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文档简介

1、 洪卫防协证字 第 号南昌市有害生物防制服务资质证复审表申请单位（章）： 申 请 日 期： 南昌市卫生有害生物防制协会 印制填 表 说 明1.此表为首次申请南昌市有害生物防制服务资质证时使用。2.本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。如填写内容较多，可另加附页。3.“申请服务项目”只填写“四害”防制或白蚁防治或园林害虫防治。4.呈报申请书时，必须提交下列材料：书面申请报告一份（加盖公章）；书面资质证申请表三份（加盖公章）；工商营业执照副本及复印件（A4纸，加盖公章，下同）；单位法人或负责人、技术负责人身份证、学历证书（或职称证书）正本及复印件，个人简历各一

2、份（加盖公章）；所有从业人员身份证及学历证书（或职称证书）正本及复印件各一份；办公室和仓库的产权证书或租赁合同正本及复印件各一份；杀虫灭鼠药物、器械清单一份；内部管理制度或操作规程（如药械管理制度、现场服务技术操作规程等）各一份（加盖公章）；审评时要求的其他资料。5.“申请书登记编号”由南昌市卫生有害生物防制协会工作人员填写。单位名称机构代码办公地点办公及仓库合计面积经济性质注册资金申请服务项目单位法人负责人电话（手机）从业人数邮政编码从 业 人 员 一 览 表姓 名性别年龄职称/职务从业年限培训情况杀虫灭鼠器械：名 称型 号产 地购入时间运行情况杀虫灭鼠药物：名 称浓 度产 地购入时间有效期限经办人： 负责人： （单位盖章）年 月 日市专家委员会评审意见现场核查情况：综合评审意见（评定级别）：市专家委员会主任委员签字：年 月 日有害生物防制协会审批意见会长（签名）： 南昌市有害生物防制协会（章）年 月 日市爱卫办备案协会经办人： 市爱卫办签收人：年 月 日评定

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