PCT在儿科的应用ppt课件

1、PCT在儿科的应用在儿科的应用市场部：任江红 联系电话：儿科医生面临的问题儿童主诉少儿童主诉少急诊婴幼儿发热急诊婴幼儿发热为主要症状为主要症状病情发展变化快，短期可能进展为重症病情发展变化快，短期可能进展为重症早期诊断，避免病情进展到严重阶段！2怎样鉴别岁以下发热患者中的严重细菌感染？1-36 月龄发热幼儿的处理策略：临床和实验室检查 70-85%自限性感染的幼儿都使用抗生素 医疗费用居高不下 很难做到个体化治疗4生物标记物能否改善诊治决策？5目录n PCT的概况及在儿科的应用n PCT 指导抗生素的合理使用n PCT 联合CRP检测6After P. Linscheid, Endocrino

2、logy 2003降钙素原 PCT 是什么？ 正常情况下，是降钙素的前体。 健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/ml。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。PCT7PCT 的血液动力学Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892 快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs不受肾功能状态的影响,体内外性状稳定8由细菌感染诱发的由细菌感染诱发的PCT生成和释放是高度特异性的生成和释放是高度特异性的细菌侵入后，细菌侵入后，PCT快速升高快速升高,6-

3、12hr达峰值达峰值注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生PCT升高只存在于真正的细菌感染，细菌污染后不会升高升高只存在于真正的细菌感染，细菌污染后不会升高PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关升高的水平与细菌感染的程度呈正相关PCT在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳定在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳定PCT的理化特点9PCT 鉴别 细菌感染导致的发热（中性粒细胞性白血病患者）发热，细菌感染发热，病毒感染或不明原因发热无感染不发热，无感染PCTP 2ng/ml灵敏度灵敏度: 96.5%特异性特异性: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Inv

4、est Med Vol 30, no 2, April 2007无细菌感染者伴/不伴发热:PCT 0.3 ng/ml 2PCT的特异性和灵敏度10PCT 是儿童和新生儿感染的早期指标结论 PCT 是儿童重度全身感染的优是儿童重度全身感染的优异指标异指标 即使在新生儿，即使在新生儿，PCT也也 优于优于 CRP 和白细胞计数和白细胞计数, 但必须仔细但必须仔细分析结果。分析结果。脓毒症, 感染性休克, 脑膜炎PCT 83 100 % Sensitivity 70 100 % SpecificityCRP 73 88 % Sensitivity 50 89 % Specificity.我们惊讶地发

5、现，在临床诊疗中，我们惊讶地发现，在临床诊疗中，CRP 还没还没有被降钙素原取代。有被降钙素原取代。van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-3011Gendrel, Pediatr Infect Dis J. 1999儿童细菌感染的鉴别诊断全身性细菌 vs. 病毒 vs. 局部性细菌PCTCRPIL-6侵袭性（全身性）局部病毒12M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92儿科ICU的脓毒症诊断175 Children (

6、PICU)13PCT超过 0.5 ng/ml 与严重细菌感染相关CRP 对于细菌感染的特异性低 PCT 与严重细菌感染相关(病毒感染和下尿路感染仅产生轻度 PCT 升高)Fernandez Lopez A. et al, Ped Infect Dis J, 2003, 22(10):895-90414诊断发热 12 hr的儿童是否存在侵袭性感染PCT 12 hoursCRP 12 hours020406080100100-Specificity100806040200Sensitivity PCT CRPArea 0.93 (0.03) 0.69 (0.05)Fever 0.69 ng/mLS

7、ensitivity: 85.7 % PPV: 96.9 %Specificity: 98.5 % NPV: 89.7 %Optimal cut-off CRP: 19 mg/LSensitivity: 61.3 % PPV: 65.8 %Specificity: 80 % NPV: 76.5 %Fernandez Lopez A. et al, Ped Infect Dis J, 2003, 22(10):895-904西班牙儿科急诊协会的多中心研究 (n=445 aged 1- 36 Mon)PCT: 是诊断全身细菌感染的可靠的早是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标期诊断指标!15PCT

8、 指导脑膜炎抗生素治疗 诊断为病毒性脑膜炎 第4天时培养阴性 IFNa 或 PCR 阳性 排除细菌性脑膜炎 PCT 0,5 ng/ml 结果: 确认病毒性的立即停止抗生素 抗生素用量减少，住院天数缩短，2个月内共节省了20.000 BDN 522 Marc et al, Arch Pdiatr. 200216PCT 早期诊断儿童肾盂肾炎结果急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎PCT 4.5 ng/ml 下尿路感染不累及肾脏的下尿路感染不累及肾脏的PCT 0.44 ng/ml诊断相关性PCT:83,3 % Sensitivity 93,6 % SpecificityCRP:94,4 % Sensitivit

