创伤失血性休克复苏策略PPT课件

1、目录目录 1、定义、分类、诊断、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗第1页/共74页1、1定义、分类、诊断定义、分类、诊断 休克() 各种致病因素(创伤创伤、感染、低血容量低血容量、心源性和过敏性等)引起的有效血量不足急性微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。 第2页/共74页 休克 本质：组织细胞缺氧 损害机体代偿性提高灌注压失代偿，组织缺氧休克 多种原因 具有相同或相似临床症候群第3页/共74页约约50%在创伤在创伤瞬间死亡瞬间死亡创伤后几分钟到一创伤后几分钟

2、到一个小时内个小时内初期治疗后几周初期治疗后几周第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第4页/共74页1、2 休克的分类休克的分类 一、按病因分类一、按病因分类 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克 优点：有助诊断基础病 缺点：对休克认识局限按血流动力学分类按血流动力学分类1低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克阻塞性休克阻塞性休克血管源性休克血管源性休克1邱海波主编，邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社主治医师手册（第一版），江苏科技出版社第5页/共74页血液流动的主要影响因素血液流动的主

3、要影响因素 心输出量心输出量 CO 血容量（中心静脉压）血容量（中心静脉压） CVPCVP 外周血管阻力外周血管阻力 SVRSVR第6页/共74页 低血容量性休克低血容量性休克 血容量减少（CVP）导致心输出量下降（CO），进而外周血管阻力增加（SVR）以维持正常灌注压 因体内或大血管内大量失血或大量体液丢失而出现休克症状，为低血容量性休克。 创伤与失血性休克常由创伤引起。按血流动力学分类,属于低血容量性休克第7页/共74页 1、3、休克22景炳文，创伤与失血性休克，中景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，华急诊医学杂志，2003,12（3）:215-217第8页/共74页 1、4 失血

4、量估计: 休克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.45; （1）休克指数1为轻度休克，失血2030，失血约1000l; （2）为严重休克，失血3050 （3）2为重度休克，失血50%；失血约2000l;第9页/共74页 1、5 休克早期诊断 有外伤史或出血史，休克早期表现： （1）神志恍惚或清醒而兴奋； (2)脉搏100次/分钟,或异常缓慢; (3)脉压4kPa (30mmHg); (4)换气过度 (5)毛细血管再充盈时间延长; (6)尿量30 ml/h (成人)但注意肾性与肾前性低血量少尿鉴别,见表2; (7)直肠与皮温差3度以上。 若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断。第10页/共74页第11

5、页/共74页 与心源性休克鉴别,还要警惕同时存在两种休克的可能。鉴别方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图,心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。第12页/共74页总结（总结（1） 一看(神志、面色神志、面色),精神状态改变，皮肤湿冷 二摸(脉搏、肢湿脉搏、肢湿),心率100次/分 三测(血压血压),收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（100 X109/L，可以不输注；血小板计数7. 30 作为终点和24 h 达到这一终点均能产生有利的结果。第62页/共74页复苏的终点标准？复苏的终点标准？ 舌下黏膜二氧化碳分压：舌下黏膜二氧化碳分压： 最近研究指出，舌下黏膜二氧

6、化碳分压（sublingual PCO2 ， Psl-CO2 ）改变与组织氧合状态具有良好的相关性，随着休克的加重， Psl-CO2升高，休克纠正， Psl-CO2下降至正常。 Psl-CO2 与动脉血乳酸变化呈现高度一致性。 连续监测Psl-CO2对休克复苏具有指导意义。第63页/共74页复苏的终点标准复苏的终点标准 上述【心排血指数（心排血指数（CICI）、）、氧供氧供（DODO2 2 ） 、氧、氧耗（耗（VOVO2 2）、）、血乳酸血乳酸、碱缺失、胃黏膜、碱缺失、胃黏膜pHpH（pHipHi）、）、舌下黏膜二氧化碳分压舌下黏膜二氧化碳分压】指标均为组织氧代谢的监测指标。 总之，应对用于判

7、断液体复苏终点的参数进行综合分析。第64页/共74页目录目录 1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物、血管活性药物 6、目标指导治疗第65页/共74页5、血管活性药物、血管活性药物 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血。 推荐意见推荐意见20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E级）级）第66页/共7

8、4页6、休克的目标指导治疗、休克的目标指导治疗 目标指导治疗目标指导治疗（early Goal Directed Therapy,EDGT）指的是在动态、定量指标的指导下进行滴定式的治疗；同时，根据不同层次的监测指标，结合相应的治疗手段，将治疗逐步引向深入，直至完成整个治疗。第67页/共74页目录目录 1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗、目标指导治疗第68页/共74页休克的目标指导治疗（休克的目标指导治疗（EDGT） 参考感染性休克（EDGT） 6小时内(黄金6小时)/24小时（白银24小时） 1、CVP 8

9、-12mmHg（机械通气12-15mmHg） 2、MAP65mmHg 3、尿量ml/kg/hr (700.5=35ml) 4、SVO2 70% 5、血乳酸2mmol/l第69页/共74页休克的临床分期和治疗原则休克的临床分期和治疗原则 第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约8 h8 h。 此期的主要病理生理特点是急性失血（失液），控制活动性出现，尽快手术治疗。 限制性复苏，低压复苏（建议MAP 65mmHg） 治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.51， SVO2 70% ，Hb70g/L，输血；Hb和血细胞压积分别控制在100 g

10、/L和30%。如复苏后SVO2仍然不达标，可予多巴胺。 改善凝血功能，输注血浆，冷沉淀，血小板 这期不主张用全血及过多的胶体溶液复苏，这是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间隙，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利。（EDGT）第70页/共74页休克的临床分期和治疗原则休克的临床分期和治疗原则 第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历时大约13 d。 此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿，体重增加。 此期的治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。 同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，尿量控制在2040 mL/h。