胰岛素使用技巧PPT课件

1、糖尿病治疗中胰岛素糖尿病治疗中胰岛素使用的技巧使用的技巧 主要内容主要内容n需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点n基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法n胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键n应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用新诊断糖尿病人群的空腹血糖和新诊断糖尿病人群的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=3448n=3448-n 空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 homa_ir homa_bchoma_ir homa_bcn 126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 12

2、6-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 n 140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3n 160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8n 180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7n 200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4n =220/323 36

3、1.0/86.9 8.1 12.3=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3n -n homa_ir=fbghoma_ir=fbg* *fins/22.5fins/22.5n homa_bc=finshoma_bc=fins* *20/fbg-3.520/fbg-3.5非糖尿病人群的空腹血糖和非糖尿病人群的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=12038n=12038-n 空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 homa_ir homa_bchoma_ir homa_bcn 80/1594 99.9/27.8 1.7 46.4 6.1 mmol/l 110m

4、g/dl (upper range of normal )area under the curve (auc2) (auc1)(auc2)(auc1)(13) monnier l, lapinski h, colette c. contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. diabetes care 26: 881-885, 2003. the monnier studyth

5、e monnier studyresults results (13)(13)n fig a : episodic venous fig a : episodic venous blood glucose values blood glucose values (mmol/l)(mmol/l)n fig a: plots of 4 time pointsfig a: plots of 4 time pointsn represents ppg (aucrepresents ppg (auc1 1) )n fig b: area under the curve fig b: area under

6、 the curve n auc auc1 1 (ppg)(ppg)n note flattening effect as anote flattening effect as a1c1c n auc auc2 2 total glycemia above total glycemia above 6.1 mmol/l6.1 mmol/ln note increasing rise as note increasing rise as a a1c1c n aucauc2 2 (total) - (total) - aucauc1 1 (ppg)(ppg) = = fasting contrib

7、utionfasting contribution(13) monnier l, lapinski h, colette c. contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. diabetes care 26: 881-885, 2003. ppgfpgtotal餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同同(13) monnier l, la

8、pinski h, colette c. contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. diabetes care 26: 881-885, 2003. 黑色黑色: 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50% 线线结论结论 控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者由轻当患者由轻, ,中度高

9、血糖逐步发展为严重中度高血糖逐步发展为严重高血糖时高血糖时, , 空腹高血糖及餐后高血糖对日常空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化高血糖的影响也在逐步变化. . 轻轻 中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, , 以餐后高血糖的影响为主以餐后高血糖的影响为主, ,随着病情的加重随着病情的加重, ,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了. .13 主要内容主要内容n需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点n基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法n胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成

10、功关键n应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用 降低空腹血糖的措施降低空腹血糖的措施 除外低血糖反应除外低血糖反应 增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪摄入减少晚餐中过多的脂肪摄入病例病例 n 患者，患者，#，女，女，3131岁，岁， 糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的1 1型糖尿病型糖尿病 治疗治疗: r10: r10u u-8-8u u-10-10u u 三餐前三餐前3030注射注射 nph10 -15 nph10 -15u u 睡前，睡前， 口服格华止口服格华止0.5tid0.5tid。 fbg12-15mmol/l fbg12-15

11、mmol/l病例病例 3 3n bmi 23bmi 23kg/mkg/m2 2n 胰岛功能：胰岛功能： 馒头餐馒头餐(h) 0 0.5 1 2(h) 0 0.5 1 2 bgbg（mg/dlmg/dl） 275 399 553 575275 399 553 575 c c肽肽(ng/dl) 0.3 0.3 0.33 0.3(ng/dl) 0.3 0.3 0.33 0.3uicaica（）（） gadgad（- -）uhba1c 8.6%hba1c 8.6%病例 3日期日期3am空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐后后晚餐晚餐睡前睡前治疗治疗5.1115.421.2追加追加r4u7.66.44.2r10

12、-10-10三餐前三餐前30 nph10u睡前睡前5.1211.718.416.6追加追加r3u4.5 / 4.73.3r10-10-10三餐前三餐前30nph10u 睡前（未注睡前（未注射）射）5.1311.219.816.711.7 / 13.214.0 /14.7追加追加r3u3.2r10-10-10三餐前三餐前30nph10 u 睡前睡前5.149.811.714.39.93.1（运（运动）动）6.1来得时来得时8 u 晨起晨起r10-10-10 三餐前三餐前30三天动态血糖监测结果（5月19日5月22日）日期日期3am3am空腹空腹早餐早餐后后午餐后午餐后晚餐后晚餐后睡前睡前治疗治疗

13、5.305.43.211.16.74来得时来得时22u晨起晨起(自自27日日)诺和锐诺和锐12-8-8三餐前三餐前5.315.49.39.27.97.9来得时来得时22u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前6.65.76.66.04.83.2来得时来得时23u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前6.75.9来得时来得时23u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前小小 结结 基础胰岛素基础胰岛素: :来得时来得时23u23u晨起晨起 餐时胰岛素餐时胰岛素: :诺和锐诺和锐12-9-812-9-8三餐前三餐前h hn 全天胰岛素总量全天胰岛素总量5252u u, ,体重体重6