9、y 31,9 % SpecificityPecile P. et al., Pediatrics, 8/2004PCT 可可鉴别鉴别尿道感染尿道感染和和肾盂肾炎肾盂肾炎CRP 特异性差!20002002一项前瞻性研究发热和尿路感染症状儿童的诊断17PCT指导儿童尿路感染的有创诊断性检查的使用国际VUR 程度分级标准 Leroy S et al., J Pediatr 2007;150 (1): 89-95 Weiss 1992欧洲的个国家的个中心参与此项目欧洲的个国家的个中心参与此项目398 例伴发热的尿路感染儿童例伴发热的尿路感染儿童确认确认 PCT 可用于预估是否需要使用可用于预估是否需要

10、使用逆行肾盂造影逆行肾盂造影(VUR)避免1/3 - 1/2 不必要的造影检查18 VUR (all-grade) VUR (grade 3) % 95% CI % 95% CI Sensitivity 75 6683 89 7795 Specificity 43 3748 43 3748 避免1/3 - 1/2 不必要的造影检查 NPV = 84% for all-grade VUR, 96% for grade 3 VURPCT 可减少不必要的造影检查!Reflux Grade 4-519目录n PCT的概况n PCT 指导抗生素的合理使用n PCT 联合CRP检测20难道非要到这个地步吗

11、?21Antibiotic (mis)Use in Europe欧洲呼吸道感染抗生素处方量（欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人人/天）天）抗生素使用现状抗生素滥用已经是全球性问题呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 75622PCT 指导抗生素的合理使用Christ-Crain et al., Lancet 2004, 363(9409) : 600-607Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7 超过 50%

12、 患者减少了抗生素的使用 同样的临床效果 抗生素使用周期缩短613天 同样的临床效果是否进行抗生素治疗抗生素治疗的时间020406080100120AStandard groupPCT group23PCT反映抗生素治疗疗效Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708sDays02468101212346810121416PCT(ng/ml)抗生素治疗有效更换抗生素治疗有效治疗失败几种临床几种临床典型抗生典型抗生素使用后素使用后情况的情况的PCT反映反映 (n=109)24PCT监测下的抗生素治疗可以节省资源M. Christ-Crain et al

13、. The Lancet (2004)通过监测通过监测PCT，抗生素处方量减少，抗生素处方量减少 47% 对照 PCT使用抗生素使用抗生素 83% 44%疗程(天) 12.8 d10.9 d每个患者费用 (US$) 202 $ 96 $住院天数: 11.2 d10.7 d死亡率 3% 3%25ng/ml=ug/Lng/ml=ug/L如果继续使用抗生素，624小时之后小时之后再次复查PCTPCT在第3、5、7天复查，抗生素使用标准同上当其下降90%，强烈建议停用抗生素。26目录n PCT的概况n PCT 指导抗生素的合理使用n PCT 联合CRP检测2728PCT与CRP对比项目项目降钙素原降钙

14、素原PCTPCTC-C-反应蛋白反应蛋白CRP降钙素原降钙素原PCTPCT + C- C-反反应蛋白应蛋白CRP CRP敏感度敏感度78.6%97.6%97.6%特异度特异度80%37.1%82.9%模式模式项目项目结果结果项目项目结果结果意义意义1PCT+CRP+明确是细菌明确是细菌感染，不排感染，不排除有病毒合除有病毒合并感染的可并感染的可能能2PCTCRP+病毒感染或病毒感染或细菌感染恢细菌感染恢复期复期3PCT+CRP明确是细菌明确是细菌感染早期感染早期4PCTCRP无细菌感染无细菌感染或轻度局部或轻度局部感染早期感染早期李卫军李卫军. 血清降钙素原与血清降钙素原与C反应蛋白联合检测在

15、下呼吸道感染性疾病中的临床价值反应蛋白联合检测在下呼吸道感染性疾病中的临床价值 J. 淮海医药淮海医药,2010,28(2) :138-13929项目信息 标本要求：血清0.5ml 报告时间：1个工作日 省物价收费180元30报告单31非细菌性非细菌性 PCT 升高的情况升高的情况: 生理性一过性峰值创伤后炎症综合症创伤后炎症综合症: 多发性创伤, 大面积烧伤, 大手术后 (心脏心脏, 移植移植, 腹部腹部)使用致炎细胞因子治疗后使用致炎细胞因子治疗后 (OKT3, 注射 TNF, IL-2, 抗淋巴细胞球蛋白)某些肿瘤某些肿瘤 (甲状腺髓样细胞癌, 肺小细胞癌和支气管癌)长时间循环衰竭长时间

16、循环衰竭 (心源性休克, 出血性休克, 热休克)YES!除细菌外，是否存在其它导致PCT升高的因素？32新生儿的PCT参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生儿的正常范围（覆盖所有新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的测量值的95）脓毒症新生儿脓毒症新生儿 Vs Vs 健康的新生儿健康的新生儿33感染早期感染早期 (- 6-12 小时后重复检测小时后重复检测!)亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎局部感染局部感染YES!是否可能存在细菌感染而PCT不升高的情况？34PCT阳性后的检测：血培养（药敏+抗生素） 初始PCT水平能准确预测血培养阳性结果，可以减少血培养的次数，优化医疗资源配置。PCT阴性后的检测：真菌抗原检测+病毒感染检测 (1,3)-D-葡聚糖抗原检测（念珠菌） 曲霉半乳甘露聚糖抗