儿童腺样体肥大的影像表现（课堂PPT）

1、1儿童腺样体肥大的影像表现及诊断标准2临床1、腺样体又名增殖体（腺）、咽扁桃体、L u schka 扁桃体等。2、位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的一团淋巴组织, 表面有45条呈前后方向的纵行深沟, 表面覆以假复层纤毛柱状上皮。3、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环(W aldeyer 环)。此环特殊的位置成为吸入性或摄入性抗原最早接触部位, 是呼吸道第一道防御门户。3 4、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的好发年龄在38 岁,且以男童较多.4组织成分及发育特点 正常情况下,咽部有丰富的淋巴组织,鼻咽腔顶壁有腺样体(咽扁桃体) ;咽峡两侧有腭扁桃体;舌根处有舌扁桃体

2、;在咽后壁、咽鼓管口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡,构成咽淋巴环。咽淋巴组织在小儿时显著,10 岁以后逐渐萎缩,多在青春期后退化消失。5近代免疫研究表明 这些淋巴器官在婴幼儿早期具有如胸腺可产生淋巴细胞的功能。电镜也证实人体正常扁桃体内有各种不同发育时期的淋巴细胞(80% 90% ) , 浆细胞(5% 20% ) 和少数单核或多核白细胞。扁桃体内约30% 40% 淋巴细胞为T 细胞, 增殖腺内约25% 30% 淋巴细胞是T 细胞, 故它们对特异抗原具有细胞调节免疫反应。因而, 不主张在儿童生长期内轻易摘除扁桃体和增殖腺, 这样会减弱鼻咽部和咽部的局部免疫反应。6病理 儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样

3、体因慢性炎症刺激发生病理性肥大,导致鼻咽腔及气道狭窄,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的70 %时,则影响邻近器官功能或全身健康,称为腺样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在。伴发OSAHS（阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征），甚至危及生命。7纠结？是否采取手术治疗 儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户, 在儿童生长发育期内轻易摘除,会削弱鼻咽部的局部免疫功能。 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病,后果严重,应及时手术刮除。 所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分重要。 国内外有关腺样体肥大的标准和手术指征,首选。8 根据鼻咽部侧位X线片测量腺样体堵塞鼻咽通气道的范围,以腺样体最突出点至颅底谷面的垂

4、直距离为腺样体厚度,硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道的宽度,以腺样体厚度与鼻咽通气道的宽度的比值判断。910 Elwary测量100 例37 岁即将行腺样体切除术儿童的A/ N 比,并与100名正常儿童对照, 发现肥大组A/ N 比为0. 652 0. 853 ,平均0. 713 ,而正常儿童组则为0. 4990. 621 ,平均0. 583 ,两组间有显著的统计学意义,并确定A/ N比在0. 680. 726 为中度肥大,A/ N 比0. 73 为病理性肥大。 邹明舜报道106 例310 岁儿童,提出A/N 比0. 60 属正常,0. 610. 70 为中度肥大,A/ N 比0.

5、 71 为病理性肥大。 李东辉等分析136 例213岁儿童,结果认为A/ N 比0. 66 为正常,大于0. 7 为肥大,大于0. 8 为显著肥大。 程万民等测量60 例414 岁儿童,认为A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm 为病理性肥大标准和手术指征。11 因地域、年龄、个体差异，以上各组标准稍有差别。 建议我院采用中华放射学杂志标准： 即，0. 500. 60 为正常,0. 610. 70 中度肥大,0. 71 以上为病理性肥大。 参考文献：邹明舜. 儿童增殖体鼻咽腔比率测定的临床价值. 中华放射学杂志,1997 ,31 :190.12 到目前为止, 鼻咽部X 线侧位片依然是临床诊

6、断儿童腺样体肥大的最常用方法。 但是它有很多的不足: 1、不能观察到咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板( 肌) 、咽旁间隙等组织或结构；2、不能进行腺样体肥大的分度；3、 不能动态观察鼻咽气腔的变化情况等。1314扫描方法 常规OML 鼻咽部轴扫, 扫描体位: 标准仰卧头颅正位;扫描参数: OML 基线, 层厚3mm/5mm, 螺距1.0。扫描范围: 以侧位作为定位线, 包括中耳乳突进行螺旋方式扫描, 部分进行静脉增强扫描; 以蝶- 枕骨结合面为基点, X 射线垂直穿过腺样体( 即是通过腺样体的最大厚度的截面) 进行冠状位扫描; 同层动态CINE 模式, 选择鼻咽部腺样体最大截面, 层厚3mm

7、/5mm, 同层连续动态扫描, 间隔时间13s。15 CT 观察与测量方法: 标准CT 轴位, 主要观察鼻咽腔的形态, 腺样体大小与形态, 咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻后孔的阻塞情况, 翼内外板( 肌) 、咽旁间隙, 邻近骨质有无破坏, 鼻旁窦、中耳乳突等12项结构。 以通过蝶- 枕结合层面的冠扫作为测量层面, 选择腺样体最大截面及上、下相邻层面等3 个层面测量( 图1, 2) , 并求出平均值; 或正中矢状面测量腺样体厚度与鼻咽气腔前后径的比值; 鼻咽气腔有效气道的前后径大小; 鼻咽气腔有效面积。 同层动态CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 选择任意3 个层面测量( 图3

