儿童少年期双相障碍诊断和治疗

1、广州市脑科医院徐莉萍l双相障碍（bipolar disorder，BD）是心境障碍的常见类型，在一般人群中有很高的患病率和致残率l双相障碍的主要临床特征是交替出现心境低落和高扬以及相应的行为与认知改变，其中以心境低落的抑郁发作更为常见，后果也更为严重l变迁：躁狂抑郁性精神病双相谱系障碍l许多名人患有双相障碍：徐迟、川端康成、海明威、梵高、张国荣、崔永元？Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)DEPRESSIONNORMAL MOODMANIAHYPOMANIAMIXED EPISODEl经典数据中国：0.042%（1982年12地区流调资料

2、）美国lBD-I：0.8 %（1990，ECA）或1.6%（1994，NCS）lBP-II：0.5%（1990，ECA）至3.0%（1985，Oliver）l新近资料（双相谱系障碍）美国：6.4%（0.8+0.5+5.1%，Judd和Akiskal，2003）瑞士：8.3%（5.5+2.8%，Angst，1998）l近20年来受到关注诊断率提高，疗效提高预防与早期治疗战线前移l儿童少年期双相障碍具有的特点诊断困难（Bowring M & Kovacs M，1992）l其他精神障碍诊断过度l临床表现差异巨大：横向和纵向l特定心理发展阶段的影响l与其他精神障碍具有重叠的表现患病率远高于以往

3、估计（Wozniak J & Biederman J，1997）l共病率高1：74.5%（51.9%3d，Max=9d）l临床表现不典型2：精神病性症状多，M-攻击；D-易激惹l就诊与识别率低3：成年患者1528%于13岁前起病l治疗不及时3：起病至治疗平均延宕16.8年l预后不良3：病情重、合并症多、持续迁延l自杀行为发生率高4：近1/3（717y，405）Balazs J, Gadoros J. Psychiatr Hung. 2005; 20: 293-8. Robert G, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;

4、 7: 231-4.Post RM, Kowatch RA. J Clin Psychiatry. 2006; 67:115-25. Goldstein TR, et al. Bipolar Disord. 2005; 7: 525-35. l流行病学美国：3%1（613y，438）西班牙：4%2（518y，741）l病因学遗传：BD家族史高于一般人群2倍3精神应激：48%BD儿童少年病前有心理应激4Mehl RC, et al. Sleep. 2006; 29:193-7.Soutullo CA, Bipolar Disord. 2005; 7: 497-506. Egeland JA, e

5、t al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42: 786-796.Kowatch RA, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44: 213-235.l起病缓慢而隐蔽：轻或重性抑郁发作多见l共病现象普遍：最多见为ADHD，其次焦虑障碍l混合发作多见：约1/3为混合发作l躁狂/轻躁狂（518y）：精力旺盛、多语、分心80%有易激惹和夸大70%有心境高涨、睡眠需要减少、思维加速69%有判断失误约50% 有思维奔逸1/3性欲增强1/3精神病性症状l抑郁：混合发作形式多见（82%，14.

6、61.5y，247）55%有精神病性症状近50%有家族史（单相或双相障碍）67%有自杀念头、51%有自伤行为l转相多见且迅速l病程慢性迁延：1/3成年患者起病于13岁前l精神病性症状突出：37%幻听，64%妄想l目前无适用诊断标准，经验性诊断躁狂、抑郁或混合发作表现家族史共病（comorbidity）量表（儿童用MDQ或CBCL）l鉴别ADHDl基本治疗策略：药物+心理健康教育1l药物治疗：以心境稳定剂为主Stage1：单药治疗（MS or AAP）Stage2：停用S1药物，换药Stage3：同上Stage4lA：联用一线药物（MS+AAP）lB：MS+AAP+MSStage5：奥卡西平、齐

7、哌西酮、阿利哌唑Stage6：ECT（少年）或氯氮平（儿童或少年）Kowatch RA, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44: 213-235.l药物治疗（续）治疗共病：对症治疗，但慎用Ads注意副反应监测血药浓度l心理健康教育提高治疗依从性促进心理达到同龄人同步发展水平特殊教育l研究设计：双盲随机对照，50名病例（1218ys，mean=15.8）l观察期：4周l评价标准：Young Mania Rating Scale(YMRS)l剂量：Quetiapine 400-600mgl divalproex 80-120mg/mll结果：思瑞康与丙戊酸钠同样有效，但在躁狂症状的控制上起效更快。DelBello MP . Kowatch RA . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Mar; 45(3): 305-313. l张某，男，16岁，因情绪低落与高涨交替发作2年，兴奋话多2周就诊，给予思瑞康400mg, 碳酸锂渐加到1.5 mg/d 1周后躁狂症状控制，目前已继续上学，维持思瑞康200mg, 碳酸锂0.75 mg/d .l周某，女，15岁，因兴奋话多，夸大2周就诊，初给予奥氮平20mg/d, 病情有所控制，但体重增加明显，拒绝服药，又出现花钱大方，精力充沛，睡