眼科病历模版

1、三江万山医院眼科住院病历姓名性别年龄籍贯省市/县 街/乡号/村职业婚配:民族 入院日期年月日工作单位病史采集日期年月日现在住址病史叙述者联系人与患者关系可靠程度联系人住址电话药物过敏史主诉：现病史：既往史：平素全身健康状况：良好一般 较差高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年）外伤史：无有（）传染病史：无有（）手木史：无有（）药物过敏史：无有（）预防接种史：无随社会进行个人史：文化程度（）外地长期居住史：无有（年）疫区或疫水接触史：无有（）嗜烟（无 有 时间量支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日）婚姻史：无 有配偶身体状况（体健较差疾病：）月经及生育史：月经（）生育（ G P ）无此项家

2、族史：父母健康状况：（）兄弟姐妹健康状况（）子女健康状况（）家族性遗传疾病史：无有 （）同类病史无有病房号:身份证号:住院号:床号:体格检查一般情况：体温 C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg体重Kg发育：正常 不良 超常营养：良好中等 不良恶病质面容：无病容 急性病容慢性病容表情：自然 4前苦忧虑 恐惧 淡漠 兴奋体位：自动被动强迫神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷澹妄配合检查：合作 不合作皮肤粘膜：正常 潮红 苍白紫绡黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿部位及特点：淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：）头面颈部：头颅：正常畸形（部位及特点：）鼻：正常异常（部位及特点：）扁桃体：无肿大 肿大 I

3、 n m （侧）脓性分泌物：无有咽充血：无 有 口腔：正常异常甲状腺：正常肿大 I n 出（侧）胸部：胸廓：正常异常（桶胸 扁平胸）肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：）听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：）心：心率次/分心律（齐/、齐）杂音无 有（性质）腹部：外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无 有包块：无有（部位及特点：）肝脏：未扪及肋下cm剑突卜cm脾脏：未扪及肋下cm肾区叩痛：无有（侧）脊柱四肢：正常畸形神经系统：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出专科检查眼别右眼左眼视力远光士 7E位色 觉红（） 绿（） 蓝（）远光士 7E位色 觉红（） 绿（） 蓝（）近近矫矫眼睑正常 红肿

4、 气肿皮卜淤血充血水肿硬结压痛 下垂其它：正常 红肿 气肿皮卜淤血充血水肿硬结压痛 下垂其它：泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿 疹管破裂泪腺：正常肿大（约 mm质软、泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿疹管破裂泪腺：正常 肿大（约 mm质软、硬） 其他：硬） 其他：结膜正常 充血（浅深 混合）水肿分泌物出血：无 有（部位：）其他：正常 充血（浅深 混合）水肿分泌物出血：无 有（部位：）其他：巩膜正常黄染充血压痛 隆起 结节 其他：正常黄染充血压痛隆起结节 其他：角膜大小知觉减退 消失 透明混浊浸润 着色新生血管穿孔痿裂伤 mm异物KP：无有

5、（ 大小知觉减退 消失 透明混浊浸润 着色新生血管穿孔痿裂伤 mm异物KP：无有（、前房深度正常深 浅消失闪光（） 积血积脓异物 mm 部位： 其他：深度正常深 浅消失闪光 （） 积血积脓异物 mm 部位： 其他：虹膜纹理：清晰不清晰萎缩：无 有（部位：）色泽：正常异常新生血管：无 有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物 mm纹理：清晰不清晰萎缩：无 有（部位：）色泽：正常异常新生血管：无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物 mm瞳孔mm 大小 圆形 梨形 D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常迟钝消失mm 大小圆形梨形 D形 不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常

6、迟钝消失晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状 全 混）脱位：全脱 半脱虹膜投影存在消 失无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明 前囊着色 混浊部位：核皮 质囊混浊形态：点片 楔形冠状膜状 全 混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失 无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物玻璃体透明积血 积脓混浊：（尘状 絮状膜状液化度混浊积血积脓脱 离 ）PVR 无有（）透明积血 积脓混浊：（尘状絮状 膜状液化 度 混浊 积血 积脓 脱离 ）PVR 无有（）眼底视乳头：正常 异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常 水肿出血 渗出 脱离 裂孔 M":视乳头：正常 异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血渗出 脱离 裂孔图木：O眼球位 置、运动饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤内斜外斜垂直斜运动自如运动障碍：向上 下 颗侧