VitD缺乏性佝偻病.10

1、rickets of vitamin d deficiency刘刘 丽丽 丽丽1、了解维生素了解维生素d d的生理功能的生理功能2 2、了解维生素、了解维生素d d的来源及其在体内的羟化过程的来源及其在体内的羟化过程3 3、掌握维生素、掌握维生素d d缺乏的病因缺乏的病因4 4、掌握维生素、掌握维生素d d缺乏性佝偻病、婴儿手足搐搦缺乏性佝偻病、婴儿手足搐搦 症的临床表现及预防和治疗症的临床表现及预防和治疗定义定义 营养性维生素营养性维生素d缺乏性佝偻病是由缺乏性佝偻病是由于儿童体内于儿童体内维生素维生素d不足不足使钙、磷代谢使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端生长板紊乱，导致生长着的长骨

2、干骺端生长板和骨基质矿化不全，临床出现手镯、脚和骨基质矿化不全，临床出现手镯、脚镯、串珠肋等骨骼改变。镯、串珠肋等骨骼改变。 年龄：年龄：婴幼儿是高危人群，婴幼儿是高危人群， 特别是小婴儿，生长快、户外活动少特别是小婴儿，生长快、户外活动少 地区：地区：北方患病率高于南方北方患病率高于南方流行现状：流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度发病率逐年降低，病情趋于轻度 发病情况发病情况 维生素维生素d的的来源和来源和调节调节 日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生vitd来源来源天然食物天然食物2周周含量少含量少主要来源主要来源食物食物vitd的含量的含量母乳母乳 1 g /l牛奶牛奶 0.51g /l

3、蛋蛋 1.75 g /100g黄油黄油 0.751.5g /100g强化食物强化食物vitd含量含量ad强化奶强化奶 15 g /l ( 9.75g /660ml)婴儿配方奶婴儿配方奶 1 0g /100g （758ml）* vit d 1 g = 40iuvitamin d metabolism & mineral homeostasis25-ohd324,25 (oh)2d31,25 (oh)2d3ca ppthvitd2uvlvitd37-dhccvitd营养的评价营养的评价正常含量正常含量 25-ohd3 ：1160ng/ml （37.5-150nmol/l） 1, 25-(o

4、h)2d3 ：2549pg/ml血血 清清 25-ohd3浓度较稳定，可反浓度较稳定，可反映体内维生素映体内维生素d营营养状况养状况vitd的生理功能的生理功能1.促进肠道钙、磷的吸收促进肠道钙、磷的吸收2.增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收磷的重吸收3.促使破骨细胞成熟，促进骨重吸收；刺激成促使破骨细胞成熟，促进骨重吸收；刺激成骨细胞促进骨样组织成熟骨细胞促进骨样组织成熟与靶器官（肠、肾、骨）的相应受体结合而发与靶器官（肠、肾、骨）的相应受体结合而发挥抗佝偻病的作用挥抗佝偻病的作用vitd的调节的调节vitd2,3自自身身反反馈馈自自身身反

5、反馈馈vitd的的调节调节25-(oh)d31,25-(oh) d3一、反馈调节一、反馈调节低血钙低血钙vitd2,325-(oh)d3vitd的的调节调节+pth低血磷低血磷1,25-(oh) d3 二、钙、磷及甲状旁腺的调节二、钙、磷及甲状旁腺的调节1,25-(oh) d3 vitd的的调节调节高血钙高血钙vitd2,325-(oh)d3vitd的的调节调节高血磷高血磷+ct二、钙、磷及甲状旁腺的调节二、钙、磷及甲状旁腺的调节围产期缺乏围产期缺乏 日照不足日照不足 生长过快生长过快其他其他病病 因因发病机理发病机理小肠小肠ca、p吸收吸收pth调节调节迟钝，迟钝，pth低血钙不能恢复低血钙

6、不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（tetany）pth破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化肾重吸收肾重吸收p低血磷低血磷骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（骨样组织堆积（rickets）vitd血钙血钙细胞外液细胞外液(ca、p浓度不足浓度不足)骨骺骨骺骨松质骨松质骺板骺板骨膜骨膜骨皮质骨皮质增殖层增殖层肥大层肥大层退化层退化层正正常常骨骨干干骺骺端端生生长长板板模模式式图图长骨干骺端病理改变长骨干骺端病理改变正常正常vitd缺乏缺乏钙化钙化骨小梁骨小梁类骨质类骨质 必须有维

