支气管哮喘的最佳治疗方法

1、支气管哮喘的最佳治疗方法支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症！那 么，患上支气管哮喘该如何治疗好呢？接下来，就和大家分享支气管 哮喘的最佳治疗方法，希望对大家有帮助！哮喘表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。部分患者咳痰，多于 发作趋于缓解时痰多，如无合并感染，常为白黏痰，质韧，有时呈米 粒状或黏液柱状。发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者 仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长 时间。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分 自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发 因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨26时发

2、作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性（约20%）在月经前或期 间哮喘发作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以发作性咳 嗽作为惟一的症状，临床上常易误诊为支气管炎；有的青少年病人则 以运动时出现胸闷，气紧为惟一的临床表现。支气管哮喘的最佳综合治疗主要包括： 抗气道炎症的药物、支气 管扩张药和特异免疫治疗。抗炎药物能抑制及预防气道炎症的发展， 降低气道高反应性；支气管扩张药可缓解气道阻塞的症状。目前认为， 单用支气管扩张药作对症治疗，特别对中重度哮喘患者病人是不利 的。由于支气管舒张，更多变应原进入气道，若不同时给予抗炎药物 进行有效的抗炎，气道炎症会不断加重，这是长期单纯使用气道

3、解痉 药物可不断加重病情的重要原因。再者中重度哮喘患者已出现不同程 度的气道重塑，其气道高反应性不仅与炎症有关，而且和管壁增厚， 平滑肌增殖导致管腔狭窄有关，此时必须同时应用抗炎和解痉治疗， 才能有效控制病情。1. 抗炎药物 包括：糖皮质激素，白三烯受体拮抗药，以及色甘 酸等。(1) 糖皮质激素： 抗炎机制：糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的抗炎药物， 几 乎可以抑制哮喘气道炎症过程中的每一个环节， 包括：A.抑制炎症细 胞在气道黏膜的迁移聚集；B.抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放;C.抑制转录因子的活化和细胞因子的生成；D.减少微血管渗漏;E> 高气道平滑肌β2受体的

4、反应性。糖皮质激素的吸入疗法已成为 支气管哮喘抗感染治疗中最主要的方法，目前临床上使用较广泛的吸 入糖皮质激素有氟尼缩松(flunisolide)，曲安奈德(triamcinoloneacetonide TAA)，布地奈德(budesonideBUD)，倍氯米松(二丙酸倍氯米松)，丙酸氟替卡松(fluticasone diproprionate FP)和莫米松(糠酸莫米松)。在国内常用的是BUD，BDP和FP。由于在皮质醇的 C16α , C17α部位引入亲脂性基因，增加了药物在气道 局部的沉积及与糖皮质激素受体的亲和力，同时，减慢药物从肺脂质间隙中的释

5、放，延长其在局部抗炎作用的时间。 应用方法(每周减510mg),对于必须长期口服糖皮质激素才能控制症状者，建议泼尼松（龙）用量控制在≤10mg/d对于少数口服糖皮质激素仍有反复发作或激素依赖型患者，由于症状控制差，可以考虑试用缓释糖皮质激素肌注，如曲安奈德（丙去炎松）40mg或丙酸倍他米松7mg缓释剂，每个月1次，待症状得以 控制，再用糖皮质激素吸入维持。由于此种缓释剂对下丘脑-垂体-肾 上腺轴抑制较强，并有明显的致骨质疏松的作用，如果采用长期每月 注射1次的方法，尽管可有效控制哮喘症状，但带来的危害（月经失调、骨质疏松以致出现骨折，高血压病，肾上腺皮质功能减退，生长 缓慢）是极

6、大的，因而一般不超过2次注射，儿童更不应使用。（2）白三烯拮抗药：作用机制：白三烯是花生四烯酸经5脂加氧酶途径形成，是由 哮喘炎症细胞（嗜酸性细胞，肥大细胞，巨噬细胞，淋巴细胞等 ）产生 的，它们可在多个途径加重哮喘的发病，如使支气管平滑肌收缩（较组胺强1000倍），增加血管通透性，增加炎症细胞聚集，浸润及活 化，增加气道黏液生成，降低纤毛运动能力等。因而是最重要的炎性 介质，抗白三烯的药物有2种作用途径：A.抑制白三烯合成，如5- 脂加氧酶（5-L0X）抑制剂齐留通（zileuton）;B.白三烯受体抑制药，如 扎 鲁斯特zafirlukast（商品名 安可来accolate）和孟 鲁司特

