第三十三章胸部损伤病人的护理

1、第第 四十一四十一 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育 第三十三章第三十三章 胸部损伤胸部损伤 病人的护理病人的护理第一节第一节 概概 述述一、解剖生理一、解剖生理二、分类二、分类 （一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 （二）开放性损伤（二）开放性损伤三、三、临床表现临床表现四、诊断四、诊断五、治疗五、治疗二、分二、分 类类 （一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 （二）开放性损伤（二）开放性损伤 三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1. 胸痛胸痛 2. 呼吸困难呼吸困难 3. 咯血咯血 4. 休克休克（二）体征（二）体征 1. 望：胸壁表面、运动情况望：胸壁表面、运动情况

2、2. 触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3. 叩：积气鼓音、积液浊音叩：积气鼓音、积液浊音 4. 听：呼吸音减弱或消失听：呼吸音减弱或消失五、治五、治 疗疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1.镇痛，抗感染。镇痛，抗感染。 2.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。 3. 抗休克等治疗。抗休克等治疗。（二）手术治疗（二）手术治疗 持续出血、大量漏气、持续出血、大量漏气、心脏压塞心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。胸腹联合伤、存有异物。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折一、病因一、病因二、病理生理二、病理生理三

3、、临床表现及诊断三、临床表现及诊断四、治疗四、治疗一、病一、病 因因1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力外来暴力：直接暴力、间接暴力2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗治疗3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏二、病理生理二、病理生理n骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。下气肿或引起咳血痰、咯血。n骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管出血。出血。n撕破动脉撕破动脉引起喷射性出血。引起喷射性出血。n多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。多根、多处肋

4、骨骨折，产生反常呼吸运动。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折n概念：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸概念：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸连枷胸。三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断（一）症状（一）症状 局部疼痛局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 （二）体征（二）体

5、征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症（三）并发症气胸、血胸。气胸、血胸。（四）胸部（四）胸部X线检查或线检查或CT可确诊可确诊四、治四、治 疗疗（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：（二）闭合性多根多处肋骨骨折： 1.止痛、固定或局部加压包扎；止痛、固定或局部加压包扎； 2.处理合并症处理合并症 反常呼吸：包扎固定、牵引固定、手术内反常呼吸：包扎固定、牵引固定、手术内固定。固定。 3

6、.保持呼吸道通畅，防止感染。保持呼吸道通畅，防止感染。 4.建立人工气道，维持呼吸功能。建立人工气道，维持呼吸功能。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。 第三节第三节 气气 胸胸n概念概念：胸膜腔内积气称为：胸膜腔内积气称为气胸气胸。n分类分类： 一、闭合性气胸一、闭合性气胸 二、开放性气胸二、开放性气胸 三、张力性气胸三、张力性气胸 一、一、闭合性气胸闭合性气胸（一）（一）概念概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速：空气经肺或

7、胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）（二）特点特点：不再继续发展：不再继续发展（三）（三）临床表现临床表现和诊断和诊断 1. 小量气胸：无明显症状。小量气胸：无明显症状。 2. 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。鼓音、听诊呼吸音减弱。 3. 胸部胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。一、一、闭合性气胸闭合性气胸（四）治疗原则（四）治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治

8、疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。抗感染。二、开放性气胸二、开放性气胸（一）（一）概念概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。至出现呼吸、循环功能严重障碍。（二）（二）特点特点：继续漏气：继续漏气（三）病理生理（三）病理生理 （四）（四）临床表现临床表现和诊断和诊断 1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克

9、。 2. 体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 3. 胸部胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。二、开放性气胸二、开放性气胸二、开放性气胸二、开放性气胸（五）治（五）治 疗疗 1.急救处理急救处理 紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压 2.专科处理专科处理 （1）清创缝合）清创缝合 （2）胸膜腔闭

10、式引流）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。 三、张力性气胸三、张力性气胸（一）（一）概念概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困进行性呼吸困难难，大汗淋漓，休克等