14、3kg63kg 0.830.83u u/kg/d/kg/dn 基础胰岛素基础胰岛素:23:23u u(44%)(44%)n 餐时胰岛素餐时胰岛素:29:29u u(56%)(56%)增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用基础胰岛素治疗是很好基础胰岛素治疗是很好的选择的选择联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unit

15、sunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/l(mmol/l(个体化个体化) )基础胰岛素联合口服药基础胰岛素联合口服药能够使血糖达标能够使血糖达标n 目的：比较目的：比较nphnph和长效胰岛素，分别联合口服药治疗的效和长效胰岛素，分别联合口服药治疗的效果及安全性。果及安全性。n 病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研究病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研究n 入选：入选：n=756n=756例例 超重超重t2dm ( bmi26-40kg/mt2dm ( bmi26-40kg/m ) ) 口服药治疗基础上口服药治疗基础上 hbahba1c 1c 7.5% 7.5

16、% 10.0%10.0%，fpg 7.8mmol/lfpg 7.8mmol/ln 随机分成：口服药保留随机分成：口服药保留长效胰岛素长效胰岛素 治疗治疗2424周周 口服药保留口服药保留 nph nph 治疗治疗2424周周治疗达标要求治疗达标要求n hba1c7% hba1c7%n fpg 5.5mmol/l fpg 5.5mmol/ln 调整胰岛素的用量调整胰岛素的用量n 空腹血糖达标后，空腹血糖达标后， hba1c hba1c能否达标？能否达标？治疗方法治疗方法 根据根据fpgfpg调整睡前胰岛素调整睡前胰岛素 nph nph或长效胰岛素起始或长效胰岛素起始1010单位单位 睡前睡前(

17、(h)h)n 注意：注意：bmi=32.5bmi=32.5平均平均fpg（mg/dl）上调胰岛素剂量（1u/d）180(10)8140(7,8)1806120(6.7)1404100(5.6)1202 两组人群治疗前一般资料两组人群治疗前一般资料 较高的空腹血糖和较高的空腹血糖和hbahba1c1c水平水平 长效胰岛素长效胰岛素 nphn 367 389sex(f/m)(%) 45/55 44/56age(years) 55 9.5 56 8.9duration of dm(years) 8.4 5.55 9.0 5.57bmi(kg/m) 32.54.64 32.2 4.80fpg(mg/d

18、l 198 49 194 47hba1c(%) 8.61 0.9 8.56 0.9结果 达标后达标后 长效胰岛素长效胰岛素: x 47.2: x 47.2 1.3u/d 1.3u/d 0.48u/kg/d 0.48u/kg/d （57%57%达标达标 hba1c7.0%hba1c7.0%） nph : x 41.8 nph : x 41.8 1.3u/d 1.3u/d 0.42u/kg/d0.42u/kg/d 体重增加体重增加(24(24周后周后) ) 长效胰岛素长效胰岛素 : 3kg : 3kg0.2kg 0.2kg nph : 2.8kg nph : 2.8kg0.2kg 0.2kg 国内

19、结果 达标后达标后 长效胰岛素长效胰岛素 : : x 32.5u/dx 32.5u/d nph : nph : x 29.5u/dx 29.5u/d （ 85% 85%达标达标 hba1c7.5% or fpg120mg/dlhba1c7.5% or fpg120mg/dl） 体重体重 长效胰岛素长效胰岛素: 62.5kg : 62.5kg 0.48-0.50 u/kg/d0.48-0.50 u/kg/d nph : 62.3kg nph : 62.3kg 国内结果 治疗后治疗后 ：根据基线血糖水平看治疗后胰岛素剂量：根据基线血糖水平看治疗后胰岛素剂量( (中、长效胰中、长效胰岛素）岛素） 基

20、线时的基线时的fbgfbg治疗月后治疗月后 8.8 =10.6 =10.6 0.31 u/kg/d-0.31 u/kg/d- 基线时的基线时的hba1chba1c 7.8 % =9.0 % =9.0 % 0.30 u/kg/d- 0.30 u/kg/d- 国内结果 治疗后治疗后 ：根据基线血糖水平看治疗后胰岛素剂量：根据基线血糖水平看治疗后胰岛素剂量 ( (中、长效胰岛素）中、长效胰岛素） 基线时的基线时的bmibmi 治疗月后治疗月后 23=23 =23 0.30 u/kg/d0.30 u/kg/d p=0.019 p=0.019 可否试用？可否试用？1 1、基础胰岛素睡前（或固定时间）一次