7、montelukast（商品名顺尔宁 singulair）。目前常用的是白三烯受体抑制药，能竞争性地与白三烯受体结 合，从而抑制白三烯，特别是 LTD-4的炎性作用，有效性防止因抗 原、冷空气吸入及运动等诱发的气道痉挛，亦可使哮喘患者接受抗原刺激后支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞及其他炎症细胞减少，同时可减轻气道平滑肌收缩，降低气道高反应性。因此具有抗炎及平喘的 双重作用，当然其抗炎作用较糖皮质激素弱，该药物在以下三种情况 使用有其优越性：A.对阿司匹林哮喘患者或伴有过敏性鼻炎的哮喘患 者;B.激素抵抗型哮喘或拒绝使用激素的哮喘病人；C.严重哮喘时加用抗白三烯药物以控制症状或减少激素的需要量。用

8、法：目前国内常用的白三烯受体抑制药为安可来 （accolate）20mg ，2 次/d，及顺尔宁（singulair 成人 IOmg,1 次/d， 儿童5mg,1次/d）。（3）色甘酸：该药除了作为肥大细胞膜稳定剂外，还具有抑制炎 症细胞活化，降低气道高反应性的作用，在抗原支气管激发试验前给 药，可以同时抑制支气管痉挛的速发反应和迟发反应，该药对儿童的效果较好，副作用少，其气道抗炎作用不及吸入性糖皮质激素，剂型 为定量雾化剂（5mg/揿）510mg , 34次/d。2. 支气管扩张药（1）β2受体激动药：是目前最为常用的支气管解痉药。作用机制：常用的药物有沙丁胺醇 （salb

9、utamol舒喘灵）、特 布他林（turbutaline 博利康尼）、非诺特罗（fenoterol酚丙喘宁）、丙 卡特罗（procaterol美喘清）等，能选择性的与β2受体结合，从 而引起气道平滑肌松弛而舒张支气管，部分β2受体激动药还能 促进黏液分泌与纤毛清除功能。常见的不良反应主要是激动β1 受体所引起的肌肉震颤、心悸等，过量可致心律失常。选择性较强的β2受体激动药可减少这些副作用。肾上腺素、异丙肾上腺素等因对β2受体激动药选择性较弱，副作用较多，临床上应用较少。 新一代的β2 受

10、体激动药沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol）通过延长侧链，与受体结合的时间更长，作用持续时间 长达12h，适用于治疗夜间哮喘，且均有一定的抗炎作用，可抑制速 发和迟发性的哮喘反应，与皮质激素合用时，由于能使皮质激素受体 予激活，皮质激素又能增强β2受体活性，因而在抗炎及解痉方 面均有协同作用。沙美特罗对β2 受体的选择性更高（较沙丁胺 醇高近80倍），因此对心血管系统的副作用较少，但起效时间稍慢（约 15min），福莫特罗不仅选择性高，而且起效较快（2min）。根据其起效时间，维持时间及剂型，β2受体激动药可分

11、为 4 类（Politiek 法：使用方法：β2受体激动药可通过口服、肌内、静脉、吸 入等途径给药，其中以吸入最为常用，因其作用直接，起效迅速，所 需药物剂量、副作用少。吸入方式包括气雾吸入、干粉吸入和雾化吸 入。气雾吸入常通过定量气雾装置（MDI）给药，加用储雾罐（spacer） 可提高吸入的效果;干粉吸入亦需特殊装置（如diskhaler、 turbuhaler、spirohaler等），吸入方法较易掌握，但需一定吸入气 流（>40L/mi n）;雾化吸入需要射流雾化装置，病人只需平静呼吸吸 入药物即可，方法简便，疗效确切，常用于重症患者或配合吸入欠佳 （如

