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文档简介
1、.病例讨论记录表时间:2018.6.10地点:医生办公室参加人员:xxxxxxxxxxxxx病例报告人:xxxxxxxx病例简史:xxxx,女,69岁,因“腰及双膝关节疼痛不适2年余,加重10余天”于2018年6月20日08时19分由门诊拟“腰腿痛”收住入院。入院检查:腰椎生理曲度存在,腰部功能活动轻度受限,L3/4、4/5、L5/S1棘间及两旁压痛(+),叩击痛(+),直腿抬高试验右(-),左(-),加强试验右(-),屈颈试验(-),仰卧挺腹试验(+),4字征右(-),右膝关节周围压痛(+),浮髌试验(),双膝腱反射(+),双跟腱反射(+)。相关检查:2018.06.16阜阳市第四人民医院腰
2、椎MR示:1.腰2/至5椎体骨质增生;2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示:膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。入院时中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级(很高危)4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹参注射液活血化瘀;予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗,治疗一疗程后,患者症状改善不明显。发言人:xxx住院医师:患者为老年女性,2年前劳累后出现腰痛,同时伴有双膝关节疼痛不适,腰部转侧不利,俯仰受限,腰痛如刺,痛处拒按,夜间痛甚,行走站立等活动受限,休息后缓解,重体力劳动时疼痛加重,曾到当地诊所予对症治疗
3、,症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示:1.腰2/至5椎体骨质增生;2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示:膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。故中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 。xxxx主治医师:回顾患者病史, 劳累后出现腰痛,腰痛如刺,痛处拒按,夜间痛甚,行走站立等活动受限。腰椎MR示:1.腰2/至5椎体骨质增生;2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累,必伤腰部经络气血,致腰部经络气血受损,气行不通,血瘀阻滞,气血运行不畅,瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,故腰疼如刺、痛有定处而拒按;入夜寒甚,血运更缓,瘀阻尤甚,而痛亦遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿,治疗上仍以活血化瘀祛湿,通络止痛。xxxxx副主任医师:综合患者病史、病程、治疗过程及临床表现,诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况都能影响目前疗效。故同意原方案治疗。总结意见: 目前诊断考虑为:中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级(很高危)4、慢性胃炎。处理:
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