7、生素必须有维生素d缺乏的高危因素缺乏的高危因素 可以维生素可以维生素d缺乏的发病机理解释缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变临床表现与血生化改变临床表现临床表现 主要表现为生长最快部位的骨骼改主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变改变 佝偻病的骨骼改变常在维生素佝偻病的骨骼改变常在维生素d缺乏后数月出现；围生期维生素缺乏后数月出现；围生期维生素d不不足的婴儿佝偻病足的婴儿佝偻病骨骼改变骨骼改变出现较早出现较早 重症佝偻病患儿可有消化和心肺重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能障碍，并可影响行为发育和免疫

8、功能功能 初期（早期）初期（早期）非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状多为神经兴奋性多为神经兴奋性增高的表现，增高的表现，如易激惹、烦闹、如易激惹、烦闹、夜啼、汗多刺激夜啼、汗多刺激头皮而摇头等头皮而摇头等血生化改变血生化改变:x线：正常或钙化线稍模糊线：正常或钙化线稍模糊 血清血清25-(oh)d3pth血钙血钙、血磷、血磷碱性磷酸酶正常或碱性磷酸酶正常或初期（早期）初期（早期） 活动期（激期）活动期（激期） 生长最快部位的骨骼改变生长最快部位的骨骼改变 6月月 以骨样组织堆积表现为主以骨样组织堆积表现为主头部：前囟宽大、方颅、出牙迟头部：前囟宽大、方颅、出牙迟 胸部：肋骨串珠、鸡胸、肋

9、膈沟、漏斗胸胸部：肋骨串珠、鸡胸、肋膈沟、漏斗胸四肢：手镯、脚镯、四肢：手镯、脚镯、“x”形腿、形腿、“o”形腿形腿脊柱：侧弯、后弯脊柱：侧弯、后弯活动期（激期）活动期（激期）额骨、顶骨的中心增额骨、顶骨的中心增厚，向双侧对称性隆厚，向双侧对称性隆起，头颅似方形或鞍起，头颅似方形或鞍形形 方颅方颅肋骨串珠肋骨串珠：肋骨与肋软骨交界处骨样组织肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状漏斗胸漏斗胸：剑突内陷呈剑突内陷呈“漏斗漏斗”状状鸡胸鸡胸：胸骨软化向前突出胸骨软化向前突出如如“鸡胸鸡胸”手镯手镯：腕部骨样组织增生呈钝圆形隆起：腕部骨样组织增生

10、呈钝圆形隆起脚镯脚镯：踝部骨样组织增生呈钝圆形隆起：踝部骨样组织增生呈钝圆形隆起“o”形腿形腿：膝内翻：膝内翻“x”形腿：形腿：膝外翻膝外翻脊柱畸形脊柱畸形血生化改变血生化改变:血清血清25-(oh)dpth血钙血钙血磷血磷碱性磷酸酶碱性磷酸酶活动期（激期）活动期（激期）x线线:长骨钙化带消失长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）；）；骨质稀疏，骨皮质变薄；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折活动期（激期）活动期（激期）正常上肢正常上肢长骨长骨x线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨x线线

11、正常下肢正常下肢长骨长骨x线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨x线线恢恢 复复 期期 以上任何期经日光照射或治疗后，以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失临床症状和体征逐渐减轻或消失 x线：治疗线：治疗2 3周后出现不规则钙化线周后出现不规则钙化线 骨骺软骨盘逐渐恢复正常骨骺软骨盘逐渐恢复正常血生化改变血生化改变 ：血钙、磷数天逐渐恢复正常；：血钙、磷数天逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需碱性磷酸酶约需1 2月降至正常月降至正常 逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常后遗症期后遗症期多见于多见于2岁以后的儿童岁以后的儿童x线：线：骨骼干骺端病变消失骨骼干骺端病变消失 残留不同程度的

12、骨骼畸形残留不同程度的骨骼畸形 血生化：完全恢复正常血生化：完全恢复正常 诊诊 断断l 正确的诊断必须依据维生素正确的诊断必须依据维生素d缺乏的缺乏的病病史、临床表现史、临床表现、血生化及骨骼、血生化及骨骼x线检查线检查l 仅凭临床表现的诊断准确率较低，仅凭临床表现的诊断准确率较低，l 骨骼的改变较可靠，其中骨骼的改变较可靠，其中串珠肋串珠肋和和手、手、足镯足镯是佝偻病的确定体征是佝偻病的确定体征 诊诊 断断 “金标准金标准”：血生化与骨骼血生化与骨骼x线检查？线检查？血清血清25-(oh)d3 25-(oh)d3 为最可靠的诊断标准为最可靠的诊断标准 诊诊 断断 血清血清25-(oh)d3