12、老人、儿童等）的患者。值得一提的是吸入给药必须注意患者的吸 入方法是否正确，不正确的吸入方法将使药物的疗效大打折扣。β2受体激动药的吸入目前主张按需应用，特别是轻中度患者。即出现症状时对症处理，无症状时的长期定期吸入没有必要，且 可能降低β2受体的敏感性。短效& beta;2 受体激动药口服治疗目前应用较少，但长效的 β2受体激动药（如控释型的沙丁胺醇）（沙丁胺醇）、丙卡特罗（美 全清、meptin）等，因其作用时间较长（可12h，班布特罗（bambeterol） 可24h。尤其适用于需延长作用时间的患者，如夜间哮喘。但口服 &am

13、p;beta;2受体激动药需注意种族差异，按西方的常规剂量（沙丁胺醇， 8mg，1次/12h）治疗，中国哮喘病人发生心悸、手颤等副反应的发 生率明显增加（约占1/3），因此推荐的用量约为国外的三分之二。（2）茶碱类药物： 作用机制：此类药物是一种目前使用较为广泛的经典药物，近年的研究表明：茶碱治疗哮喘的作用主要是通过抑制磷酸二酯酶的活 性，减少环-磷酸腺苷及环-磷酸鸟苷的分解而达到治疗哮喘的作用，还具有拮抗腺苷受体，降低细胞内钙离子的浓度，抑制肥大细胞释放 炎性介质和拮抗炎性介质，直接刺激内源性儿茶酚胺的释放等作用， 因此，茶碱既有解痉作用，又有抗炎作用，同时还具有免疫调节和对 呼吸肌调节等作

14、用。 使用方法：对茶碱在哮喘中的治疗价值在西方特别是欧洲一直有争议，这是基于教科书中强调的血药浓度必须达到1020mg/L才有“肯定的支气管舒张”效果，而该浓度已接近中毒浓度。但近年 国内研究表明，茶碱在较低血浆浓度（6lOmg/L）时已有不同程度的 支气管舒张作用，对改善生活质量有帮助亦有一定的抗气道炎症和免 疫调节的作用。值得临床医生注意的是，茶碱的药代动力学存在明显的种族差 异，与西方人相比，中国人对茶碱有较低的清除率及较长的半衰期， 因此用药剂量应相应降低。西方国家成人常规口服茶碱剂量为 600 1600mg/d，我国哮喘患者即使口服 600mg/d，亦有12%患者血浆 茶碱浓度&am

15、p;gt;20mg/L 。因此，我国成人哮喘患者的推荐剂量为 400600mg/d ,最好应用控释制剂。茶碱在不同种族的药代动力学 有明显差异（表4）。因而，我国小儿茶碱的推荐剂量亦明显低于美国 儿童（表5）。茶碱的药代动力学非常复杂，多种因素影响茶碱的吸收和代谢过 程。降低体内茶碱清除率的因素：肝肾功能不全、甲状腺功能亢进、 缺氧性疾病、新生儿、老年人、肥胖者、茶碱与大环内酯类抗生素， 喹诺酮类、西咪替丁等药物合用时以及高脂饮食；增加体内茶碱清除率的因素：茶碱与巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、异烟肼、利福平 和其他肝微粒体酶诱导剂等药物合用时，低糖、高蛋白饮食以及吸烟。为了减少毒副作用，有条件

16、的最好作血清茶碱浓度监测， 给每个 患者制订一个具体的个体化给药方案。尽管茶碱具有一定的抗炎作用，但不能取代吸入的糖皮质激素， 主要用其气道解痉的作用，特别在以下三种情况用药是可取的： 常 规剂量皮质激素吸入不能有效控制病情， 需外加（联合）用药者;病者 习惯于使用口服药物者；使用皮质激素吸入有困难或不方便者，如婴幼儿及学龄前儿童。（3）抗胆碱药： 作用机制：抗胆碱药物能抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经兴奋导致的气道平滑肌收缩，同时亦可抑制节后胆碱能神经兴 奋引起的黏液过量分泌，较适用于慢性支气管炎同时存在的哮喘（或称喘息性支气管炎）。阿托品等全身应用的抗胆碱能药物因有明显的 心血管和其他

