医院临床路径培训（课堂PPT）

1、1 1内内 容容临床路径管理的关键环节临床路径管理的关键环节1 12 2主要关键环节的控制主要关键环节的控制2 21.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案变异分变异分析与控析与控制制1.1.评估主体评估主体2.2.评估内容评估内容 3. 3.反馈与改进反馈与改进3 3成立组织体系确定权责制定标准选择病种与路径类型确定预期目标制定文本制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料收集整理与循证研究

2、循证研究 临床路径实施流程图临床路径实施流程图4 4 在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点。床路径试点医院的工作重点。 不同阶段中主要的关键环节有哪些？不同阶段中主要的关键环节有哪些？ 如何控制好这些关键环节？如何控制好这些关键环节？4 45 5 5 5时间时

3、间(3(3个月总结一次）个月总结一次）品质品质6 6一、计划准备阶段一、计划准备阶段计划（计划（Planing)Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。的方法、途径。计划的作用：计划的作用：弥补不肯定性和变化带来的问题弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进行管理有利于更经济地进行管理有利于控制有利于

4、控制6 67 7计划准备阶段的关键环节计划准备阶段的关键环节7 7评评估估反反馈馈后后8 8 5W1H5W1HWhat-What-临床路径的实施临床路径的实施Why-Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用）控制不合理费用）When-When-时间（具体工作时间表）时间（具体工作时间表）Where-Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who-Who-管理者、医护人员、明确职责管理者、医护人员、明确职责How-How-实施方案（病种选择实施方案（病种选择- -文本制定文本制

5、定- -变异分析变异分析- -评价与反馈）评价与反馈）8 89 9（一）临床路径的可行性分析（一）临床路径的可行性分析9 9国家医院科室宏观卫生政策宏观卫生政策 1. 1.领导发展思路领导发展思路 2. 2.动态质量监管动态质量监管3. 3.激励机制激励机制信息系统信息系统 5. 5.成本控制成本控制1. 1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2. 2.科室主任领导力科室主任领导力3. 3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4. 4.科室部门配合程度科室部门配合程度1010临床路径试点专业科室应具备的条件临床路径试点专业科室应具备的条件（1 1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性）试点专业科

6、室对于开展试点工作有较高积极性（2 2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；（3 3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符；色相符；（4 4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案10101111临床路径前期临床路径前期导入阶段：导入

7、阶段： 1 1成立临床路径学术委员会成立临床路径学术委员会 2 2确定临床路径工作小组确定临床路径工作小组 3 3开展临床路径的前期培训开展临床路径的前期培训病历资料收集整理与循证：病历资料收集整理与循证： 1 1遴选病种与启动临床路径工作小组遴选病种与启动临床路径工作小组 2 2病历抽样筛查病历抽样筛查 3 3病历分型、技术分析与质量筛查病历分型、技术分析与质量筛查临床路径研发编定阶段临床路径研发编定阶段: : 1 1临床路径内容临床路径内容 2 2临床诊疗现状描绘与路径优化临床诊疗现状描绘与路径优化1212（二）病种选择（二）病种选择 通过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个通过医院信

8、息系统，在少数临床科室选择少数几个常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例数在该科室排在前五位的数在该科室排在前五位的12121313病种选择的适宜性：病种选择的适宜性：高容量高容量占我院住院床位的占我院住院床位的xx%xx%以上。以上。费用费用月人均医疗费用月人均医疗费用xxxxxxxx元左右。元左右。治疗护理有模式可循治疗护理有模式可循多年形成的规律。多年形成的规律。变异少变异少诊断方法和治疗方案相对明确。诊断方法和治疗方案相对明确。病源充足病源充足每年收

9、治每年收治xxxxxxxx人人治疗效果和住院日较明确治疗效果和住院日较明确效果肯定效果肯定医保已经和即将定额付费的疾病或手术医保已经和即将定额付费的疾病或手术13131414比较成熟的病种有：比较成熟的病种有：阑尾炎切除术阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术正常剖腹产手术自然分娩护理路径自然分娩护理路径髋关节置换术髋关节置换术小儿疝气手术小儿疝气手术白内障手术白内障手术14141515 美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center骨科从骨科从19951995年对全年对全关节形成术关节形成术(tot

10、al knee arthroplasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)的病例进行的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.15.1天降到天降到3.23.2天。使用止血带时间从天。使用止血带时间从6161分钟降到分钟降到5656分钟，平分钟，平均医疗费用减少了均医疗费用减少了$l$l，063063，感染率没有增加，松动率降，感染率没有增加，松动率降低了低了37%37%。15国外应用效果国外应用效果15151616（三）临床路径的文本开发（三）临床路径的文本开发临床路径文本的种类临床路径文本的种类医

11、师医师版临床路径文本版临床路径文本a. a.患者患者版临床路径文本版临床路径文本16161717临床路径文本制定程序临床路径文本制定程序调研职能科室有关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊调研职能科室有关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特性指数质量特性指数研究制定医嘱项目和非医嘱

12、项目，分别制定医师版和护理版本研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本1818制订临床路径文本所依据的循证实践制订临床路径文本所依据的循证实践本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医