21、适用人群基础胰岛素睡前（或固定时间）一次适用人群 目前的研究目前的研究 hba1c 7hba1c 710%10%， 10% 10%的可以试用的可以试用2 2、非超重、肥胖非超重、肥胖 dm dm 者一次中长效剂量？者一次中长效剂量？ 国外肥胖国外肥胖 dm dm 平均平均 0.42 0.420.48 0.48 均值均值 0.45u/kg/d0.45u/kg/d 达标达标57%57% 国人国人 dmdm非肥胖（非肥胖（bmi 24bmi 24左右）左右）0.2-0.40.2-0.45 u/kg/d5 u/kg/d 达标达标8585% %左右，左右， 一定要逐渐加量一定要逐渐加量 基础胰岛素联合口

22、服降糖药基础胰岛素联合口服降糖药初步小结初步小结特点特点 1. 1. 病程相对不长病程相对不长(10(10年左右年左右) ) 2. 2. 空腹血糖下降后空腹血糖下降后, ,口服药口服药效效 果明显改善果明显改善 3. 3. 午、晚餐后血糖能下降午、晚餐后血糖能下降. . 4.4.基础胰岛素用量基础胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d33 主要内容主要内容n需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点n基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法n胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键n应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用胰岛素替代治疗的注意点胰

23、岛素替代治疗的注意点n替代治疗替代治疗 内生胰岛功能极差状态内生胰岛功能极差状态 n 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症n替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：n多大剂量？多大剂量？ 1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 单位单位 / /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1 1u / h, u / h, 约约2424u/day u/day ( (无无ir ir 状态状态) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6 68 8u / u / 餐前餐前 进餐合理及进餐合理及insins敏感性敏感性好）好）替代治疗的方法替代治疗的方法n 如何利用简单方案？

24、：如何利用简单方案？：一，一，两次注射两次注射/ /日日：两次预混或自己混合：两次预混或自己混合r r中长效中长效 注意点注意点1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111amam左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10amam左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较较 难控难控制制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高 nphnph不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐

25、晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中nphnph过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 nphnph不足不足fpg fpg 控制不满意控制不满意替代治疗的方法替代治疗的方法n 如何使用预混胰岛素？如何使用预混胰岛素？n 早餐前早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，3030r r多用：多用：7070 n nphnph覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚餐前1/31/3日剂量左右日剂量左右 30 30r r或或 5050r(r(注意注意nphnph量量) ) r : r : 以餐后血糖高低调整以餐后血糖高低调整 nph nph ：以空腹和下餐前血糖调整：以空腹和下餐前血糖调整 30r or 50r ?30r or

26、50r ?n 空腹空腹血糖较高者宜选用血糖较高者宜选用30r30rn 空腹血糖较好而空腹血糖较好而餐后餐后血糖升幅较大者宜选用血糖升幅较大者宜选用50r50rn 通常早餐前剂量为全天总量的通常早餐前剂量为全天总量的2/32/3，晚餐前剂量为全天总量的，晚餐前剂量为全天总量的1/31/3n 调整胰岛素的依据：空腹、早餐后调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2 2小时血糖，晚餐前、晚餐后小时血糖，晚餐前、晚餐后2 2小时或小时或睡前血糖睡前血糖 基础胰岛素基础胰岛素用量估计n 替代治疗替代治疗: :如如 40-40-50 50 / /日左右日左右 basal basal 量量/ /日日n (1) 2/3

27、 (1) 2/3 / /日日n (2) 50% (2) 50% / / 日日n (3) 40 50% (3) 40 50% / / 日日n (4) (4) 体重体重 * * 0.3 0.3 / / 天天 胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时替代治疗的胰岛素时 : : 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 ins ins ：控制体重上升，减少控制体重上升，减少insins用量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减

28、少胰岛素用稳定血糖，减少胰岛素用量量 b) b)糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合ins ins 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖血糖 c c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 41 主要内容主要内容n需要使用胰岛素患者的血糖特点需要使用胰岛素患者的血糖特点n基础胰岛素治疗的效果及用法基础胰岛素治疗的效果及用法n胰岛素替代治疗时的成功关键胰岛素替代治疗时的成功关键n应激性高血糖时胰岛素的使

29、用应激性高血糖时胰岛素的使用心血管疾病患者高血糖的原因心血管疾病患者高血糖的原因n 应激性高血糖应激性高血糖n 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖n 合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现b b细胞功能衰竭而发生的慢细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖性高血糖应激性高血糖应激性高血糖n 无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l11.1mmol/l即应该即应该开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态n 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰

30、岛素静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素n 起始剂量起始剂量0.1 iu/kg/h0.1 iu/kg/h，每小时监测血糖，如果，每小时监测血糖，如果1 1小时内血糖无小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增变化，下一小时的胰岛素剂量倍增n 血糖控制目标：血糖控制目标：710mmol/l710mmol/l 注意注意n高血糖状态下机体对胰岛素往往不高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大敏感，初始胰岛素需要量较大n一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降速下降应激状态应激状态可进餐可进餐n胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗n三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ + 睡前睡前nphnphn或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素类分钟注射短效人胰岛素类似物似物+ + 睡前睡前nphnph 小结小结n 在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后2 2小时血糖即小时血糖即升高更高。升高更高。n 如果不降低空腹血糖，仅