正确填报首页数据新严选荟萃

1、正确填报首页数据正确填报首页数据1高级教育2高级教育3高级教育正确填报首页数据首页项目填写要求首页填报典型问题案例分析新形势下首页填报面临的挑战4高级教育首页项目填写规范医疗付费方式医疗付费方式健康卡号健康卡号第第n n次住院次住院病案号病案号 年龄年龄新生儿情况填写新生儿情况填写出生地出生地 籍贯籍贯身份证号身份证号职业职业 婚姻婚姻 现住址现住址 户口地址户口地址 工作单位及地址工作单位及地址 联系人联系人“关系关系”入院途径入院途径 转科科别转科科别 实际住院天数实际住院天数 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 abcd5高级教育疾病诊断填写顺序严重疾病在前，轻微疾病在后严重疾病在前，轻微疾病

2、在后243主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后1本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于复杂疾病，病因在前，症状在后对于复杂疾病，病因在前，症状在后6高级教育1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 the diagnosis established after study to be chieflyresponsible for occasioning the patients episode of carein hospital .选自澳大利亚国家卫生数据字典 that c

3、ondition established after study to be chiefly responsiblefor occasioning the admission of the patient to the hospital forcare.选自美国aha、ahima、cms、nchs核准的2012美国icd-10编码和报告官方指南. * .7高级教育1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 the diagnosis established after study to be chieflyresponsible for oc

4、casioning the patients episode of carein hospital .选自澳大利亚国家卫生数据字典 that condition established after study to be chiefly responsiblefor occasioning the admission of the patient to the hospital forcare.选自美国aha、ahima、cms、nchs核准的2012美国icd-10编码和报告官方指南. * .8高级教育1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况

5、）。 the diagnosis established after study to be chieflyresponsible for occasioning the patients episode of carein hospital .选自澳大利亚国家卫生数据字典 that condition established after study to be chiefly responsiblefor occasioning the admission of the patient to the hospital forcare.选自美国aha、ahima、cms、nchs核准的2012

6、美国icd-10编码和报告官方指南. * .9高级教育. * .患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断是主要诊断是drgs分组最基础数据分组最基础数据10高级教育2、主要诊断一般应该是：1消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长23. * .11高级教育. * .主要诊断选择 消耗医疗资源最多的疾病消耗医疗资源最多的疾病 诊断：双膝骨性关节炎诊断：双膝骨性关节炎 左股骨头坏死左股骨头坏死 手术：人工左髋关节置换术手术：人工左髋关节置换术 主要诊断：左股骨头坏死主要诊断：左股骨头坏死12高级教育. * .主要诊断选择 对患者健康危害最大的疾病对患者健康危害最大的疾病 患者因患者因急性急性穿

7、孔性阑尾炎住院治疗，行阑尾穿孔性阑尾炎住院治疗，行阑尾切除术，术后切除术，术后2天出现急性前壁心梗，行天出现急性前壁心梗，行pci治疗，治疗，2周后治愈出院（急诊术后周后治愈出院（急诊术后和择期手和择期手术之前术之前出现的并发症，消耗更大、更严重的出现的并发症，消耗更大、更严重的允许作为主诊）允许作为主诊） 主要诊断：急性前壁心肌梗死主要诊断：急性前壁心肌梗死13高级教育. * .主要诊断选择 住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病 患者因急性心肌梗死行患者因急性心肌梗死行pci治疗治疗1周后出现重周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸

8、机辅助呼吸，气管插管呼吸机辅助呼吸，2月治愈出院月治愈出院 主要诊断：重症肺炎主要诊断：重症肺炎14高级教育. * .主要诊断选择v由于症状、体征或异常结果住院由于症状、体征或异常结果住院 （1）病因明确）病因明确病因诊断病因诊断 发热发热系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 蛋白尿蛋白尿肾病综合征肾病综合征 （2）病因不明确）病因不明确症状、体征或异常结果为诊断症状、体征或异常结果为诊断 发热发热、蛋白尿蛋白尿15高级教育. * .主要诊断选择当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，有合并诊断选择合并诊断当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，有合并诊断选择合并诊断 肾衰竭、高血压性肾病肾衰竭、高血压性肾病