11、。，大汗淋漓，休克等。（二）（二）病因病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，破裂，医源性医源性。（三）（三）病理生理病理生理：三、张力性气胸三、张力性气胸（四）（四）临床表现临床表现和诊断和诊断 1. 症状症状 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息昏迷、休克、窒息 。 2. 体征体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3. 胸部胸部x线检查线检

12、查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。健侧。 4. 穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。三、张力性气胸三、张力性气胸（五）治（五）治 疗疗 1. 急救处理急救处理：立即排气减压。：立即排气减压。 2. 专科处理：专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查）剖胸探查 （3）应用抗生素）应用抗生素第第 四十二四十二 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋

13、骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、极度呼吸困难、紫绀紫绀休克休克，胸穿有，胸穿有高压气高压气体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较第四节第四节 血血 胸胸一、一、定义定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。二、二、临床表现和诊断临床表现和诊断 （一）小量血胸（一）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。 （二）中量和大量血胸（二）中量和大量血胸 休克症状，胸腔积液。休克症状，胸腔积液。 （三）血胸并发感染（三）血胸并发感染 感染症状。感染症状。 （四）胸部（四）胸部x线检

14、查线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平 （五）胸穿抽得血液可确诊。（五）胸穿抽得血液可确诊。第四节第四节 血血 胸胸 三、治三、治 疗疗（一）非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，（一）非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔闭式引流。胸膜腔闭式引流。（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感（三）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。染者按脓胸处理。第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 分类：分类：一、心脏挫伤一、心脏挫伤二、心脏破裂二、心脏破裂二、心脏破裂二、心脏破裂

15、（一）病因（一）病因（二）病理（二）病理（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断（四）处理原则（四）处理原则（二）病理（二）病理n心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包裂口开放通畅，低血容量性休克。n心包无裂口或裂口较小，心包无裂口或裂口较小，心包填塞心包填塞。心脏压塞心脏压塞n概念概念：心包缺乏弹性，心包腔内：心包缺乏弹性，心包腔内少量积液（少量积液（0.10.2L）即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房和心室压力阶差，从而减少回心血心室舒张，降低心房和心室压力阶差，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压

16、降低，产生急量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压降低，产生急性循环衰竭即性循环衰竭即心脏压塞心脏压塞（又称心包填塞）又称心包填塞）。n临床表现临床表现：心前区闷胀、疼痛，呼吸困难，烦躁不安，：心前区闷胀、疼痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细弱，血压下降或不能测出，但静脉压面色苍白，脉搏细弱，血压下降或不能测出，但静脉压升高，升高，15cmH2O，有时可扪及奇脉。，有时可扪及奇脉。（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断n开放性心脏破裂：低血容量休克的表现。开放性心脏破裂：低血容量休克的表现。n闭合性心脏破裂：低血容量休克的表现；颈静脉怒张；闭合性心脏破裂：低血容量休克的表现；颈静脉怒张；

17、Beck三联征。三联征。n心包穿刺抽得血液可确诊。二维超声心动图检查确定心心包穿刺抽得血液可确诊。二维超声心动图检查确定心包积血的诊断。包积血的诊断。（四）处理原则（四）处理原则n立即手术抢救立即手术抢救 n急性心脏压塞：急性心脏压塞： 1.心包穿刺减压。心包穿刺减压。 2.同时快速输血补液，抗休克治疗。同时快速输血补液，抗休克治疗。 3.作好剖胸探查术前准备。作好剖胸探查术前准备。 第六节第六节 护护 理理 一、胸部损伤病人的护理一、胸部损伤病人的护理 二、胸膜腔闭式引流病人的护理二、胸膜腔闭式引流病人的护理一、胸部损伤病人的护理一、胸部损伤病人的护理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护

18、理措施护理措施n健康教育健康教育护理评估护理评估（一）健康史一）健康史 1.一般资料一般资料 2.受伤史受伤史（二）身体状况（二）身体状况 （三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况护理诊断护理诊断 1.气体交换受损气体交换受损 2.心输出量减少心输出量减少 3.疼痛疼痛 4.焦虑焦虑/恐惧恐惧 5.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 6.潜在并发症潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞 护理措施护理措施（一）现场急救（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（三）病情观察（四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量（五）减轻

