公立医院改革路径组织结构改革PPT课件

1、1.我国现行公立医院管理体制中存在的问题2. 改革的方式有哪些3.公立医院治理4.国内模式介绍第1页/共25页Preker-Harding公立医院改革 关键因素模型 治理治理医院行为医院行为市场环境支付制度政府政府支付者一般市场环境其他支付系统决策权决策权结余分配结余分配市场影响度市场影响度问责机制效果问责机制效果社会服务的提供社会服务的提供Preker 、Harding卫生保健服务创新 2003第2页/共25页以医院的5个组织功能对模型进行了评估： 决策权：决策权从卫生部或政府统治集团向医院管理层和董事会转移的程度？管理自主权的水平？ 市场竞争：医疗机构收入主要依赖服务“销售”还是补贴预算拨

2、款？ 盈余分配：医院能否占有通过降低成本、增加收入等方式获得的盈余？医院能够自由将收入用于运营或投资？如果由政府补贴运营亏空，是否存在“硬性预算限制”，超过这一限制医院就会受到制裁？ 问责制：非等级制方法能够在多大程度上规定医院在合同和规定执行方面的责任？医院是否向董事会、所有人和公众负责？ 社会功能：医院是否为穷人和无医保人员提供补贴服务？医院是否遵守行为道德标准、是否满足公共卫生优选需求（合同规定或义务）？医院是否全面实现这些社会功能，这些社会功能是否代表人们的期盼和“无资金资助的义务”？ 第3页/共25页目前我国大部分公立医院情况模型评价预算制医院自治化医院公司化医院私有化医院决策权力行

3、政等级管理自治市场暴露直接预算非预算收入剩余索取上交国库个人所有责任落实行政管理法规与合同社会功能不明确明确项目与经费第4页/共25页我国现行公立医院管理体制中存在的问题 政府部门的缺位和越位放权过度，监管不足对公立医院的补偿不到位 公立医院的缺位与越位资产所有权、大型设备购买、投资建设权等未能完全实现政府举办公立医院的根本目标 不恰当的激励措施以经济刺激为主的激励措施 缺乏实现社会职能的有效激励多头管理问题各行政部门管理权力的越位与错位各行政部门管理职能的交叉与重复各行政部门政策之间的矛盾 条块分割问题直接影响属地内卫生资源的合理配置和公立医院管理上的公平性第5页/共25页怎么改呢？第6页/

4、共25页世界银行提供组织改革路径第7页/共25页治理 治理不是一整套规则，而是一个过程,治理过程的基础不是控制，而是协调；治理既涉及公共部门，也包括私人部门；治理不是一种正式的制度，而是持续的互动。它主要通过合作、协商、伙伴关系、确立认同和共同的目标等方式实施对公共事务的管理，其实质是建立在市场原则，公共利益和认同之上的合作，是政府与公民社会对公共生活的合作管理。它要求有关管理机构与管理者最大限度地协调各种公民之间以及公民与政府之间的利益冲突，从而使公共管理活动取得公民最大限度的认同 我们的全球伙伴关系世界银行研究报告，1995第8页/共25页在公立医院层面提出治理的意义：协调矛盾：医院、政府

5、、社会舆论、公民需求信息透明：公开决策、财政，广泛监督信息交流：解释公众疑问，获取意见完善责任体系：便于激励和监督防止公权力的滥用、防止资产的流失、给出界定第9页/共25页为什么不是谈公立医院管理而是公立医院治理？ 管理的目标是提高机构的效率，使其效益（经济效益or社会效益or其他）最大化。？ 而现在所需要的不只是提高公立医院医院的公益性，在成本一定的前提下，单纯的通过管理手段只能提高医院的效率，而要保证医疗服务的公平性、可及性，必须需要通过治理的手段（协调、防范、制约），平衡各利益相关者间关系。？患者政府医疗服务机构卫生管理机构所有受机构经营活动影响或影响机构经营活动的自然人或社会团体 公立

6、医院的性质决定了其行为方式直接牵涉到了公众的利益单纯地加强公立医院内部管理可以提高其效率.但是由于管理只是针对单一的组织结构.实现公立医院本身的最大利益并不能保证一定能实现公共利益的最大化。第10页/共25页公立医院组织变革(1)在不改变共有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式，赋予病人选择权，引入竞争，称之为公立医院的自主化。这种模式在公立医院主导的英国和北欧地区取得了很大的进展，目前已经成为“新公共管理运动”的典范。(2)公司化改革是公立医院治理变革的第二种模式。公立医院的公司化在新西兰、新加坡、马来西亚等国家盛行，且取得一定的成功。新加坡是公立医院公司化改革最为成功的