9、 -高血压肾病伴有肾衰竭高血压肾病伴有肾衰竭 慢性胆囊炎、胆总管结石慢性胆囊炎、胆总管结石 -慢性胆囊炎伴有胆总管结石慢性胆囊炎伴有胆总管结石 急性化脓性胆囊炎、胆囊结石急性化脓性胆囊炎、胆囊结石 -胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎 肝硬化失代偿期、食管静脉曲张出血肝硬化失代偿期、食管静脉曲张出血 -肝硬化伴食管静脉曲张出血肝硬化伴食管静脉曲张出血 2型糖尿病、高渗性昏迷、酮症酸中毒型糖尿病、高渗性昏迷、酮症酸中毒 -2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒16高级教育. * .主要诊断选择v多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断多部位损伤，以最

10、严重损伤的诊断为主要诊断 脾破裂脾破裂、小肠破裂、骨盆骨折、小肠破裂、骨盆骨折v中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断它诊断 可卡因中毒可卡因中毒、可卡因依赖综合征、可卡因依赖综合征17高级教育. * .主要诊断选择v对恶性肿瘤进行治疗对恶性肿瘤进行治疗-恶性肿瘤主要诊断恶性肿瘤主要诊断 膀胱癌膀胱癌 不能写膀胱肿瘤不能写膀胱肿瘤 膀胱占位膀胱占位v对恶性肿瘤进行外科手术对恶性肿瘤进行外科手术-恶性肿瘤主要诊断恶性肿瘤主要诊断v住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度-恶性肿瘤主要诊断恶性肿瘤主要诊断v针对继发恶性

11、肿瘤治疗时针对继发恶性肿瘤治疗时-继发部位恶性肿瘤为主要诊断继发部位恶性肿瘤为主要诊断v治疗恶性肿瘤所造成并发症治疗恶性肿瘤所造成并发症-并发症即为主要诊断并发症即为主要诊断18高级教育. * .主要诊断选择多个诊断的综合编码多个诊断的综合编码 糖尿病糖尿病 hiv hiv病病 多发损伤多发损伤19高级教育. * .主要诊断选择糖尿病多并发症糖尿病多并发症 诊断：诊断：2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 2型糖尿病眼病型糖尿病眼病 2型糖尿病神经病变型糖尿病神经病变主要诊断：主要诊断：2型糖尿病伴有多个并发症型糖尿病伴有多个并发症 e11.720高级教育. * .主要诊断选择hiv病病 诊断：非霍奇金

12、淋巴瘤诊断：非霍奇金淋巴瘤 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 艾滋病艾滋病主要诊断：艾滋病导致非霍奇金淋巴瘤伴有主要诊断：艾滋病导致非霍奇金淋巴瘤伴有 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 b22.721高级教育. * .主要诊断选择多处损伤多处损伤 诊断：颅脑损伤诊断：颅脑损伤 硬膜外血肿硬膜外血肿 骨盆骨折骨盆骨折 腰椎骨折腰椎骨折 创伤性休克创伤性休克 急诊入院急诊入院2天，抢救无效死亡天，抢救无效死亡主要诊断：多发伤主要诊断：多发伤 t06.8（多部位的特指损伤）（多部位的特指损伤）22高级教育. * .主要诊断选择 与主要手术操作疾病一致与主要手术操作疾病一致 诊断：高血压诊断：高血压3级级 肾

13、动脉狭窄肾动脉狭窄 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症高脂血症 手术：肾动脉支架植入手术：肾动脉支架植入 主要诊断：肾性高血压主要诊断：肾性高血压23高级教育. * .主要诊断选择 例：例：患者男，患者男，77岁，患高血压，因岁，患高血压，因“发现右腮腺发现右腮腺无痛性肿物无痛性肿物1年余年余”入院，行入院，行“腮腺浅叶肿物腮腺浅叶肿物切除切除+邻近组织瓣转移修复术邻近组织瓣转移修复术”疾病部位：疾病部位： 右侧腮腺区肿物右侧腮腺区肿物 术后病理：术后病理： 多形性腺瘤内癌多形性腺瘤内癌 主要诊断：右侧腮腺癌主要诊断：右侧腮腺癌 其它诊断：高血压其它诊断：高血压 病理诊