19、疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（六）预防感染（七）床旁急救（七）床旁急救（八）心理护理（八）心理护理（一）现场急救（一）现场急救1、连枷胸：加压包扎。连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。抽气或胸膜腔闭式引流。 （二）维持呼吸功能（二）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧吸氧3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽咳嗽排痰排痰5.遵医嘱使

20、用祛痰药遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶坐、拍背拍背，减少肺部并发症，减少肺部并发症8.必要时吸痰必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸 （三）病情观察（三）病情观察1.严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。有无气管移位、皮下气肿。4.有无有无心包填塞心包填塞征象征象（四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。2.合理补液，

21、维持水、电解质酸碱平衡。合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术剖胸止血术 （五）减轻疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适1. 肋骨骨折：肋骨骨折： 胸带固定胸带固定 1%普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭2. 连枷胸：连枷胸： 悬吊牵引悬吊牵引 内固定术内固定术3. 非药物性非药物性4. 遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂 （六）预防感染（六）预防感染1. 密切观察体温变化密切观察体温变化2. 配合医师及时处理伤口配合医师及时处理伤口3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4. 保持胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅5. 遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素6. 开放性伤口

22、，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素 （七）床旁急救（七）床旁急救1. 解除心脏压塞解除心脏压塞2. 作好剖胸探查术前准备作好剖胸探查术前准备3. 快速输血，抗休克治疗快速输血，抗休克治疗4. 心脏骤停，心肺复苏心脏骤停，心肺复苏（八）心理护理（八）心理护理1.加强病房巡视，增进与病人的交流。加强病房巡视，增进与病人的交流。2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。题。4. 关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5. 介绍

23、各项检查治疗护理相关知识。介绍各项检查治疗护理相关知识。健康教育健康教育（一）急救知识（一）急救知识（二）介绍各项检查治疗护理相关知识（二）介绍各项检查治疗护理相关知识（三）出院指导（三）出院指导（一）急救知识（一）急救知识1.急诊术前指导急诊术前指导2.变开放性损伤为闭合性损伤变开放性损伤为闭合性损伤3.刺入心脏的异物不急于拔除刺入心脏的异物不急于拔除4.家属应详细介绍病人的受伤史家属应详细介绍病人的受伤史（二）介绍各项检查治疗（二）介绍各项检查治疗 护理相关知识护理相关知识1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项解释各项检查、治疗的意义和注意事项2.体位指导体位指导3.指导练习腹式深呼吸、有

24、效咳嗽指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓励病人早期活动鼓励病人早期活动 （三）出院指导（三）出院指导1.注意安全，防止意外事故的发生。注意安全，防止意外事故的发生。2.出院后出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、胸月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医3.休息与活动。休息与活动。4.饮食。饮食。 二、胸膜腔闭式引流二、胸膜腔闭式引流 的实施与护理的实施与护理（一）目的（一）目的（二）原理（二）原理（三）适应证（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（五）胸膜腔闭式引流管的安

25、置（六）（六）护理措施护理措施（一）目（一）目 的的1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。重建胸膜腔内负压，使肺复张。3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。 胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置第第 四十三四十三 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育（二）原（二）原 理理n胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔

26、内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。空气进入胸膜腔。 （三）适应证（三）适应证n血胸血胸n气胸气胸n脓胸脓胸n心胸手术后心胸手术后胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置目的目的 部位部位 管径管径排液排液 腋中腋中/后线第后线第 1.52cm 68肋间肋间排气排气 锁骨中线第锁骨中线第 1cm 2肋间肋间排脓排脓 脓腔最低点脓腔最低点 1.52cm（六）护理措施（六）护理措施1. 保持管道的密闭保持管道的密闭2.

