少阳不是半表半里证

1、少阳不是半表半里肖相如北京中医药大学 一 “半表半里”的由来 “半表半里”首见于成无已注解伤寒论第148条注：“与小柴胡汤以除半表半里之邪”。 “半表半里”由此而来。 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 第96条指出小柴胡汤的主证时，“往来寒热”居其首，因此，有人认为“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现，如尤在泾认为“进而就阴则

2、寒，退而从阳则热”，而少阳病又只有小柴胡汤一方，所以就认为少阳病是邪在半表半里了。 另外，从伤寒论三阳病分析，太阳病有发热恶寒，为典型的表证；阳明病则发热恶热，为典型的里证；而少阳病则为“往来寒热”，既不同于太阳的表证，又有别于阳明的里证。 从治法上看，亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同，而独取和解一法。程钟龄在医学心悟中说“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已。” 可见，将其称为“半表半里”也有道理，因此，从成无已以后，和者甚众，沿用至今。 二 “阳微结”是表里同病，不是“半表半里” 148条讨论的是“阳微结”。 “阳微结”是内有热结而大便

3、硬，但热结不重，同时外有表证。所以原文说“必有表，复有里也”，“此为半在里半在外也”。 原文的意思是“阳微结”的性质是表里同病。 成无已将“此为半在里半在外也”理解成“半表半里”，显然是混淆了概念。“半在里半在外”和“必有表复有里”是同义的，就是表里同病，而“半表半里”是在表里之间的位置。 虽然如上所述，用“半表半里”解释“往来寒热”和少阳病用“和解”的治法都好像很有道理，很顺理成章，但是，这并不是伤寒论的原意。 同时，也带来了理论上的混乱： 比如说“半表半里”究竟是在太阳和阳明之间呢？还是在阳明和三阴之间呢？ 再比如说，根据八纲辨证，从病位来看，只有表证和里证，即非表即里，非里即表，不可能有

4、半里之间的证候，那作何解释呢？ 三 “往来寒热”不是邪在“半表半里”的表现 第96条提出了“往来寒热”是小柴胡汤的主证，第97条对这一主证的形成机理做了说明：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相争，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。 形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。 “正邪分争”就是正邪双方相持不下，互有胜负。 形成“正邪分争”的原因是，病至少阳，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正气虽能抗邪，但却无力一鼓驱邪外出；邪气虽能侵袭人体，却也不能长驱直入。 在六经病中，太阳、阳明可谓正盛邪实，三阴病则是正气虚衰，少阳病是比较特殊的阶段，其特殊性就是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之

5、势。这也是少阳病最本质的特征，这在伤寒论中是可以找到证据的。 1 第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。 2 第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。 3 小柴胡汤中用了人参，甘草，大枣，显然是为了扶助正气。 4 第265条谓“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。其中弦属少阳，细为正气不足。 5 热入血室治从少阳，用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。 由此可见，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，才是少阳病最本质的特征；扶正祛邪并用，才是小柴胡汤和解的实质。如果小柴胡汤

6、不用人参、甘草、大枣，就不是真正的小柴胡汤了，也就失去了和解的意义，也就不可能治好少阳病。 四 小柴胡汤的运用方法 伤寒论中的用法是第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。根据伤寒论的精神，结合历代医家的经验以及个人的体会，对其用法可作如下归纳。 （一） 根据伤寒论中提示的主证。 1 发热（1）往来寒热（96条）：这是少阳病的典型热型，见到便可用；（2）呕而发热（379）：少阳喜呕，所以发热与呕吐并见，便是小柴胡汤证；（3）身热恶风（99）：（4）头痛发热（265）：（5）差后发热（394）： （6）发潮热（229）： 可见，小柴胡汤主要是治疗发热的。 凡是具有正气不足病机和

7、表现的发热 常规辨治无效的发热 与桂枝汤的区别 2 消化系统的症状 96条小柴胡的主证有“心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”。 内经中有“邪在胆，逆在胃”； 金匮要略中有“见肝之病，知肝传脾”。 小柴胡汤可用于多种消化系统的疾病，如胃炎、胃溃疡、肝炎、胆囊炎等。 3 少阳经脉循行部位的症状 少阳经脉循行部位相关的症状：咽干、目眩、两耳无所闻、目赤、胸中满而烦、胸胁苦满、胁下痞硬等。 临床上如目赤肿痛、耳鸣耳聋、咽痛、颈部淋巴结核、腹股沟淋巴结核等，可考虑用小柴胡汤。 （二） 根据证候特征 往来寒热具有阵发的特征，而凡是阵发性的疾病都有正气不足的病机存在，因此，凡是阵发性的疾病都可考虑用小柴胡汤，如疟疾，癫痫，阵发性的呕吐，周期性的头痛等。 （三） 根据病机 1 正气不足的病机，如老人，小儿，大病，久病，孕妇，产妇等。 2 胆不主决断 凡是胆气虚怯而害怕的，特别是与其他少阳病的表现同见的时候。 3 枢机不利，三焦阻隔： 胆和三焦为少阳之腑，而三焦为元气之别使，主通行元气和津液，若病入少阳，致枢机不利，三焦阻隔，津液运行障碍，如上焦的咳嗽，中焦的呕吐便秘腹泻，下焦的小便不利，水肿等。 第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。 张令韶注：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中