14、断：多形性腺瘤内癌病理诊断：多形性腺瘤内癌 24高级教育例：患者缘于三年前无明显诱因出现口齿不清等偏瘫症状后卧床，导致臀部及双下肢皮肤溃烂，褥疮创面占总面积5%，入院后在全麻下行臀部/骶尾部及左下肢扩创术+清创缝合术+自体皮肤移植术。主要诊断：主要诊断：iii级褥疮级褥疮其他诊断：脑梗死后遗症其他诊断：脑梗死后遗症主要治疗疾病主要治疗疾病为主要诊断主要诊断选择25高级教育例：患者因肺癌于2014-06-09在我院行“右肺中上叶切除+心包部分切除术”。本次入院本次入院后完善相关情况，行第一轮力扑素240mgdl+奈达铂120mgdl方案化疗。主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断：肺癌化疗主要诊断

15、：肺癌化疗住院主要目的住院主要目的为主要诊断为主要诊断26高级教育手术及操作v包括包括 外科手术外科手术 内科非手术性诊断和治疗性操作内科非手术性诊断和治疗性操作 实验室检查及少量对标本诊断性操作实验室检查及少量对标本诊断性操作v顺序顺序 主要手术主要手术 其它手术其它手术 治疗性操作治疗性操作 诊断性操作诊断性操作27高级教育手术及操作选择原则填写顺序填写顺序v首先选择首先选择 主要手术或操作：与主要诊断相对应主要手术或操作：与主要诊断相对应v其他手术及操作其他手术及操作 手术优先，依日期顺序逐一填写手术优先，依日期顺序逐一填写 操作在后，依日期顺序逐一填写操作在后，依日期顺序逐一填写28高

16、级教育操作选择原则填写的顺序填写的顺序 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主次之分，即也有主要编手术操作分类与疾病分类一样，同样有主次之分，即也有主要编码与次要编码码与次要编码 治疗性操作优先治疗性操作优先先写与主要诊断相对应治疗性操作（特别是有创治疗性操作）先写与主要诊断相对应治疗性操作（特别是有创治疗性操作）依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作诊断性操作在后诊断性操作在后选择重要诊断性操作（特别是有创诊断性操作）优先填写选择重要诊断性操作（特别是有创诊断性操作）优先填写依日期顺序逐一填写诊断性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作29高级教育手术及操作名称应包括

17、入路入路术式术式疾病性质疾病性质部位部位腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术肺癌切除术肺癌切除术30高级教育手术及操作手术及操作部位手术及操作部位手术及操作方式手术及操作方式手术及操作入路手术及操作入路疾病的性质疾病的性质单独性或复合性手术单独性或复合性手术手术及操作的目的手术及操作的目的31高级教育解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响解剖部位解剖部位-手术操作核心成份手术操作核心成份例：肺癌切除术例：肺癌切除术 肺病损切除肺病损切除 32.23-开放，开放， 32.25-胸腔镜的胸腔镜的 肺节段切除术肺节段切除术 32.39-开放，开放，32.30-胸腔镜

18、的胸腔镜的 肺叶切除术肺叶切除术 32.49-开放，开放，32.41-胸腔镜的胸腔镜的 全肺切除伴淋巴结清扫全肺切除伴淋巴结清扫 32.59-开放，开放，32.50-胸腔镜的，另编淋巴结清扫胸腔镜的，另编淋巴结清扫例：肝癌切除术例：肝癌切除术 肝病损切除肝病损切除 50.29 肝叶切除肝叶切除 50.3 全肝切除全肝切除 50.4 肝移植肝移植 50.5 另编另编 与供者有关的活体移植（有亲缘关系）与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91与供者无关的活体移植（无亲缘关系）与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92从尸体移植从尸体移植00.9332高级教育术式对编码的影响术式对编码的影响

19、术式术式-手术操作核心成份手术操作核心成份v它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类v例：眼睑清创缝合术例：眼睑清创缝合术 包括：包括：单纯缝合术、修补术和重建术单纯缝合术、修补术和重建术 睑缘缝合术睑缘缝合术 08.5202 睑缘板层缝合术睑缘板层缝合术 08.7101 睑缘全层缝合术睑缘全层缝合术 08.7301 33高级教育入路对编码的影响入路对编码的影响v例例1：腹股沟疝修补术：腹股沟疝修补术 入路：开腹和腔镜下入路：开腹和腔镜下 开腹：开腹： 腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）腹股沟斜疝无张力修补术（单侧） 53.0402 腹股沟直疝无张力修补术（