27、严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅保持引流管通畅4. 观察和记录观察和记录5. 拔管（指征、方法）拔管（指征、方法）6. 拔管后的护理拔管后的护理1.保持管道的密闭保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。）更换引流瓶或搬动病人、送检时，

28、需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口）引流瓶低于胸壁引流伤口60100

29、cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。）胸腔闭式引流的护理由护士完成。3. 保持引流管通畅保持引流管通畅（1）半卧位）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位4. 观察和记录观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录（六）护理

30、措施（六）护理措施1. 保持管道的密闭保持管道的密闭2. 严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅保持引流管通畅4. 观察和记录观察和记录5. 拔管拔管（指征、方法）（指征、方法）6. 拔管后的护理拔管后的护理本章重点本章重点1. 掌握掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。2. 熟悉熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现

31、。3. 了解：肋骨骨折的处理原则。了解：肋骨骨折的处理原则。 复习思考题复习思考题1.张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何处理？处理？2.开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救原则。原则。3.何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？4.胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能？胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能？5.心包填塞的临床表现有哪些？如何配合急救？心包填塞的临床表现有哪些？如何配合急救？6.简述胸膜腔闭式引流的护理。简述胸膜腔闭式引流的护理。第

32、三十五章第三十五章 肺部疾病外科肺部疾病外科 治疗病人的护理治疗病人的护理 肺肺 癌癌 肺肺 癌癌一、概一、概 述述二、病理二、病理分型分型三、转移途径三、转移途径四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、诊六、诊 断断七、治七、治 疗疗八、护理八、护理一、概一、概 述述n概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。n发病率越来越高。发病率越来越高。40岁以上为主，男女比例岁以上为主，男女比例35:1。全全世界有世界有120120万人万人/ /年死于肺癌。年死于肺癌。n部位：原发，继发。部位：原发，继发。n病因病因二、病理二、病理分

33、型分型按解剖部位分类按解剖部位分类 n中央型肺癌中央型肺癌n周围型肺癌周围型肺癌按组织学分类按组织学分类n鳞癌鳞癌 n腺癌腺癌 n小细胞癌小细胞癌 n大细胞癌大细胞癌 n少数病例为混合型肺癌少数病例为混合型肺癌三、转移途径三、转移途径n直接扩散直接扩散 n淋巴转移淋巴转移 n血行转移血行转移 四、临床表现四、临床表现1.早期无明显症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，早期无明显症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血。支气管阻塞，出现胸闷、气促、发热、胸痰中带血。支气管阻塞，出现胸闷、气促、发热、胸痛等症状。痛等症状。2.晚期膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉综合征、胸腔晚期膈肌麻痹、声音嘶哑、上

34、腔静脉综合征、胸腔积液、气促、呼吸困难、剧烈胸痛、颈交感神经综合积液、气促、呼吸困难、剧烈胸痛、颈交感神经综合征。征。3 3.肺外症状肺外症状五、辅助检查五、辅助检查1 1、X X线检查线检查2 2、痰脱落细胞检查、痰脱落细胞检查3 3、支气管镜检查：对中央型肺癌诊断阳性率高、支气管镜检查：对中央型肺癌诊断阳性率高 4 4、其他：、其他：CTCT、MRIMRI、纵隔镜检查、放射性核素肺扫描、肺活、纵隔镜检查、放射性核素肺扫描、肺活检、淋巴结活检、胸水检查等。检、淋巴结活检、胸水检查等。六、诊六、诊 断断n40岁以上出现刺激性干咳、久咳不愈，痰中带血、岁以上出现刺激性干咳、久咳不愈，痰中带血、胸

35、痛、胸闷等症状者。胸痛、胸闷等症状者。n锁骨上或颈部淋巴结肿大。锁骨上或颈部淋巴结肿大。n辅助检查阳性。辅助检查阳性。七、治七、治 疗疗n肺癌治疗方法：以手术治疗为主的综合治疗。肺癌治疗方法：以手术治疗为主的综合治疗。n小细胞癌小细胞癌放疗或化疗为主的综合治疗。放疗或化疗为主的综合治疗。 n非小细胞癌非小细胞癌手术为主的综合治疗。手术为主的综合治疗。新技术应用新技术应用n支气管动脉或肺动脉插管灌注支气管动脉或肺动脉插管灌注 n双途径化疗：灌注途径：支气管动脉和胸腔双途径化疗：灌注途径：支气管动脉和胸腔 n吸入化疗吸入化疗n大剂量化疗联合自体骨髓移植大剂量化疗联合自体骨髓移植 n术中放疗术中放疗

