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医疗纠纷调解合同医疗机构名称： 调解机构： 患 者： 签订日期：年月日第1 页共2 页医疗机构名称：调解机构：患者（或代理人）的姓名:与患者的关系：患者于年_月日因 在医院方住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、 和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。2、 医院向患方一次性经济补偿：人民币 （ 元）。3、 在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。4、本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效医方代表人（签章）：调解机构（代表人署名）:患方（或法定代理人）签字:签注日期：第2页共2页

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