20.山东省疑似预防接种异常反应及事故个案调查表(精)

1、山东省疑似预防接种异常反应及事故个案调查表、基本情况1.编码2.姓名*3.性别* 1男2女4.出生日期*年 月曰5.职业6.现住址7.联系电话8.监护人、既往史1.接种前患病史1有2无3不详如有，疾病名称 /2.接种前过敏史1有2无3不详如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详如有，疾病名称J 既往异常反应史1有2无3不详如有，反应发生日期年 月曰口口/口/口接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗11.疫苗名称*2.规格（剂/支或粒3.生产企业*疫苗2疫苗32.接种前过敏史1有2无3不详4.疫苗批号*5.有效期至年 月曰6.有无批签发合格1有2无证_7.疫苗外观

2、是否正1是2否常1冰箱2冷藏箱8.保存容器3冷藏包4其它年 月曰1有2无年 月曰1有2无1是2否1是2否1冰箱2冷藏箱1冰箱2冷藏箱3冷藏包4其它3冷藏包4其它9.保存温度C11.检定结果是否1是2否合格一10.送检日期年 月曰年 月曰年 月曰四、稀释液情况spa n疫苗 1 1疫苗 2 2疫苗 3 31.稀释液名称2.规格（ml/ml/支3.生产企业4.稀释液批号5.有效期至年月 日年月 日年月 日6.稀释液外观是1 1 是 2 2 否1 1 是 2 2 否1 1 是 2 2 否否正常1 1 冰箱 2 2 冷藏箱1 1 冰箱 2 2 冷藏箱1 1 冰箱 2 2 冷藏箱7.保存容器3 3 冷藏

3、包 4 4 其它3 3 冷藏包 4 4 其它3 3 冷藏包 4 4 其它8.保存温度9.送检日期年月 日年月 日年月 日10.检疋结果是否1 1 是 2 2 否1 1 是 2 2 否1 1 是 2 2 否合格五、注射器情况疫苗 1 1疫苗 2 2疫苗 3 31.注射器名称1 1 一次性 2 2 自毁1 1 一次性 2 2 自毁1 1 一次性 2 2 自毁2.注射器类型型型型3 3 玻璃 4 4 其它3 3 玻璃 4 4 其它3 3 玻璃 4 4 其它3.规格（ml/ml/支4.生产企业5.注射器批号6.有效期至年月 日年月 日年月 日7.送检日期年月 日年月 日年月 日8.检疋结果是否合格1

4、1 是 2 2 否1 1 是 2 2 否1 1 是 2 2 否六、接种实施情况20102010)疫苗 1 1疫苗 2 2疫苗 3 31.接种日期* *年月 日年月 日年月 日2.接种剂次* *5.接种部位* *1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它6接种单位7.接种人员8.有无接种培训合格证1 1 有 2 2 无1 1 有 2 2 无1 1 有 2 2 无9接种地点1医院/卫生院2村卫 生室3托幼机构/学校4家中5其它10.接种实施是否正确* *1 1 是 2 2 否登记证号1轻（37.1-37.5 2中（37.6-39.0 3重（39.0

5、4Zeolite and1轻（V15 2中（15-30 3重斑脱土和海泡石Benton ite and Sepiolite3.接种剂量（mlml或粒* *4.接种途径* *1肌内2皮下3皮内41肌内2皮下3皮内4口服5其它口服5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它阿到克ATOX2010.092015.Butylated Hydroxyl Anisole (BHA沸石粉和酿酒酵母(2010外饲准字通用名称商品名称 0 2妙谚期酿母布一1cLeSS1cTiD MFCAC母猪和仔猪奥地利拉曼公司GmbH,2C年月生产厂家酵母硒、干酿 酒酵母、维生 素C、DHASele niu myeast, sacc

6、haromyces特优cerevisiaeVitamin C,DHA, Protease (by Aspergillus ni ger6.6.初步临 床诊断(1 痊愈 2 好转外饲准字259号动力源后遗症 4 死亡Sow and PigletAustria 20局部红肿(直径 mmBiovet,S.A.,Spain5.5.是否住院*如是，医院名称(2010外饲准丁基羟基茴香醚尸体解出院日Ad期Pr字260号剖结论饲料抗氧化剂八、其他有关情况 肉骨粉（混合，牛/羊/鹿）Meat and Bone Meal （Ovi ne/Corvi ne/Bovi ne/Capri ne Mixed报告人非反刍动物红鱼粉（三级）Red Fishmeal （川1 县级Glacier Fish Company, LLC,最终临床诊断 *1.1.All species or categories of animals公司,Camlin Fine ChemicalsLtd., I ndia2.2.当地同批次疫苗接 种数反应发生数肉骨粉（混合，牛洋/鹿）1.1.报告类型*2010.092015.Meat and Bone Meal豕禽、猪新西兰Taylor Prest on年 月曰（Ov in e/Corvi ne/Bov