13、疗质量检测，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项目筛选和确认。目筛选和确认。邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或咨询。咨询。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。1919 文本开发的误区：文本开发的误区：自主开发自主开发照抄照搬照抄照搬科学制定科学制定人人耗费耗费节约节约合理利用合理利用财财耗费耗费节约节约合理利用合理利用物物耗费耗费节

14、约节约合理利用合理利用时间时间耗费耗费节约节约合理利用合理利用信息信息利用率低利用率低利用率高利用率高利用率较高利用率较高发展发展独立、自主独立、自主缺乏创新缺乏创新切合实际切合实际19192020 医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。进行变异研究的依据。医师版临床路径文本医师版临床路径文本20202121医师版本临床路径表包括以下内容医师版本临床路

15、径表包括以下内容 病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊诊 检查和化验检查和化验 医疗措施；医疗措施； 治疗和护理；治疗和护理；21212222活动；活动；饮食；饮食；病情监测；病情监测；宣教；宣教；出院计划；出院计划；变异记录；变异记录；治疗护理结果等内容。治疗护理结果等内容。22222323诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤循证医学实践的四个步骤 ：（1 1）提出临床问题）提出临床问题（2 2）搜索相关文献，寻找最佳证据）搜索相关文献，寻找最佳证据（3 3）评价证据的真实性）

16、评价证据的真实性（4 4）将证据用于临床实践）将证据用于临床实践医师版临床路径文本诊疗项目的确定：医师版临床路径文本诊疗项目的确定：23232424循证医学证据循证医学证据证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。能提供和应用当前最可靠的临床证据。 循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价验的系统评价按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性

17、的一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或随机对照研究所做出的系统评价或MetaMeta分析，证据的可分析，证据的可靠性最高。靠性最高。二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。瞻性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。24242525三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究四级证据：研

18、究证据来源于设计良好的试验研究( (非非前瞻性、非随机性前瞻性、非随机性) )，无对照组，例如系列病例研究，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。级证据的可靠性最差，仅供参考。25252626医师版临床路径住院时间的确定：医师版临床路径住院时间的确定： 确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段

19、目标的完成，最终保证整体目标的完成。最终保证整体目标的完成。 不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对原因进行分析总结，是技术原因进行分析总结，是技术/ /管理？主观管理？主观/ /客观？客观？26262727通过诊疗流程法确定时间：通过诊疗流程法确定时间： 医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。 27272828u确定完成诊疗流程的时间，要考虑：确定

20、完成诊疗流程的时间，要考虑：（1 1）不同病种的诊疗方法和患者的情况；）不同病种的诊疗方法和患者的情况；（2 2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。人员配备等方面。28282929（四）临床路径的培训（四）临床路径的培训临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。进行培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工

21、作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。、培训内容的针对性）的进行培训。29293030 培训内容主要包括：培训内容主要包括：（1 1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2 2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 济宁医学院附属医院培训计划济宁医学院附属医院培训计划30303131( (五五) ) 制定临床路径的评估方案制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效依据卫生部制定的评估方案，

22、对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估时间的核定评估指标的确立与统一评估指标的确立与统一评估对象的选定评估对象的选定31313232三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制 临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向收集资料，便于与临床路径

23、实施后的效果进行纵向比较。比较。 调查内容主要包括调查内容主要包括: :医疗机构基本情况医疗机构基本情况试点医院开展的病种试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗质量的现状病种医疗效率现状病种医疗效率现状32323333（一）临床路径的实施流程（一）临床路径的实施流程1. 1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；对住院患者进行临床路径的准入评估；2.2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向施诊疗，根据医师版

24、临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；评估结果和实施方案通知相关护理组；333334343.3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；予配合的内容；4.4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做病情的变化，对当日的变

25、异情况进行分析、处理，并做好记录；好记录；5.5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。人应当在相应的签名栏签名。34343535 变异（变异（VarianceVariance）是指任何病人的结果或医务人员）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工

26、作提供信息反馈的理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。过程。 （二）变异分析与质量控制（二）变异分析与质量控制35353636变异的分类变异的分类36363737 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不

27、排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异373738383939临床路径变异处理流程临床路径变异处理流程确定变异确定变异 在临床路径实施过程中，医

28、务人员每日检查临床路径个案情在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案情况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况视为变异。况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况视为变异。记录变异记录变异 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。记录应当真实、准确、简明。分析、处理变异分析、处理变异 经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及家处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者

29、及家属等方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。属等方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。4040临床路径变异处理流程临床路径变异处理流程报告报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的

30、方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。应当组织相关的专家进行重点讨论。反馈、修正反馈、修正 及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员，并对路及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员，并对路径进行必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循径进行必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循环，临床路径将得到不断的完善。环，临床路径将得到不断的完善。4141四、临床路径的评估与反馈四、临床路径的评估与反馈临床路径实施效果的评估基于：临床路径实施效果的评估基于：（1 1）是否有利于目标的实现）是否有利于目标的实现（2 2）是否符合成本效益的原则）是否符合成本效益的原则（3 3）实施需要的条件及这些条件是否具备等）实施需要的条件及这些条件是否具备等 41414242u PDCAPDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查现象。在实际