13、25-(oh)d3 的参考范围：的参考范围： 37.5-250nmol/l 37.5-250nmol/l2015，中华儿科杂志，血清，中华儿科杂志，血清25羟维生素羟维生素d水平对评估儿童维生素水平对评估儿童维生素d营养状况的营养状况的意义和界值意义和界值儿科学（儿科学（8版）版）8ng/ml（20nmol/l） 只能保证不出现典型的影只能保证不出现典型的影 像学表现像学表现 关于关于2525羟维生素羟维生素d d的水平的水平 诊诊 断断 血清血清25-(oh)d3 25-(oh)d3 的界值的界值 维生素维生素d缺乏：缺乏：15ng/ml（37.5nmol/l）维生素维生素d适宜：适宜：25

14、-75ng/ml（50-150nmol/l）维生素维生素d过量：过量：100ng/ml（250nmol/l） 诊诊 断断 营养性佝偻病的预防与管理全球共识：营养性佝偻病的预防与管理全球共识：维生素维生素d d充足的参考范围：充足的参考范围：50-250nmol/l50-250nmol/l此范围旨在表明：血清此范围旨在表明：血清2525羟维生素羟维生素d d高于高于50nmol50nmol/l/l对骨骼健康有利。对骨骼健康有利。切记：血清切记：血清2525羟维生素羟维生素d d浓度并非越高越好！浓度并非越高越好！鉴别诊断鉴别诊断 粘多糖病粘多糖病：头大、头型异常、：头大、头型异常、 下肢下肢畸形

15、、畸形、脊柱畸形。脊柱畸形。 与佝偻病类似的表现和体征与佝偻病类似的表现和体征软骨发育不良软骨发育不良：头大、前额突出：头大、前额突出 脑积水脑积水：前囟进行性增大：前囟进行性增大 低血磷抗维生素低血磷抗维生素d佝偻病佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道肾小管重吸收磷及肠道 吸收磷的原发性缺陷吸收磷的原发性缺陷 远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒: 远曲小管泌氢不足远曲小管泌氢不足 大量钠、钾、大量钠、钾、 钙钙从尿中丢失从尿中丢失 继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进 维生素维生素d依赖性佝偻病依赖性佝偻病:型肾脏型肾脏1-羟化酶缺陷羟化酶缺陷 型靶器官型靶器官1,25-(oh)2d 受体缺陷

16、受体缺陷其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病病史：无佝偻病的高危因素病史：无佝偻病的高危因素体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织 堆积的表现堆积的表现体格检查：一般好，生长发育正常体格检查：一般好，生长发育正常正常发育中的个体差异正常发育中的个体差异头大头大: :遗传性，头围生长速度正常遗传性，头围生长速度正常下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：牙萌出延迟：正常，遗传性牙萌出延迟：正常，遗传性前囟闭合延迟：正常，遗传性前囟闭合延迟：正常，遗传性1、补充维生素、补充维生素d：vitd制剂：以口服治疗为主，制剂：以口服治疗为主，2000-5000iu/d，持续，持续

17、4-6周后，之后改为周后，之后改为预防量（预防量（1岁为岁为600iu/d） 治疗治疗1月后要评估效果月后要评估效果治治 疗疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形目的：控制活动期，防止骨骼畸形 2、补充钙剂：、补充钙剂：主张从饮食中补充，主张从饮食中补充，只要每日牛奶摄入只要每日牛奶摄入500ml，即可不必补充，即可不必补充 3、其他：、其他：加强营养，保证充足奶量，及时添加辅食，加强营养，保证充足奶量，及时添加辅食，坚持每日户外活动。坚持每日户外活动。治治 疗疗预预 防防 围生期围生期 ：孕母应多户外活动：孕母应多户外活动 食用富含钙、磷、维生素食用富含钙、磷、维生素d等营养素等营养素 妊娠后期适

18、量补充维生素妊娠后期适量补充维生素d （800iu/d)婴幼儿期婴幼儿期 ：日光浴（户外活动）：日光浴（户外活动） 适量补充维生素适量补充维生素d补充维生素补充维生素d 早产儿、低出生体重儿、双（多）胎儿早产儿、低出生体重儿、双（多）胎儿: 生后生后2周开始补充维生素周开始补充维生素d800iu/d， 3个月后改预防量个月后改预防量 足月儿足月儿: 生后生后2周开始补充维生素周开始补充维生素d 400iu/日，日， 至至2岁；夏季可暂停服用岁；夏季可暂停服用 钙剂：如果乳类摄入充足（钙剂：如果乳类摄入充足（500ml/天）天）一一般可不加服般可不加服维生素维生素d 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦 维生素维生素d缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症（tetany of vitamin d deficiency）是是维生素维生素d缺乏性佝偻病的伴发症状缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见之一，多见6月以内的小婴儿月以内的小婴儿 发病机理发病机理小肠小肠ca、p吸收吸收pth调节调节迟钝，迟钝，pth低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（tetany）pth破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成