36、 n外科冷冻治疗外科冷冻治疗 八、护八、护 理理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估 1.健康史健康史 2.身体状况身体状况 3.心理和社会支持情况心理和社会支持情况 （二）术后评估（二）术后评估 1.术中情况术中情况 2.生命体征生命体征 3.伤口与引流管伤口与引流管 4.心理状态与认知程度心理状态与认知程度护理诊断护理诊断 1.焦虑焦虑/恐惧恐惧 2.气体交换受损气体交换受损3.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 4.疼痛疼痛5.躯体移动障碍躯体移动障碍6.有引流管引流失效的可能有引流管引流失效的可能7.潜在并发症：

37、出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘。发作、支气管胸膜瘘。护理措施护理措施n术前护理术前护理n术后护理术后护理术前护理术前护理1.减轻焦虑减轻焦虑2.营养支持营养支持3.改善肺功能，预防术后感染改善肺功能，预防术后感染4.术前指导术前指导1.减轻焦虑减轻焦虑（1）加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说。）加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说。（2）介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知）介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识。识。（3）讲解术后可能出现的不适、并发症及应对方法。）讲解术后可能出现的不适、并发症及应对方法。

38、（4）动员家属给予病人心理和经济上的支持。）动员家属给予病人心理和经济上的支持。（5）介绍成功病例鼓励其与之交谈。）介绍成功病例鼓励其与之交谈。术前护理术前护理1.减轻焦虑减轻焦虑2.营养支持营养支持3.改善肺功能，预防术后感染改善肺功能，预防术后感染4.术前指导术前指导第第 四十四四十四 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育3.改善肺功能，预防术后感染改善肺功能，预防术后感染n戒烟戒烟n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n呼吸功能训练：吸深呼吸训练器等呼吸功能训练：吸深呼吸训练器等n呼吸功能不全者，使用呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型无创通气）治疗（小型无创通气）治疗 n注意

39、口腔卫生注意口腔卫生n遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素4.术前指导术前指导（1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽（2）指导病人练习床上大、小便）指导病人练习床上大、小便（3）教会病人使用深呼吸训练器）教会病人使用深呼吸训练器（4）指导病人进行腿部运动）指导病人进行腿部运动（5）介绍胸腔闭式引流的相关知识）介绍胸腔闭式引流的相关知识（6）告知病人术后第）告知病人术后第12天要经常被叫醒做各种运动，天要经常被叫醒做各种运动，尽量利用短暂时间间隔休息。尽量利用短暂时间间隔休息。术前护理术前护理1.减轻焦虑减轻焦虑2.营养支持营养支持3.改善肺功能，预防术后感染改善肺

40、功能，预防术后感染4.术前指导术前指导术后护理术后护理1.呼吸道护理呼吸道护理2.密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化3.合适体位合适体位4.减轻疼痛，增进舒适减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养维持体液平衡，补充营养6.活动与休息活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理伤口护理 1.呼吸道护理呼吸道护理（1）吸氧，维持血氧饱和度）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。以上。（2）及时使用止痛剂或镇静剂。）及时使用止痛剂或镇静剂。（3）体位）体位 麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。（4）观察病人的呼吸情况，若有异常及时报

41、告医生。）观察病人的呼吸情况，若有异常及时报告医生。（5）保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。）保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染防止肺不张及肺部感染气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。术后第术后第1日每日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。深呼吸训练器，促使肺膨胀。鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染防止肺不张及肺部感染鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出的方法有

42、：鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出的方法有：n每每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。n雾化吸入；雾化吸入；n用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰；用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰； n对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰。对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰。拔除胸腔闭式引流管后，鼓励病人尽早下床活动。拔除胸腔闭式引流管后，鼓励病人尽早下床活动。术后护理术后护理1.呼吸道护理呼吸道护理2.密切观察生命体征变化密切观察生命体征变

