医疗机构申请注销工作模板

1、医疗机构申请注销登记工作模板2014 年*月* 日医疗机构申请注销登记工作流程目录1 、医疗机构法定代表人签署的医疗机构申请注销登记注册书；2、 行政许可事项受理通知书 / 不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）；3、申请注销的原因和理由；4、提供材料真实有效承诺书；5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；6、医疗机构执业许可证正副本复印件及原件。1、医疗机构申请注销登记注册书（模板）医疗机构名称天津河北*医院（章）（医疗机构代码）*法定代表人张*（主要负责人）李*（章）申请日期*月*中华人民共和国卫生部制附表71（一）主要事项登记名称天津河北*医院地址河北区*号所有制形式私有登

2、记号（医疗机构代码）*开户银行*银行开户银行帐号*医疗机构申请注销登记理由注销原因法定代表人（负责人）签字： 张* （手签）年月日上级主管部门意见年月日（章）附表72（二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件相关文件*医疗机构登记号：*送交 许可证 副本 公章 情况印模：公章送件人签字：张* （手签）收件人签字：年 月日备注附表73（三）受理、审查、核准注销登记受理受理通知书编号：人员意见签字：年月日审查人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表74（四）归档和公告情况文件、证 件、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗 机构

3、公告 刊登情况公章 销毁 情况销毁执行人：,销毁日期年月日备注对符合条件的下达行政许可事项受理通知书编号：2、行政许可事项受理通知书 天津河北*医院_:你（单位/个人）于 * 年 * 月 * 日申请办理的. 一注销医疗机构 _事项，属于医疗干.牛行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政许可决定申办人签字：张*受理人：*联系电话： 131* .河北区卫生局（盖章）* 月 *对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书编号：不予行政许可决定告知书 天津河北*医院:你（单位/个人）于 *年*_月* 日申请办理的注销医疗机构 事项,属于医疗卫生事项,经审核，不予行政许可。理由

4、如下：1 .申请材料不齐全口（选填）2 .申请材料存在隐瞒、作假情况口3 .不符合医疗机构设置基本标准口4 .限期整改期间口5 .法律、法规规定的其它情形口6 .不符合河北区医疗资源配置要求口你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利申办人签字：张*受理人：二*联系电话：131* 河北区卫生局（盖章）*月*3、申请注销的原因和理由4、承诺书天津市河北区卫生局：我天津河北*医院（门诊部、诊所）现从事医疗活动的场所是租赁使用（或自主产权），我已经 认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具备了申请条 件，我所提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。如果 由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。申请单位或法定代表人签章：张*年*月*日对审查符合条件的下达准予行政许可事项决定书编号：5、准予行政许可事项决定书天津河北*医院:你（单位/个人）于 * 年*月*日，向本机关提出的注销医疗机的申请，经审查，该申请复核法定条件、标准，根据