附录I﹕法定声明表格

1、附 錄 I第 13B 條電訊條例(第 106 章)根據電訊條例(第 106 章)第 3A 部在香港設置與維持廣播服務的牌照申請(“牌照”)的法定聲明表格附註 :A. 本聲明表格是通訊事務管理局 (“通訊局 ”)根據電訊條例 (第 106 章 )第 13B 條，就牌照申請人提交包括但不限於下列資料而發出：(a) 所有對申請人作出控制的人；(b) 申請人及每名 (a)段所述的人均為適當人選；(c) 申請人是否符合電訊條例第 13F 條的規定；(d) 對申請人作出控制的任何喪失資格的人；以及(e) 任何對申請人的有表決權股份或在該等股份中直接或間接享有任何權利 、所有權或權益的不合資格的人。B. 在

2、填寫本表格前，請仔細閱讀 根據電訊條例 (第 106 章)第 3A 部在香港設置與維持廣播服務的牌照申請指南 (“申請指南 ”)。C. 本聲明表格所用的詞句，均與電訊條例所載同樣詞句的涵義相同。D. 在適用的情況下，請加入英文姓名。E. 如有需要，可另紙填寫。F. 所提交的資料如有任何重大改變，應盡快通知通訊局。OFCA SF0025 (12) (Rev 5/2014)-2-關於(申請人 )根據電訊條例 (第 106 章 )第 3A 部申請在香港設置與維持廣播服務的牌照及宣誓及聲明條例 (第 11 章)的事宜法定聲明本人(全名)，身份證號碼: XXX現 居於(地址)，為(申請人名稱 ) 公司編

3、號 : XXX ( “申請人 ”) 的(職位 )，謹以至誠鄭重聲明：1.所有在申請人擔任職位的人 1已列明在本聲明所夾附的附表 1；2.在顧及所有情況包括衝平法或普通法認可的任何信托關係或其他安排後，所有持有申請人多於15%的有表決權股份的實益擁有人已包括在本聲明所夾附的附表 2；3.經審慎查詢及在顧及以下事宜後 ，申請人及所有列於附表 1 及附表 2 的人 ( “相關人士 ”)均為適當人選：(a) 申請人及每名相關人士的業務紀錄；(b) 申請人及每名相關人士在必須具誠信公正品格的情況下的紀錄；(c) 申請人及每名相關人士在香港的刑事紀錄 ，而該等紀錄是關於香港法律所訂的涉及賄賂、偽造帳目、貪

4、污或不誠實的罪行；以及1 通訊局信納根據電訊條例第 13A(2)(a) 條在該公司或法團擔任職位的人士，是指該公司或法團的董事或主要人員。 “主要人員 ”就任何法團而言，指：(i) 該法團所僱用或聘用並在該法團的董事的直接權限下，本人或連同其他人負責處理該法團業務的人；或(ii)該法團所僱用或聘用並在該法團的一名董事或一名(i) 段所適用的人的直接權限下，就該法團而執行管理職能的人。-3-(d) 申請人及每名相關人士在香港以外地方的刑事紀錄 ，而該等紀錄所關乎的行為，假若是在香港作出的即會構成上述 (c)段所述的該人在香港的刑事紀錄，或成為其一部分。4. 申請人及每名相關人士就上文第 3(a)

5、段所述的業務紀錄的資料載於本聲明所夾附的附表 3；5. 申請人及每名相關人士就上文第 3(b)段所述在必須具誠信公正品格的情況下的資料及紀錄載於本聲明所夾附的附表 4；6. 申請人及每名相關人士就上文第 3(c)段所述的資料及刑事紀錄載於本聲明所夾附的附表 5；7. 申請人及每名相關人士就上文第 3(d)段所述的資料及刑事紀錄載於本聲明所夾附的附表 6；8. 申請人是根據公司條例 (第 32 章)在香港成立與註冊的公司；9. 申請人並非公司條例 (第 32 章)第 2 條所指的附屬公司；10.申請人根據其組織章程大綱獲賦權全面遵從電訊條例牌照的條款及條件；(第 106 章)的條文及11. *