7、国家之一，其公司化改制后的所谓“公立医院”完全像民营医院一样自行制定各种医疗服务的价格，而政府为了确保医疗服务可及性的公平，则采取一些政策性的措施，如为贫穷人士的医疗开支提供救助的专项基金，为公司化公立医院中低档次的病床提供价格补贴等等。(3)公立医院治理变革的最后一种方式是民营化。民营化意味着更多地依赖民办机构，更少地依赖政府来满足公众的需求。大多数美国的所谓社区医院是民办的非营利组织。World Bank(Organizational Reform of Public Hospitals) 2008第11页/共25页改革治理机制的方向明确政府办医主体。科学确定公立医院所有者与管理者权责。制

8、定院长任职资格、选拔任用等制度，推进职业化、专业化建设。加强公立医院绩效考核。完善公立医院院长激励约束机制。探索建立公立医院法人治理结构。 -卫生部报告第12页/共25页治理结构 治理结构是所有者与一个组织的管理部门之间的关系 “若管理者不断追求所有者目标，或当委托代理问题最小化的时候，我们说存在好的治理。”Jakab,2000治理结构最优公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。第13页/共25页法人治理法人治理的定义指所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过制度安排，来合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止

9、经营者对所有者利益的背离，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等公司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。 公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。 公立医院治理结构是研究政府、医院和医院管理者之间的职责，权利和义务关系，建立决策、执行和监督职能完善的制度，以保证政府举办的医院，具备向民众提供医疗服务的公益性质。 指所有者对经营者的

10、一种监督与制衡机制，即通过制度安排，来合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等公司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。 公立医院法人治理第14页/共25页现阶段公立医院治理结构存在的问题1.治理结构的缺失或混乱:医院为摆脱经济压力而不惜违背公益和非营利之宗旨, 为了依靠政府的行政力量和优惠政策,产生了严重的寻租行为，不但将大量资源耗费于对政府的寻租过程中,也背离了非营利组织作为第三部门的独立性质。2.代理人与委托人的目标不一致：5李卫平，我国公立医院的治理结构分析J北京：中国医院

11、管理，2005-8-283.运行低效率和功能残缺：学者（Salamon，1994）认为非营利组织所具有的灵活性是相对的随着规模和复杂性的增加， 它们同样易受那些反应迟钝、 行动缓慢、 墨守成规的官僚主义的影响。 就我国医院而言， 存在着管理层在职业管理上素质不高、 人员老化、任命行政化等普遍现象， 管理上还存在某些不足。4.决策机制的空洞化与失衡性：学者(Firstonberg,1991)指出：“在非营利机构中工作的人的行为， 常常可以用脚踏实地和无私奉献来解释，但是， 强烈的而且常常是自私的情绪也会起重要作用。 在非营利领域可以发现，野心勃勃、独裁专断、自私自利、玩弄权术等也是屡见不鲜的。

12、”事实上， 许多非营利组织没有财务控制和利益冲突控制。(gary,2002) 第15页/共25页需要注意的是： 治理并不是万能的，它存在内在局限相比政府：无法享有合法的政治暴力相比市场：无法自发进行合理有效的资源配置 在资源配置过程中：政府、市场、治理手段都有可能失效 “ 治理的要点在于：目标定于谈判和反思的过程之中，要通过谈判和反思加以调整。就这个意义而言，治理的失败可以理解为发生争议而未能重新界定目标所致。” （治理重点：确定共同目标？）Bob Jessop：治理的兴起及其失败的风险：以经济发展为例的论述，1999第16页/共25页所谓“善治”使公共利益最大化的社会管理过程本质：是政府（或

13、公共机构）与公民对公共生活的合作管理，是二者的最佳状态俞可平：治理与善治，2000（好的治理必须将病患作为利益相关者引入？）第17页/共25页要素：(1)公民安全得到保障，法律得到尊重，特别是这一切都须通过司法独立、亦即法治来实现(2)公共机构正确而公正地管理公共开支，亦即进行有效的行政管理(3)政治领导人对其行为向人民负责，亦即实行职责和责任制(4)信息灵通，便于全体公民了解情况，亦即具有政治透明性。Marie Smouts：治理在国际关系中的正确运用,1999第18页/共25页我国公立医院现有的有代表性的治理模式：资料来源于：2010 世界银行中国医改建议报告第19页/共25页地方政府其他政府机构卫生局医院管理中心其他公共事业单位无锡模式第20