导致咳喘，后期累及于心，病久延及肾，肾不纳气，导致咳喘，后期累及于心，肺脾肾俱虚，可转化为肺胀。肺脾肾俱虚，可转化为肺胀。诊断1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。咳逆有声或伴喉痒咯痰。2. 外感咳嗽外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内内伤咳嗽伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。腑

9、失调的症状。3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。4. 血常规化验，痰培养，胸部血常规化验，痰培养，胸部X线检查等，有助于诊断。线检查等，有助于诊断。鉴别诊断n1哮病、喘证哮病、喘证n2肺胀肺胀 病史长，喘喘息气促、咳咳嗽、咯痰痰、胸部膨满满、憋闷闷如塞，甚至唇甲紫绀、心悸悸浮肿肿等症，病情缠绵，经久难愈。n3肺痨肺痨 特点以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症。线胸部检查常能确定病灶所在。n4肺癌肺癌 常以咳嗽咳嗽或咯血咯血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟者，咳嗽多为刺激性呛咳刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质恶

10、液质，肺部线检查及痰细胞学检查有助于确诊。辨证论治n辨证要点1.辨外感内伤q2. 辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳咳而急剧，声重，或咽痒则咳外感风寒外感风寒或风热或风热咳声高亢，病势急而病咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛程短者，或伴咽痛外寒内热外寒内热或风热或风热咳声粗亢浑浊嘶哑咳声粗亢浑浊嘶哑风热或风热或痰热伤津痰热伤津早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者连声重浊，痰出咳减者痰湿或痰热痰湿或痰热午后、黄昏咳嗽加重，或夜间午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳

11、声轻微短促者时有单声咳嗽，咳声轻微短促者肺燥阴虚肺燥阴虚夜卧咳嗽加剧，持续不夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者已，少气或伴气喘者久咳致喘久咳致喘的虚寒证的虚寒证病势缓而病程长者病势缓而病程长者阴虚或气虚阴虚或气虚咳而声低气怯者咳而声低气怯者虚虚洪亮有力者洪亮有力者实实3.辨寒热虚实辨寒热虚实q寒证：寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点；q热证：热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点；q实证：实证： 外感咳嗽风寒、风热、风燥实； 内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实；q虚证：虚证： 内伤咳嗽阴津亏耗虚或虚中挟实。n4辨痰的色、

12、质、量、味辨痰的色、质、量、味少痰或无痰少痰或无痰者 燥热、阴虚。痰多多者 痰湿、痰热、虚寒。痰白而稀薄者 风、寒。痰黄而稠者 热。痰白而粘者 阴虚，燥。痰白清稀透明呈泡沫样者 气虚，寒。痰粉红呈泡沫样者 阳虚血瘀络伤。咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰 肺热或阴虚络伤。咯吐脓血腥臭痰 热壅血瘀之肺痈。痰有热腥味或腥臭气 痰热。11痰味甜者 痰湿。12痰味咸者 肾虚。n治疗原则外感咳嗽外感咳嗽：疏风宣肺祛邪疏风宣肺祛邪调理脏腑调理脏腑（健脾，清肝，养肺补肾）祛邪止咳祛邪止咳（化痰降气之品）内伤内伤咳嗽咳嗽辨证论治n分证论治q外感咳嗽外感咳嗽1.风寒袭肺 主症主症：咳嗽声重咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄

13、色白。 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。 舌象：舌苔薄白。 脉象：脉浮或浮紧。 治法治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。加减：若夹痰湿证-半夏、厚朴、茯苓；若寒包火证-麻杏石甘汤； 若外寒内饮证-小青龙汤加减。 2.风热犯肺 主症主症：咳嗽频剧咳嗽频剧，气粗或咳声音哑咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不 爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶 风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。 脉象：脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。加减: 咳甚 肺热 咽痛 夹湿 伤津 带血 夹暑湿 3风燥伤肺 主症：干咳，连声作呛干

14、咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰少量粘痰，不易咯出。 兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血 丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。 舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。 脉象：脉浮数或小数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。加减：津伤 热重 痰中夹血 痰多 咽痛 凉燥 q内伤咳嗽内伤咳嗽1痰湿蕴肺 主症： 咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄， 每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。 舌象：舌苔白腻。 脉象：脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。加减：寒痰重 脾虚 转归有三：

15、1.痰湿从寒化 2.痰湿从热化 3.肺脾气虚 2.痰热郁肺 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠 黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干 欲饮。 舌象：舌质红，苔薄黄腻。 脉象：脉滑数。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。加减：痰热甚 痰黄腥臭 痰盛 痰热伤津临证参考要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。 3.肝火犯肺 主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情 绪波动增减。 兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质 粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。 舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。 脉象：脉弦数。 治法：清肺泻肝，化痰止咳。 方药：黄芩泻白散合黛蛤散。加减：火热甚 胸闷气逆 胸痛 痰粘难咯临证备要气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品4.肺阴亏耗 主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，