43、化3.合适体位合适体位4.减轻疼痛，增进舒适减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养维持体液平衡，补充营养6.活动与休息活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理伤口护理3.合适体位合适体位（1）麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。）麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。（2）生命体征平稳予半卧位。）生命体征平稳予半卧位。（3）肺叶切除者，取侧卧位或仰卧位，但病情较重者或呼吸）肺叶切除者，取侧卧位或仰卧位，但病情较重者或呼吸功能较差者，避免健侧卧位。功能较差者，避免健侧卧位。（4）全肺切除者，仰卧位或）全肺切除者，仰卧位或1/4侧卧位，避免侧卧位，避免完全侧卧

44、位完全侧卧位（5）若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医生。）若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医生。（6）避免垂头仰卧位。）避免垂头仰卧位。（7）每）每12h更换体位一次，加强皮肤护理。更换体位一次，加强皮肤护理。4.减轻疼痛，增进舒适减轻疼痛，增进舒适（1）倾听病人诉说，评估疼痛。）倾听病人诉说，评估疼痛。（2）协助病人采取舒适的卧位。）协助病人采取舒适的卧位。（3）妥善固定引流管。）妥善固定引流管。（4）遵医嘱使用镇痛剂。）遵医嘱使用镇痛剂。（5）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血压的变化。压的变化。（6）非药物措施减轻疼

45、痛。）非药物措施减轻疼痛。5.维持体液平衡，补充营养维持体液平衡，补充营养（1）严格控制输液的量及速度。）严格控制输液的量及速度。（2）全肺切除者记录出入液量。）全肺切除者记录出入液量。（3）术后）术后6小时可试饮水。小时可试饮水。（4）术后第一天予清淡流质、半流质；第二天给予普）术后第一天予清淡流质、半流质；第二天给予普食，高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。食，高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。6.活动与休息活动与休息（1）鼓励病人早期下床活动。）鼓励病人早期下床活动。（2）促进手臂和肩膀的运动。）促进手臂和肩膀的运动。7.作好胸膜腔闭式引流的护理作好胸膜腔闭式引流的护理n按胸腔

46、闭式引流常规进行护理。按胸腔闭式引流常规进行护理。n定时挤压胸管，维持引流管通畅。定时挤压胸管，维持引流管通畅。n全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。可酌情放出适量全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。可酌情放出适量的气体和液体。的气体和液体。n术后术后2472小时无气体引流出、引流液小时无气体引流出、引流液50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管。胸摄片肺复张良好，可拔管。术后护理术后护理1.呼吸道护理呼吸道护理2.密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化3.合适体位合适体位4.减轻疼痛，增进舒适减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养维持体液平衡，补充营养6.活动与休息活动与休息7.作好胸

47、膜腔闭式引流的护理作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理伤口护理健康教育健康教育1.早期诊断早期诊断2.鼓励病人戒烟鼓励病人戒烟3.注意口腔卫生注意口腔卫生4.指导病人康复训练指导病人康复训练5.介绍放置胸腔闭式引流管的相关知识介绍放置胸腔闭式引流管的相关知识6.出院指导出院指导出院指导出院指导1.呼吸训练呼吸训练2.戒烟戒烟3.注意保护性隔离注意保护性隔离4.饮食饮食5.活动与休息活动与休息6.坚持后续治疗（放疗、化疗）坚持后续治疗（放疗、化疗）7.出院后一个月复查出院后一个月复查8.如有伤口疼痛、咳嗽剧烈及咯血及时就医如有伤口疼痛、咳嗽剧烈及咯血及时就医本章重点本章重点n掌握掌握：肺癌术前护

