感染性休克与微循环专业技术

1、感染性休克的主战场-微循环1内容详尽l感染的治疗原则感染的治疗原则: :“脓液引流脓液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液体液体”外科控制感染的源头，如坏死组织的清除、脓液的引流。外科控制感染的源头，如坏死组织的清除、脓液的引流。2内容详尽l感染的治疗原则感染的治疗原则: :“脓液引流脓液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液体液体”如达托霉素治疗如达托霉素治疗mrsamrsa血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎3内容详尽l感染的治疗原则感染的治疗原则: :“脓液引流脓液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液体液体”仅仅只是液体的复苏，没有修复毛细血管

2、的渗漏。仅仅只是液体的复苏，没有修复毛细血管的渗漏。4内容详尽cordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s15内容详尽cordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s1acute inflammatory insult sirs microcirculation dysfunction distributive shock6内容详尽cordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):

3、s1organ dysfunction: modsunresolved shock7内容详尽cordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s1organ dysfunction: modsunresolved shock8内容详尽流感病毒感染导致肺的炎性风暴炎性风暴炎性风暴( (cytokine storm):):低血压低血压hr呼吸困难呼吸困难发热发热难以控制的出血难以控制的出血重要器官的缺血重要器官的缺血, ,多器官衰竭多器官衰竭. .9内容详尽肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿pulmonary capillary leak

4、syndrome after influenza a (h1n1) virus infectionjournal of infection (2011) 63, 317-319.10内容详尽孕妇感染甲流的死亡病例-昆明医学院第一附属医院重症医学科l女性女性, 23, 23岁岁, g1p0 , g1p0 孕孕2626周周. .l2009-11-272009-11-27无明显诱因发热，最高体温无明显诱因发热，最高体温3838，阵发性咳嗽，阵发性咳嗽, ,痰中痰中带血，量中等，易咳出，全身酸痛带血，量中等，易咳出，全身酸痛, ,呼吸困难，呼吸困难平卧时呼吸困难，呼吸困难平卧时加重，坐位时减轻加重，坐

5、位时减轻. .曾于曾于1212月月1 1日在当地妇幼保健院就诊（具体诊日在当地妇幼保健院就诊（具体诊治不详），病情无改善，来我院发热门诊就诊。治不详），病情无改善，来我院发热门诊就诊。11内容详尽2009-12-42009-12-42009-12-32009-12-312内容详尽13内容详尽14内容详尽left lower lobeleft upper lobe15内容详尽necrosis of small vessels and thrombosis 16内容详尽17内容详尽感染性休克的微循环损伤：感染性休克的微循环损伤：18内容详尽l水肿的概念：水肿的概念：l水肿就是细胞内或细胞外间隙的过

6、度扩张。水肿就是细胞内或细胞外间隙的过度扩张。l细胞外水肿则是细胞外水肿则是starling方程中任一因素发生改变的结果，方程中任一因素发生改变的结果，其终点都是细胞间液的扩张。其终点都是细胞间液的扩张。l水肿是血管漏的临床表现。水肿是血管漏的临床表现。19内容详尽starling starling 定律：定律：液体离开毛细血管是由于静水压的不同，回到毛细血管是由于渗透压的不同。液体离开毛细血管是由于静水压的不同，回到毛细血管是由于渗透压的不同。20内容详尽21内容详尽l问题的提出：问题的提出：l微血管的损伤所导致的毛细血管渗漏是感染性休克的主要微血管的损伤所导致的毛细血管渗漏是感染性休克的主

7、要病理机制，临床如何评估毛细血管的渗漏程度？病理机制，临床如何评估毛细血管的渗漏程度？22内容详尽pc mapcop23内容详尽lbriones index(bi) :pcop(mmhg)/map(mmhg)starling： capillary hydrostatic pressure mapthe optimal bi is 0.25 .24内容详尽lthe plasma colloid osmotic pressure (pcop., mmhg) of serum proteins: serum albumin(g/l) 5.54 + serum globulin(g/l) 1.4325

8、内容详尽lcapillary leak index (cli):c-reactive protein/serum albumin26内容详尽l昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法：lalb+ alb/glol(hct - alb )（血球压积（血球压积 血浆白蛋白）血浆白蛋白）27内容详尽pramod kumar, grading of severity of the condition in burn patients by serum protein and albumin/globulin studies. annplast surg 2010;6

9、5: 74-79.28内容详尽血液的基本数据l血球压积血球压积( ( hematocrite, hct ): ):红细胞所占全血的容积比。红细胞所占全血的容积比。 男性正常值男性正常值45%，女性女性40%。 70 kg的男性为例，血容量约为的男性为例，血容量约为5000 ml。 50 kg的女性，血容量约为的女性，血容量约为4000 ml。血浆的含水量约为血浆的含水量约为92%，蛋白约为蛋白约为8%。29内容详尽正常值的范围：正常值的范围：hct 40 45%，alb 35-50 g/l。（hct alb） 530内容详尽正常值的范围：正常值的范围：hct 40 45% alb 35-50

10、g/l 31内容详尽正常值的范围：正常值的范围：hct 40 45 alb 35-50 （hct alb） 532内容详尽rbc serum protein33内容详尽l毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（albumin, alb.）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（增高（haematocrit, hct.）。）。（hct - alb）34内容详尽treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophyl

11、line. ann intern med. 1999; 130:905-90935内容详尽treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. ann intern med. 1999; 130:905-909（hct - alb） 7036内容详尽（hct - alb） 5mayo clin proc. 2010;85(10):905-91237内容详尽（hct - alb） 5mayo clin proc. 2010;85(10):905-912（hct - alb） 403

12、8内容详尽茶碱、tnf-阻断剂的治疗39内容详尽l治疗的探索：治疗的探索：l血浆的血浆的tnf-水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量释放，增加血管的通透性。释放，增加血管的通透性。l给予沙利度胺（给予沙利度胺（ 非特异性的非特异性的tnf-阻断剂阻断剂 ）有治疗作用。）有治疗作用。l氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（terbutaline）通）通过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞camp的水平，降低血的水平，降低血管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗

13、作用。管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗作用。40内容详尽l感染性休克：感染性休克：furosemide 0.25 mg/kg/hr + aminophylline 5 mg/kg iv (30min) + 0.5 mg/kg/hrp.s.l., j anesth. published online: 18 october 201141内容详尽液体液体+ +血管活性药物维持血管活性药物维持map:65map:65 90 mmhg90 mmhg茶碱、特布他林、茶碱、特布他林、ffp、alb、heparin、米诺环素、沙利度胺、米诺环素、沙利度胺42内容详尽液体液体+ +血管活性药物维持血管活性药物维持map:65map:65 90 mmhg90 mmhg茶碱、特布他林、茶碱、特布他林、ffp、alb、heparin、米诺