8、, 4) , 求两两之间的面积最大差值( S=118.04- 91.15) 。16 图1 鼻咽气腔N值 图2 腺样体A值17鼻咽气腔有效面积 Sn CINE测量有效面积 Sn118正常组 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔形态因层面不同而不同, 其中, 呈梯形( 图5) 38 例( 76%) , 长方形( 图6) 12 例( 24%) 。咽隐窝及咽鼓管咽口清晰或隐约可见, 双侧对称, 鼻后孔大部分畅通, 咽旁间隙清晰, 邻近骨质无破坏。19鼻咽气腔形态 梯形 长方形20分型 儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型: 型单纯型,仅表现为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块,前缘平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔

9、变形、狭窄,上气道变窄,临床表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等; 型, 型并发鼻窦炎,除型的CT 表现外,同时有上颌窦、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻甲肥大和/ 或鼻中隔偏曲,临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现; 型, 型并发分泌性中耳炎,除型的CT 表现外,还有咽鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳炎的表现。文献报道,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓管非机械性阻塞等,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见病因 。临床表现为不同程度的听力下降甚至耳聋,耳聋为传导性耳聋。21肥大组 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔均不同程度变形变窄( 图7, 8) , 不规则形28

10、 例( 56%) , 横条形15例( 30%) , 完全闭塞7 例( 14%) 。增大的腺样体呈软组织密度, 均匀一致, 与头长肌相近, 呈弥漫性肿块形( 图9) 、嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 、单侧肿块形( 图11) , 静脉增强扫描呈轻- 中度强化, 其前缘呈光滑状24 例( 48%) , 波浪状26 例( 52%) , 咽隐窝及咽鼓管咽口隐约可见29 例( 58%) , 显示不清21 例( 42%) , 不同程度的阻塞后鼻孔, 咽旁间隙均清晰,邻近骨质均无破坏, 并发鼻旁窦炎23 例( 46%) , 中耳炎13 例( 26%) 。在垂直腺样体CT 扫描的轴位像上, 按照鼻咽镜分度方法,

11、 肥大组50 例的腺样体表现为: I 度3 例; II 度33 例; III 度14 例。22鼻咽气腔形态23腺样体形态弥漫性肿块形( 图9) 嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 单侧肿块形( 图11)24A/N 值与D 值 利用蝶- 枕骨结合面作为基点, X 射线垂直穿过腺样体最大厚度的CT 冠状位扫描层面进行A/N 比率的测量,结合临床认为, A/N0.71 为病理性肥大标准和手术指征。 值得一提的是鼻咽气腔有效气道的前后径(D 值) , 在临床上有非常重要价值。Jeans等认为在多种测量方法中, 最简单、快捷、可重复且与手术相关性最好的是咽部气道的宽度, 他对38例儿童测量, 认为正常D 值在

12、4mm 以上。国内学者邵剑波等研究肥大组儿童鼻咽气腔有效气道的前后径D 值范围在12.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的观点。25四 MRI 表现 根据经典Fujioka 等 X 线平片测量法原理,即测量腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶2枕骨的软骨结合部的距离之比(A/ N 比) 以及后气道间隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的宽度(软腭表面与腺样体表面之间有效气道宽度) 。 采用SE 序列矢状面T1WI ,选择正中矢状面,分别测量两条径线(图1 、2) :N 线,即从蝶骨体2枕骨斜坡的软骨结合部后缘(O 点) 至硬腭与软腭上缘交界处的连线N ;A

13、线,过O 点沿枕骨斜坡下缘作延长线L ,取腺样体下缘最凸点作L 线的垂直线。分别测A、N 值,计算A/ N 比2627PAS值测量程万民等 测量60 例414 岁儿童,认为A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm ，为病理性肥大标准和手术指征。28正常组镰刀形（图正常组镰刀形（图4）、刀鞘形（图）、刀鞘形（图5）为主）为主29 正常组：镰刀形、刀鞘形，腺样体厚度较薄,下缘凹陷或平直,但均不下凸； 肥大组：子弹形、山丘形，腺样体饱滿、下凸,象山丘样突出。在冠状面上腺样体表现为“马鞍形”和“倒置梯形”。30肥大组子弹形（图6）、山丘形（图7）为主31MRI诊断意义 长期以来儿童腺样体的临床诊断主要依据鼻咽部X 线侧位片,而鼻内窥镜、纤维鼻咽镜及鼻咽部触诊等方法在儿童较难接受,故较少使用。 鼻咽部X 线侧位片可以了解腺样体的厚度及其在鼻咽腔截面上所占比率大小,以及鼻咽部有效气道的截面宽度。这样可帮助临床确定儿童腺样体生长发育情况、有否病理性肥大、是否需要手术治疗。32MRI诊断优点 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢状面图像上,由于采取薄层断面成像可以直观显示腺样体本身,清晰显示蝶骨