20、单侧）腹股沟直疝无张力修补术（单侧） 53.0302 腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1201 腹股沟直疝无张力修补术（单侧）腹股沟直疝无张力修补术（单侧） 17.1101v例例2：颈椎融合术：颈椎融合术 入路：前入路、后入路、后外侧入路入路：前入路、后入路、后外侧入路34高级教育虹膜切除术虹膜切除术单独性虹膜切除术单独性虹膜切除术 12.14虹膜切除伴有囊切除术虹膜切除伴有囊切除术 13.65虹膜切除伴有巩膜的热烙术虹膜切除伴有巩膜的热烙术 12.62单独性或复合性手术单独性或复合性手术35高级教育胃镜操作胃镜操作胃镜检查胃镜检查 44.13

21、胃镜活组织检查胃镜活组织检查 44.14胃镜下胃息肉切除胃镜下胃息肉切除 43.41手术及操作目的手术及操作目的36高级教育支架植入术支架植入术介入封堵术介入封堵术射频消融射频消融 植入起搏器植入起搏器球囊扩张术球囊扩张术冠状血管冠状血管血管总数血管总数支架总数支架总数哪种支架哪种支架融合部位融合部位手术入路手术入路手术植入物手术植入物融合椎骨数量融合椎骨数量心血管介入治疗心血管介入治疗血管支架植入术血管支架植入术脊柱融合术脊柱融合术手术及操作注意事项手术及操作注意事项37高级教育心脏支架（正确编码）1、冠状动脉血管成形术（球囊扩张）、冠状动脉血管成形术（球囊扩张）2、冠状动脉造影：单导管或双

22、导管、冠状动脉造影：单导管或双导管3、那根血管、几支血管、那根血管、几支血管4、几枚支架、几枚支架、什么支架什么支架38高级教育手术范围手术范围（单、双侧）（单、双侧）全髋关节置换全髋关节置换部分置换部分置换（髋关节表面）（髋关节表面）轴面类型轴面类型 金属与聚乙烯金属与聚乙烯 金属与金属金属与金属 陶瓷与陶瓷陶瓷与陶瓷 陶瓷与聚乙烯陶瓷与聚乙烯人工髋关节人工髋关节置换术置换术填充物填充物骨水泥型骨水泥型非骨水泥型非骨水泥型手术及操作编码注意事项手术及操作编码注意事项39高级教育“融合五步曲融合五步曲”融合部位：不同椎体的融合编码不同融合部位：不同椎体的融合编码不同手术入路：相同椎体入路不同编

23、码不同手术入路：相同椎体入路不同编码不同手术植入物：有脊柱融合装置需编码手术植入物：有脊柱融合装置需编码84.5184.51融合椎骨数量：编码融合椎骨数量：编码81.6281.6281.64 81.64 附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码脊柱融合术的编码原则脊柱融合术的编码原则40高级教育1、切除椎间盘、切除椎间盘2、融合脊椎、融合脊椎3、融合椎体的个数、融合椎体的个数4、植入椎体脊椎融合术装置、植入椎体脊椎融合术装置5、植入脊柱椎弓根动力稳定装置、植入脊柱椎弓根动力稳定装置6、骨切除术、骨切除术7、椎板切开减压、椎板切开减压41高级教育首页填报常见错

24、误填报要求 如实、全面填写首页各项内容杜绝遗漏信息及错报例子.pdf42高级教育s06.500 创伤性硬膜下出血s06.501 创伤性慢性硬膜下血肿s06.502 创伤性急性硬膜下出血s06.510 开放性硬膜下出血43高级教育44高级教育. * .45高级教育. * .46高级教育. * .47高级教育. * .48高级教育. * .49高级教育50高级教育51高级教育首页填报常见错误填报要求 如实、全面填写首页各项内容杜绝遗漏信息及错报例子.pdf52高级教育新形势下首页填报面临的挑战 目前江西省卫计委医管局、人保局医保中心采用drgs工具，对各级定点医疗机构的综合水平、运行绩效进行考评，

25、并将考评结果作为年底费用总清算的依据。 为了适应国家医改最新政策，同时利用drgs工具促进我院质量管理、经济管理、信息管理等学科协调发展，不久将来，我院必然也要开展诊断相关分组（drgs）项目工作。53高级教育前言 drgs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在drgs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到drgs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。 同时其他诊断、手术和操作也会影响到drgs分组。 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是drgs分组的主要依据。. * .新形势下首页填报面临的挑战54高级教育为什么首页诊疗信息重要例一 主要诊断 i21.1 心肌梗塞 drg f60b, 价格2900 例二 主要诊断i21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 drg f60a, 价格4400 例三 主要诊断i21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 pci术，心脏导管 drg f24a，价