分娩镇痛管理的挑战与解决方案PPT课件

1、2009-2011两年期间研究近20000产妇的结果（美国分娩镇痛中国行团队） 硬膜外分娩镇痛率：从0%增加到59% 剖宫产率：从47%下降到30% 会阴侧切率：从73%下降到25% 新生儿阿氏评分表明胎儿宫内环境变好 新生儿一周内死亡率下降第1页/共37页新观点 分娩镇痛时机选择只要产妇疼痛开始就应该 进行镇痛 分娩镇痛在第二产程3小时不定为第二产程 延长第2页/共37页分娩镇痛开始时间 宫口开1+cm进入产房后开始 潜伏期开始分娩镇痛占90% 第二产程（宫口开10cm）不停药占80%第3页/共37页分娩镇痛改剖宫产的原因 胎儿窘迫：3.59% 枕后位：1.39% 产间发热：1.24% 枕横

2、位：0.95% 宫缩乏力：0.88% 其它：(高血压、前不均倾、脐带脱垂、高直后位、社会因素）各占0.07%第4页/共37页分娩镇痛管理流程1.分娩镇痛前评估2.分娩镇痛的准备3.分娩镇痛的操作4.分娩镇痛的管理第5页/共37页住院前流程麻醉医师授课麻醉医师授课胎儿大学宣教胎儿大学宣教胎儿大学宣教胎儿大学宣教孕期检查孕期检查建大卡建大卡怀孕了怀孕了临近预产期临近预产期预产期预产期麻醉门诊麻醉门诊咨询评估咨询评估分娩镇痛分娩镇痛第6页/共37页一、评估方式 麻醉门诊：检查、评估 病房或产房：访视、评估第7页/共37页评估内容 病史：既往疾病、麻醉手术、药物过敏、合并其他疾病等情况 检查：基本生命

3、体征（BP、P、R、SpO2），双下肢、穿刺部位、脊柱椎间隙等情况 实验室：血常规、凝血功能无异常第8页/共37页住院后 住院后住院后产科异常明显产科异常明显难产因素难产因素剖宫产剖宫产剖宫产流程剖宫产流程病房待产病房待产规律宫缩宫口开规律宫缩宫口开入产房待产入产房待产阴道试产流程阴道试产流程血常规血常规凝血功能凝血功能检查检查无产科异常明显无产科异常明显难产因素难产因素第9页/共37页二、准备路径 进入产房 产科医师评估能否自然分娩 助产士与麻醉医师联系 产妇申请无痛第10页/共37页入产房后胎心监护胎心监护胎心异常胎心异常新的难产因素新的难产因素剖宫产剖宫产助产士联系助产士联系麻醉医师麻醉

4、医师签署知情同意书签署知情同意书胎心正常无胎心正常无难产因素难产因素分娩镇痛操作分娩镇痛操作等待分娩等待分娩复查病史复查病史检查报告检查报告第11页/共37页镇痛前准备 病人心理和生理状态的准备 专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能监测及麻醉机等设备 准备药品及消毒穿刺用品 严格执行药品查对制度 开放静脉输液通道第12页/共37页进入路径的标准 血小板计数及凝血功能无异常 无穿刺部位感染 无严重妊娠并发症 无胎位异常第13页/共37页操作前路径 核对病人的身份 再次进行可行性评估 开放静脉通道 监测（BP、P、ECG、SpO2) 麻醉护士或助产士协助摆体位并观察第14页/共3

5、7页三、操作中路径 选择穿刺间隙L2-3或L3-4 穿刺成功注入1.5%盐酸利多卡因3ml 观察无异常情况注入首剂量镇痛药 连接硬膜外镇痛泵，持续镇痛第15页/共37页 影响子宫收缩 胎心率变化并发症的处理并发症的处理处理：积极使用催产处理：积极使用催产素，降低局麻药的浓素，降低局麻药的浓度，积极的产程管理度，积极的产程管理处理：排除平面高、全处理：排除平面高、全脊麻等低血压，左侧卧脊麻等低血压，左侧卧位，吸氧，静注麻黄碱位，吸氧，静注麻黄碱5-10mg，暂停催产素，暂停催产素减缓宫缩减缓宫缩第16页/共37页待产过程中 等待分娩等待分娩满意的镇痛满意的镇痛安全的镇痛安全的镇痛宫口逐渐开大宫口