6、沒有喪失資格的人對申請人作出控制* 下列喪失資格的人對申請人作出控制：_；以及(如有需要，可另紙填寫)12. * 沒有不合資格的人對申請人的有表決權股份或在該等股份中直接或間接享有任何權利、所有權或權益 * 不合資格的人對申請人的有表決權股份或在該等股份中直接或間接享有任何權利、所有權或權益的不合資格的人已列明在本聲明所夾附的附表7。本人謹憑藉宣誓及聲明條例 (第 11 章)衷誠作出此項鄭重聲明，並確信其為真確無訛。-4-* 請删去不適用者(簽署)此項聲明是於年月日在香港請填上地址 作出。在本人面前作出， 簽署及職銜，即太平紳士公證人監誓員-1-附表 1於(日期 )，申請人的所有董事或主要人員

7、：姓名/名稱擔任職位董事 ? (是否 )主要人員 ?(是否 )通常居於香港 ，並曾於任何時間連續居於香積極參與申請人的控制?喪失資格的人(是否 )?成為喪失資格的人的理由港不少於 7 年?(是否 )(是否 )-2-附表 2於(日期 )，所有持有申請人多於15% 的有表決權股份的實益擁有人：姓名/名稱有表決權股份間接持有喪失資格的人?成為喪失資格的人的理由的百分比有表決權股份的詳情(是否 )(如適用 )-3-附表 3申請人及每名相關人士就第3(a)段所述於香港或香港以外地方的業務紀錄的資料請提供申請人及每名相關人士在緊接法定聲明的日期前最少7 年內的業務紀錄資料，包括但不限於下列資料：申請人每名

8、相關人士的姓名/名稱： _a.除申請人外，該人是否有出任任何法團的董事或主要人員或任何企業負責管理的人員(不論單獨或與其他人共同負責)?否是 (請註明 )b. 除申請人外，該人是否持有或有權行使 (i) 一家企業多於 50%已分配股份的任何實益權益， (ii) 任何權利以分享一家企業多於50%的資本，或 (iii) 任何權利以分享一家企業多於50%的利潤 ?否是 (請註明 )-4-c.除申請人外，該人是否有任何責任或法律責任分擔一家企業多於50%的損失、債務或開支 ?否是 (請註明 )d.除申請人外，該人是否任何企業多於50%的有表決權股份的表決控權人?否是 (請註明 )e. 除申請人外，該人

9、是否可憑藉規管任何企業的組織章程大綱或章程細則或其他文書所賦予的權力，具有確保該企業的事務是按照其意願處理的權力 ?否是 (請註明 )-5-f. 除申請人外，該人是否有權 (i) 將任何企業過半數董事或擔任職位的人員免任，或 (ii) 對任何企業的營運或財務政策有否決權 ?否是 (請註明 )g.該人現正或曾經受清盤令、破產令，或其他相類似的法律程序規限?否是 (請註明 )h.除上述業務紀錄外，是否有任何對評核該人是否適當人選有幫助的業務紀錄相關資料?否是 (請註明 )-6-請在適當的空格內加上號-7-附表 4申請人及每名相關人士就法定聲明第3(b)段所述在必須具誠信公正品格的情況下於香港或香港

10、以外地方的資料及紀錄請提供有關申請人及每名相關人士在其可能未有具誠信公正品格而行事的情況下的資料及紀錄，包括但不限於下列資料及紀錄：申請人每名相關人士的姓名/名稱： _a.該人在香港或其他地方被或曾被與任何行業、商業或專業相關的任何專業或監管組織所譴責、紀律處分或取消資格?否是 (請註明 )b.該人在香港或其他地方被或曾被具司法管轄權的法院取消出任董事或其他職位的資格?否是 (請註明 )-8-c.是否有其他關於該人在必須具誠信公正品格的情況下的紀錄的相關資料，對評核該人是否適當人選有幫助?否是 (請註明 )請在適當的空格內加上號-9-附表 5申請人及每名相關人士就法定聲明第3(c)段所述在香港的資料及刑事紀錄-10-附表 6申請人及每名相關人士就法定聲明第3(d)段所述在香港以外地方的資料及