急腹症诊断思维

1、 病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛误诊误诊n有个小男孩看病，孩子腹痛，周脐为主，右下腹也有轻压痛两天，无发热，考虑为阑尾炎，在私人诊所做完手术了，一周后仍有腹痛，而且双下肢有皮疹，现在应该知道病了.误诊误诊n病例2： 一次急诊科收入上腹痛一天老年患者，急诊诊断消化性溃疡，患者既往有消化性溃疡病史，手中还有胃镜报告单（一个月前的），腹部彩超未见明显异常，患者疼的很厉害，上腹部左季肋疼痛，深呼吸加重，不敢用力呼吸，我让患者平躺床上查体，腹软，无明显压痛与反跳痛，肠鸣音正常，当时大脑飞速

2、旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔.？正想下一步查心电图、肺CT、肺CTA. ，我又让患者侧下身体，再次查体隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹，我连忙让他脱掉所有上衣从分暴露皮肤，原来沿肋骨走行带状分布疱疹，一下明确诊断了-带状疱疹。误诊误诊n病例3： 一次外科医生找我去会诊一阑尾炎术后病人，患者因恶心、腹痛3天入院，右下腹压痛，按急性阑尾炎手术治疗，术后仍有轻度腹痛、腹胀，血常规血小板减少，肾功能肌酐、尿素氮轻度升高，尿常规尿蛋白（+），查体见球结膜轻度水肿，问外科医生手术时见腹腔少量淡黄色渗出液，翻阅病历见术前患者就有血小板降低，白细胞升高，我建议急查出血热抗体，结果回报

3、阳性，原来是出血热引起的腹痛并非急性阑尾炎！按出血热给予治疗好转出院。病例3： 一次外科医生找我去会诊一阑尾炎术后病人，患者因恶心、腹痛3天入院，右下腹压痛，按急性阑尾炎手术治疗，术后仍有轻度腹痛、腹胀，血常规血小板减少，肾功能肌酐、尿素氮轻度升高，尿常规尿蛋白（+），查体见球结膜轻度水肿，问外科医生手术时见腹腔少量淡黄色渗出液，翻阅病历见术前患者就有血小板降低，白细胞升高，我建议急查出血热抗体，结果回报阳性，原来是出血热引起的腹痛并非急性阑尾炎！按出血热给予治疗好转出院。 n某天夜班的时候，白班的老主任给我交班了一个病人，男性，21岁说是胆道感染，被消化科收入院，但是办了手续说没床，给赶到急

4、诊来了。病史是纳差腹痛3天，查体是胆囊点压痛，剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好，还说肚子很硬，做了腹部平片没有穿孔，腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。我说为啥没见化验单呢，于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单，腹部平片提示肠管胀气；血常规基本正常，；2个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；然后还有个尿常规，报尿糖3+尿酮3+；赶紧问了下家属和患者本人均说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖，血糖27mmol/L，赶紧要求抽动脉血气分析，血气里面ph6.88；诊断立刻明确：糖尿病酮症酸中毒。 n女，20岁，诉腹痛吐泻16小时，于家中凌晨1时无明显诱因出现腹痛，伴呕吐腹泻，乡医予

5、颠茄口服，抗炎药物静点（具体不详），症状无好转，于16时转亲戚诊所，予庆大霉素 糖盐250ml静点，仍无好转；（其间询病号例假正常 服避孕药）后来我院，察重度失血貌，腹部压痛反跳痛明显，再次询问月经史，诉一周内来例假两次，避孕药不是每次都服，急查腹部B超，示大量腹腔积液，予导尿（11小时无尿）查早孕阳性，请妇科会诊后穹窿穿刺抽出不凝血，急手术开腹估计出血量3500ml，但小命捡回来了。现在的小青年。 n一晚来了一名老年男性患者，主诉“受凉后出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻一天”，呕吐为胃内容物，腹泻为黄稀便次数不多，腹痛以上腹部为主，无明显胸闷及胸痛。既往无糖尿病、高血压病史。在家口服“胃药”不缓解

6、，测血压：90/60mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，心率正常、律齐无杂音，腹软、无明显压痛及反跳痛。查了血常规白细胞偏高，当时第一感觉像急性胃肠炎引起的上述症状，给予抗炎、补液、保护胃黏膜等对症治疗，到清晨时腹痛仍为缓解，患者要求转院，过几天后得知患者确诊为急性下壁心肌梗死，此病例教训深刻真是终生难忘呀！ n一个有明确节育史的40左右病人，主诉是腹痛，同时有头晕、大汗等症状，经检查血压70/40，立即给予补液，又没有消化道出血等失血病史，宫外孕节育了应该不考虑了吧，但是因为我的一个同事有一对双胞胎妹妹就是在她母亲节育后再次怀孕生的（节育手术质量？汗），所以当时还是交代的宫外孕，并收入妇产

