三种髓内钉治疗273例股骨转子间骨折临床分析

1、三种髓内钉治疗273 例股骨转子间骨折临床分析 作者：杨建业，张秉文，祁志强摘要：目的 探讨股骨转子间骨折内固定材料的选择和注意事项。方法 对273 例股骨转子间骨折采用改良Ender钉、Gamma钉和PFN予以内固定治疗。结果 本组术中无一例死亡，住院时间727 d，平均19 d。随访时间2个月2.5年，平均18个月，骨折全部愈合，临床平均愈合时间4.1个月，无一例髓内钉和锁钉断裂。疗效评价，优161 例、良97 例、可15 例、差0 例。结论 手术是治疗股骨转子间骨折的有效方法，宜早进行。改良Ender钉适用于年龄在70 岁以上的稳定性骨折；Gamma钉和PFN适合于骨质条件好的年龄相对偏

2、小的稳定或不稳定转子间骨折。 关键词：髓内钉；股骨转子间骨折；内固定 股骨转子间骨折包括股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，该部位血运丰富，骨不连的机会很少，股骨头坏死的机会更少。保守治疗，卧床时间长，并发症发生率高，部分患者预后功能不良。手术治疗能明显降低股骨转子间骨折的并发症1，但内固定的选择现在还存在分歧。本文报道改良Ender钉、Gamma钉和PFN三种髓内钉治疗273 例股骨转子间骨折的临床经验。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组273 例，男112 例，女161 例；左侧165 例，右侧108 例；年龄3764 岁43 例，6569 岁121 例，7089 岁109 例。骨折按

3、AO长管状骨折的分类，A1骨折线从粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只有一处断裂的113 例；A2骨折线方向平行粗隆间线，内侧皮质有两处以上断裂的93 例；A3粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折的67 例。入院时合并有高血压、糖尿病、慢支、肺气肿、冠心病、前列腺肥大等并存病有102 例。髓内钉应用例数：19962003年改良Ender钉218 例，20002003年Gamma钉21 例，20012003年PFN 34 例。髓内钉在不同骨折类型的应用情况见表1。 1.2 治疗方法 患者入院后均行下肢牵引套牵引。如果身体一般状况好，23 d行手术治疗；如合并内科疾病经内科治疗病情改善，麻醉评估能耐受手术

4、后，57 d行手术治疗。腰麻103 例，连续硬膜外麻醉136 例，全麻34 例。术中均采用C型臂X光机监视手术过程，闭合手术242 例，有限切口手术6 例，开放手术25 例，三种髓内钉的开放与闭合手术情况见表2。 1.3 疗效评价 本组随访时间2个月2.5年，平均18个月。本组术中无一例死亡，住院时间727 d，平均19 d。受伤至手术时间27 d，平均4 d。三种髓内固定手术时间及输血量：改良Ender钉，手术时间2060 min，平均35 min。输血量0200 mL；Gamma钉，手术时间65182 min，平均93 min。输血量0600 mL，平均输血量200 mL；PFN，手术时间

5、73187 min，平均100 min。输血量0600 mL，平均输血量200 mL。骨折全部愈合，临床平均愈合时间4.1个月。1 例术后10个月心衰死亡；2 例术中发生股骨近端劈裂，术中用钢丝捆扎；15 例发生内外移位，有程度不同的髋内翻(100°110°)，发生髋内翻均为不稳的A2、A3型骨折，骨质疏松下地过早所致。其中改良Ender钉14 例，Gamma钉1 例，PFN 0 例。无一例髓内钉和锁钉断裂。三种髓内钉的疗效评价，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状态；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛骨关节活动大部分恢复到伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活

6、动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动。结果见表3。 应用改良Ender钉治疗转子间骨折与19901995年期间应用Ender钉治疗转子间骨折组比较优良率提高35。表1 三种髓内钉在不同骨折类型中应用表2 三种髓内钉闭合与开放手术表3 三种髓内钉的疗效评价2 讨 论 2.1 三种髓内钉比较 髓内钉完全分布于髓腔内，近端的轴向压力可以沿髓内钉传导分布于远端，应力分布大致均匀，符合承重力线。与DHS侧板系统相比所受的弯曲力臂小，减少了弯曲力矩，负重后成角应力减少到最低，失败率低，固定可靠2。固定的稳定性取决于骨的质量、骨折类型、复位效果、内植物的设计(类型)及内植物的位置