6、逐渐开大宫口开全宫口开全顺利分娩顺利分娩麻醉医师调麻醉医师调整镇痛用药整镇痛用药等待分娩等待分娩满意的镇痛满意的镇痛安全的镇痛安全的镇痛宫口逐渐开大宫口逐渐开大宫口开全宫口开全顺利分娩顺利分娩紧急紧急剖宫产剖宫产麻醉护士协助观麻醉护士协助观察病人生命体征察病人生命体征产科医师产科医师助产士协助助产士协助胎心异常等胎心异常等难产因素难产因素第17页/共37页镇痛药液配置：罗哌卡因0.08%-0.15% 或布比卡因0.0625%-0.125% 芬太尼1-2ug/ml 或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，首剂量8-10ml持续量（泵注）：6-8ml/h自控量：5-8ml/30min第18页/共37页

7、给药方法 间断给药 持续泵注第19页/共37页 规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果 何亮亮 徐世琴 汪福洲等，中华麻醉学杂志， 2009.29(11)1050-1052第20页/共37页表1-两组使用PCA产妇数量的比较例（%）组别 人数追加药总人数追加药1次人数追加药2次A组 (n=20)3(15)2(10)1(5)B组 (n=20)注：与B组比较12(60)P0.054(20)8(40)第21页/共37页表2-两组麻醉药物用量的比较（xs）组别R总量（mg）SF总量 （ug）R单位时间用量 （mg/h）SF单位时间用量 （ug/h）A组37.859.8815.1

8、43.959.111.663.650.67B组注：与B组比较， P0.0550.1021.0219.848.2411.233.354.481.35第22页/共37页 结论 镇痛效果与持续用药相同 硬膜外规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量 对产妇、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响第23页/共37页四、分娩镇痛管理 产科医师产科医师麻醉医师麻醉医师助产士助产士第24页/共37页麻醉医师 专人操作及管理 持续镇痛 VAS评分3分 运动神经阻滞评分 填写分娩镇痛记录单第25页/共37页助产士 操作完毕产妇侧卧或半坐位、吸氧 监测产妇BP、P、SpO2、宫缩、胎心 观察产妇调整宫缩

9、异常情况报告麻醉或产科医师 有条件增加导乐陪伴分娩第26页/共37页麻醉护士 协助麻醉医师完成操作 配置镇痛泵 巡视观察产妇生命体征、镇痛评分等情况 镇痛药管理登记发放 物品、药品的补充、设备的清洁保养 登记、收费第27页/共37页分娩结果 分娩结束分娩结束拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管离开产房离开产房产后休养产后休养麻醉后随访麻醉后随访（病房、门诊）（病房、门诊）出院出院观察观察2小时小时第28页/共37页分娩镇痛效果不佳怎么办？ 查明原因 增加局麻药浓度 改变镇痛方案第29页/共37页瑞芬太尼静脉分娩镇痛对母婴的影响 60例足月妊娠潜伏期产妇（每组20例） A组-Rem分娩镇痛和导乐陪伴 B组-Rem分娩镇痛 C组-导乐陪伴第30页/共37页结果 A组及C组第一、二产程均短于B组（P0.05） A组产妇满意度高于B组（P0.05）和C组（P0.05）均在正常范围 三组产妇的分娩方式及催产素使用率的差异无统计学意义（P0.05）第31页/共37页注意！ 尽管瑞芬太尼静脉全程分娩镇痛联合导乐 陪伴有诸多优点，仍应警惕瑞芬太尼的呼吸抑制作用，镇痛管理过程中需加强监测，保障母婴安全。第32页/共37页镇痛后随访 产妇满意度 有无相关并发症第33页/共37页