17、器官胆碱能受体的作用，副作用较大，故较少应用于支 气管哮喘。吸入型抗胆碱能药物如异丙托溴铵（溴化异丙托品）因是气道的局部用药，明显地减少了对心血管和其他器官胆碱能受体的作用，因而适用于治疗气道阻塞。异丙托品单剂量吸入约需 15min才 能起效，可维持6 8h。抗胆碱药与β2受体激动药联用，对支 气管舒张作用明显增强（增加20%30%），作用时间亦有所延长（延 长11.5倍）。目前正在发展新一代吸入型抗胆碱药物氧托品 （oxitropium）,对 气道平滑肌的松弛作用更强，维持时间可达10h，适用于夜间哮喘;而泰乌托品（tiotropium）对M3受体具有更强的选择性和抑制作用

18、， 且维持时间长达15h，是较有希望的新型平喘药物。 使用方法：常用剂量异丙托溴铵（溴化异丙托品）为2040μg 雾化吸入，34次/d。泰乌托品1020μg/d 。3.免疫疗法（immunotherapy）为特异性与非特异性两种。前者又称脱敏疗法，更确切应为减敏疗法（hypose nsitizatio n），由于有60%80%的哮喘发病与特异性变应原有关，特异免疫治疗（SIT）属 临床上兼有治疗与预防性治疗的作用（1）特异性免疫治疗（SIT）:人们采用SIT治疗变应性疾病已有90 年的历史。早年由于变应原提取物的纯度、注射剂量与脱敏疗程不规 范，各单位的疗效差异甚大

19、，且偶有发生严重的过敏反应者。因此， 有些国家如英国和一些地区一度禁止使用SIT治疗哮喘，近年来随着变应原提纯标准化及治疗方法的改进，SIT的安全性和疗效有了较大 提高。1998年联合国世界卫生组织正式肯定使用经标化变应原对变 应性疾病（包括哮喘）作脱敏治疗的效果。指出SIT是惟一可以影响变 应性疾病自然进程的病因治疗方法，并可防止变应性鼻炎发展为哮 喘，同时还制定了变应原提纯的标化及治疗方案。 SIT的机制：目前尚不明了，可能是：A.通过效应细胞生成IL-10 并由此介导CD4+T细胞（Th细胞）反应性和凋亡；B调节Th1/Th2平 衡，使Th2优势向Th1偏移;C诱导B细胞合成Ig从IgE

20、向IgG（主 要是lgG4）转换;D.直接抑制效应细胞和嗜酸性粒细胞。 适应证与禁忌证：对于食物和药物过敏者一般不做SIT治疗，而采用避免接触法。SIT适用于有明显的诱因（皮试有少数强阳性变应 原），通常伴有变应性鼻炎，特异性IgE抗体增高而常规治疗不满意 者，或有季节性哮喘发作患者，或常规治疗虽有效，但由于无法避免 接触变应原而常有发作者。对于非变应性哮喘，变应原不明确的哮喘，慢性重症哮喘或特异 性变应原皮试曾引起强烈过敏性反应者，以及妊娠，5岁以下的儿童， 不宜采用SIT。 变应原的选择与治疗方法：应结合病史，皮肤变应原试验或体 外试验(总IgE和特异性IgE)选择主要的一种变应原进行脱敏

21、，目前 不主张用多种变应原混合物进行免疫治疗。SIT对尘螨，花粉及猫毛引起的变应性哮喘有肯定的疗效。不提倡使用不确定的变应原进行脱 敏治疗。如屋尘，细菌，念珠菌和毛霉菌等。A. 常规免疫疗法：这是一种普遍使用的经典SIT，采用皮下注射法，分为起始治疗与维持治疗两个阶段。目前国内SIT变应原起始浓度的确定通常根据变应原皮试估测 法和终点滴定法。如皮试()起始浓度为1 : 106(w/v)()为1 : 108。 对皮试反应过强()或()，为安全起见，以10倍稀释做一系列从低浓 度到高浓度皮试，以第一个出现阳性反应的稀释浓度为起始浓度，起始治疗采用浓度递增法。当浓度增到 1 : 102时。转入维持治疗。采用SQ(standard quality)标准的变应疫苗治疗，起始浓度均为 100SQ-U/m1,每周仅需注射1次，15周达到维持浓度(105SQ-U/ml)。如果每周注射23次，即6周可达维持量。脱敏 治疗的疗效与使用抗原的总剂量及治疗持续时间有关，治疗反应良好者，应坚持35年。B. 季节前免疫法：对于一