7、。三种髓内钉的临床应用显示，在年龄和骨折类型的选择，手术时间和出血量上均有一定的差异。 改良Ender，由于钉尾孔加入骨栓作为锁钉，能有效防止钉的滑移，具有一定的防短缩、抗旋转功能。膝前痛，钉尾滑移，髋内翻的并发症明显降低。Ender钉是弹性固定，钢性低，在股骨头内的切割作用小。具有切口短、手术损伤小、术中失血少、感染机会少(远离骨折端)、费用低、患者易于接受、可早期床上活动等优点，适用于年龄在70 岁以上骨质疏松，合并有内科疾患经治疗能耐受手术的稳定性骨折或相对稳定性骨折。 Gamma钉结合了活动加压鹅头钉与髓内固定的优点，对头、颈部的局部加压作用直接，采用半闭合操作，符合微创手术原则。固定

8、坚强，抗旋转和抗短缩均优于改良Ender钉，且适合于骨质条件好相对年龄偏小的稳定性或不稳定性骨折，包括反斜形转子间骨折，可早期离床非负重活动。手术易造成近端粗隆处骨折，可开放钢丝捆扎，术中加压时，断端有程度不同的旋转。 PFN与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉力钉上方增加了1枚抗旋转螺钉。手术操作规范，术中术后抗旋转能力大于改良Ender钉和Gamma钉，固定坚强，具有良好的防短缩或防旋转功能。适合于骨质条件好的年龄相对偏小的稳定或不稳定转子间骨折，可早期离床活动。 2.2 髓内钉治疗转子间骨折存在的问题 2.2.1 手术时机 Weksler3报道保守治疗死亡率为35；王福权等4

9、报道手术治疗的死亡率为0.830.9。转子间骨折的手术治疗为绝大多数医生所接受，我们认为手术宜小不宜大、宜早不宜迟。早期手术方便术中复位，节约手术时间，同时能消除断端疼痛，缓解老年人的心理压力，为早期床上活动方便护理提供保障。对老年患者术前应重视并存病的治疗。 2.2.2 麻醉方法 老龄患者应选用对呼吸循环影响小、作用短、可控性强的麻醉，如：小剂量单侧低位腰麻，连续硬膜外麻醉。非老龄患者适合多种麻醉。 2.2.3 髓内钉在股骨头、颈内的位置 钉应在股骨颈内下方，紧贴股骨距和压力骨小梁，轴位观上位于股骨颈中央。此区具有较强的强度，抗切割强度高。钉宜长不宜短，但不宜穿透松质骨，突破关节软骨，进入关

10、节腔。PFN的抗旋转钉的长度不宜超过拉力主钉，应短1 cm。 2.2.4 影响钉切割作用的相关因素 钉的切割作用与钉的数量、钉的位置和骨质量密切相关5。 2.2.5 髋内翻的发生与四种因素密切相关 a)骨折类型；b)手术复位后内后侧骨皮质的连续性和完整性；c)内固定的稳定性；d)负重时间。 2.2.6 术后功能训练是提高手术疗效的必要手段 6 负重时间应根据骨质量、骨折类型、手术情况及术后X线片等因素决定。术后2 d可半坐或床边坐起。稳定骨折，骨质量好，固定坚强者术后23周离床活动。适度负重和完全负重应拍X线片，酌情考虑。 参考文献： 1 荣国威.骨科内固定M.第2版.北京：人民卫生出版社，2001：102103. 2 刘长贵，罗先正.老年人髋部骨折的手术治疗分析J.中华老年医学杂志，2002，11：269. 3 Weksler ME.Evaluation of the elderly patiant for surgery from orthopedic care of geriatiric patientM.Louis：Mosby，1985：1929. 4 王福权，路奎元，张