48、理（改善肺功能，预防术后感：肺癌术前护理（改善肺功能，预防术后感染）；术后护理（呼吸道护理、合适体位）。染）；术后护理（呼吸道护理、合适体位）。n熟悉熟悉：肺癌的临床表现。：肺癌的临床表现。n了解：肺癌的发病原因及治疗。了解：肺癌的发病原因及治疗。复习思考题复习思考题1.请说出肺癌的最佳治疗方法请说出肺癌的最佳治疗方法 。2.肺癌术前如何改善肺功能，预防呼吸道感染？肺癌术前如何改善肺功能，预防呼吸道感染？3.肺癌术后如何进行呼吸道护理？肺癌术后如何进行呼吸道护理？4.全肺切除病人应如何选择体位？全肺切除病人应如何选择体位？第三十六章第三十六章 食管疾病食管疾病 病人的护理病人的护理食管癌病人的

49、食管癌病人的 围手术期护理围手术期护理食管癌病人的食管癌病人的 围手术期护理围手术期护理一、一、 病因病因 二、形态分类及转移途径二、形态分类及转移途径三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断四、治四、治 疗疗五、护五、护 理理一、病因一、病因 病因不明：病因不明：n饮食因素饮食因素 吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜；隔夜剩菜；n食管慢性炎症刺激；食管慢性炎症刺激；n微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；n维生素缺乏（维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；及动物蛋白等）；n遗传易感性；遗传易感性；n生物

50、性病因（真菌）。生物性病因（真菌）。二、形态分类及转移途径二、形态分类及转移途径（一）形态分类（一）形态分类 髓质型髓质型 缩窄型缩窄型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 （二）转移途径（二）转移途径三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断（一）症状一）症状 1.早期早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期中晚期 进行性吞咽困难进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时

51、呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。四、治四、治 疗疗n以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗n不治疗，自然发展不超过不治疗，自然发展不超过10个月个月n治疗五年生存率不超过治疗五年生存率不超过30%五、护五、护 理理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育护理评估护理评估n术前评估术前评估n术后评估术后评估 1.手术情况手术情况 2.生命体征生命体征 3.伤口和管道伤口和管道 4.心理状况和

52、认知程度心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后的继续治疗。）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后的继续治疗。第第 四十五四十五 讲讲主讲教师：张清华主讲教师：张清华东南大学远程教育护理诊断护理诊断1.焦虑焦虑2.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量3.体液不足体液不足4.低效性呼吸型态低效性呼吸型态5.疼痛疼痛6.躯体移动障碍躯体移动障碍7.清理呼吸道无效清理呼吸道无效8.有引流管引流作用失效的可能有引流管引流作用失效的可能9.口腔

53、粘膜受损口腔粘膜受损10.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄瘘、吻合口狭窄护理措施护理措施n术前护理术前护理n术后护理术后护理术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.营养支持营养支持3.保持口腔清洁保持口腔清洁4.呼吸道准备呼吸道准备5.消化道准备消化道准备 5.消化道准备消化道准备（1）术前）术前3日口服抗生素。日口服抗生素。（2）术前禁食）术前禁食12h，禁水，禁水6h，术前晚，术前晚灌肠灌肠 。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素庆大霉

54、素16万万u+NS100ml冲洗食管和胃。冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术前日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠日进食无渣流质，清洁灌肠1次次/晚，术前晚清洁灌肠晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规）术日晨常规置胃管置胃管。术后护理术后护理1.监测并记录生命体征监测并记录生命体征2.呼吸道护理呼吸道护理3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理饮食护理6.结肠代食管术后护理结肠代食管术后护理7.放化疗护理放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理胃肠

55、造瘘术后护理9.并发症的护理并发症的护理3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理（1）胃肠减压持续）胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门排气后日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。胃管方可拔除。（2）保持引流管）保持引流管通畅通畅，妥善固定胃管，防止，妥善固定胃管，防止滑脱滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。口，但一定要将含漱液吐出。 4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理n按胸膜腔闭式引流常规进行护理。按胸膜腔闭式引流常规进行护理。n观察引流液观察引流液量、性质、颜色量、性质、颜色，并认真记录。，并认真记录。 5.饮食护理饮食护理（1） 禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除）胃肠减压管拔除1224小时后，若无不适可进食。进食小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。）固体食