7、科，最后经手术证实，是黄体破裂导致的大量出血！ n男，男，66岁，左下腹疼痛岁，左下腹疼痛14小时，为左下腹胀痛，伴恶心，无呕吐，排稀便一次，无脓血，来时路上疼痛剧烈难以耐小时，为左下腹胀痛，伴恶心，无呕吐，排稀便一次，无脓血，来时路上疼痛剧烈难以耐受，无胸闷、胸痛，无咳嗽咳痰，无心悸、气短，到院后稍缓解。既往受，无胸闷、胸痛，无咳嗽咳痰，无心悸、气短，到院后稍缓解。既往5年前因心肌梗死（具体那个壁不清了）于年前因心肌梗死（具体那个壁不清了）于北京阜外行心脏搭桥术，坚持服药，定期查心电图，症状控制满意。北京阜外行心脏搭桥术，坚持服药，定期查心电图，症状控制满意。我和外科哥们一对视，外科先查吧；

8、我和外科哥们一对视，外科先查吧；外科门诊没血压表，就没有量血压，直接扶到检查床上，查左下腹膨隆，可触及一条索状物，压痛，无反跳痛及肌外科门诊没血压表，就没有量血压，直接扶到检查床上，查左下腹膨隆，可触及一条索状物，压痛，无反跳痛及肌紧张，叩浊音，上腹叩鼓音，肝脾麦氏点（紧张，叩浊音，上腹叩鼓音，肝脾麦氏点（）。）。因为疼痛部位近腹股沟，还问病号有没有疝气，并查了腹股沟（也是在园里学的）因为疼痛部位近腹股沟，还问病号有没有疝气，并查了腹股沟（也是在园里学的）诊断好像基本明了，不能排除肠梗阻。诊断好像基本明了，不能排除肠梗阻。哥们直接就开化验，检查了：血常规哥们直接就开化验，检查了：血常规 腹部腹

9、部B超超 心电图心电图 腹平片腹平片我俩正说着，家属就扶病号坐起，突然患者出现抽搐，双目上吊，呼吸停止。我俩正说着，家属就扶病号坐起，突然患者出现抽搐，双目上吊，呼吸停止。查：意识丧失查：意识丧失 无呼吸无呼吸 颈动脉搏动未触及。颈动脉搏动未触及。即予胸前心脏捶击，疾呼心电图室查心电图并连床带人抬着跑急诊抢救室，抢救即予胸前心脏捶击，疾呼心电图室查心电图并连床带人抬着跑急诊抢救室，抢救1.5小时后宣布死亡小时后宣布死亡于股静脉取血查于股静脉取血查LDH420二聚体二聚体3.2（0.10.3）心电图示下壁）心电图示下壁ST段抬高（无数码相机，改天上传）段抬高（无数码相机，改天上传）只能考虑肺栓了

10、，郁闷只能考虑肺栓了，郁闷n一男孩 主诉下腹痛1小时，查体就右下腹部轻压痛，查腹部B超没什么阳性发现，就予止痉消炎治疗，疼痛无缓解，再次B超复查，这次加了个彩超睾丸附睾，结果右侧睾丸扭转，立马外科会诊，手术，还好保住了。 n男性，约55岁，腹痛腹泻2小时，2小时前患者突发上腹部疼痛，伴有拍水样便十余次，每次量不多，伴有汗出，腹胀，无粘液脓血便，无发热，无恶心呕吐。查体：血压85/60mmHg,上腹部压痛，稍有反跳痛，未及包块。余腹部无压痛。既往体健，否认过敏史。查血常规、电解质、大便常规、淀粉酶均正常。经补液抗感染等治疗后，患者血压正常，汗出缓解，无腹泻，腹痛较前减轻，查体仍有反跳痛。再三劝说后，家属同意查腹部增强CT，提示肝癌破裂出血。n男性，27岁，外地务工人员，夜间来院，腹痛1小时，1小时前患者出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，较剧，稍有恶心，无呕吐，腹胀，无腹泻，无发热，大小便正常。查体：上腹部压痛，局部腹肌有揉面感，无反跳痛，余腹部无压痛反跳痛，双肾区无扣痛。查血常规、血淀粉酶正常，解痉止痛后腹