心内科课件：冠状动脉性心脏病

1、1冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 Coronary Heart Disease2 内内 容容一一. .概概 念念 二二. .流行病学概况流行病学概况 三三. .动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制 和病理解剖特点和病理解剖特点 四四. .冠脉粥样硬化的病理生理冠脉粥样硬化的病理生理 五五. .冠心病的易患因素冠心病的易患因素 六六. .冠心病临床分型冠心病临床分型 3一、一、 概概 念念1 1 由于冠状动脉粥样硬化，或由于冠状动脉粥样硬化，或( (和和) )痉挛，痉挛， 使管腔狭窄甚至形成血栓而闭塞使管腔狭窄甚至形成血栓而闭塞 , ,导致导致 心肌缺血缺氧、甚至坏死的一种心脏病。心肌

2、缺血缺氧、甚至坏死的一种心脏病。 2 2 冠状动脉性心脏病包括冠状动脉性心脏病包括 冠状动脉粥样硬化（解剖学改变）和冠状动脉粥样硬化（解剖学改变）和 冠状动脉痉挛（功能性改变），冠状动脉痉挛（功能性改变）， 简称冠心病，又称缺血性心脏病简称冠心病，又称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。1979.WHO 4 冠心病的各种危险因素冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征Q Q波波MIMI急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭无无Q Q波波MIMI死亡死亡不稳定型心

3、绞痛不稳定型心绞痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛Q Q波波MIMI无无Q Q波波MIMI5二、二、 冠心病流行病学概况冠心病流行病学概况动脉粥样硬化全球死亡的首因动脉粥样硬化全球死亡的首因6亚洲亚洲（中国、印度）（中国、印度）东欧东欧前苏联前苏联心脑血管疾病发病趋势心脑血管疾病发病趋势7二、二、 冠心病流行病学概况冠心病流行病学概况我国的心血管死亡率在未来我国的心血管死亡率在未来3030年仍年仍 逐年上升逐年上升王伊龙等. 中国卒中杂志.2007;2(1):20-371200000 -1000000 -800000 -600000 -400000 -200

4、000 -0 -冠心病死亡率冠心病死亡率2000 2010 2020 2030 年年68%65%69%71%65-84岁岁35-64岁岁32%26%30%8危险因素在不断增多危险因素在不断增多 人口老龄化人口老龄化 人群血清总胆固醇水平提高人群血清总胆固醇水平提高 高血压患病率增加高血压患病率增加 糖尿病患病人数增加糖尿病患病人数增加 吸烟普遍吸烟普遍 超重、体力活动减少超重、体力活动减少 工作生活致心理压力增大工作生活致心理压力增大原因原因9冠心病患者的治疗费用预测冠心病患者的治疗费用预测 20032003年中国人口数年中国人口数1313亿多亿多-2006-2006年美国人口年美国人口3 3

5、亿亿 美国每年冠心病单项开支为美国每年冠心病单项开支为3,6843,684亿美元，诊断性心导管亿美元，诊断性心导管检查费用达检查费用达4040亿美元（亿美元（Ciculation 2006;114:894-904Ciculation 2006;114:894-904）；）； 我国每年用于心血管病的医疗费用达我国每年用于心血管病的医疗费用达1301.171301.17亿元人亿元人民币，占国内生产总值的民币，占国内生产总值的8.95%8.95%。 压力巨大压力巨大 10 发发 病病 机机 制制 1904年年动脉粥样硬化(atheroselerosis,AS)一词被正式提出 多种学说多种学说 三、动

6、脉粥样硬化发病机制和三、动脉粥样硬化发病机制和 病理解剖特点病理解剖特点11ASAS发生机制的部分主要学说发生机制的部分主要学说1、脂源性学说 1925年Anitschkow提出的浸润学说、1943年Rvoossle 提出的渗入学说、1963年Doerr提出的灌注学说都是 在此基础上建立的2、致突变学说 1973年EP Benditt和JM Benditt提出3、受体缺失学说 1997年Goldstein和Brown提出4、血流动力学说 5、病毒感染学说6、癌基因学说7、炎症学说（损伤应答学说）8、慢性炎症学说 1999美国Ross 提出9、天然免疫学说 1999美国 Janeway 提出10

7、、共同土壤学说 2004美国 Ceriello提出 氧化应激是糖尿病、心血管病的共同发病基础 现认为系多种遗传-环境因素相互作用所致脂质浸润学说脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory） 德国病理学家德国病理学家Virchow于于1863年首次提出，年首次提出，12ASAS的新发现与新假说的新发现与新假说 1 1、内皮细胞损伤和功能失调、内皮细胞损伤和功能失调 2 2、血管损伤后的应答和自身修复过程、血管损伤后的应答和自身修复过程 3 3、内皮祖母细胞（、内皮祖母细胞（EPCsEPCs）在动脉壁修复中的作用）在动脉壁修复中的作用 4 4、ASAS进展的重要条件进展的重要

8、条件 （ EPCsEPCs的生成受限、不能释放、功的生成受限、不能释放、功 能不良、定位不准、局部血液动力学等不能修复）能不良、定位不准、局部血液动力学等不能修复） 5 5、EPCsEPCs动脉壁修复功能的影响因素：动脉壁修复功能的影响因素： 吸烟、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、高血压、高血糖、高血脂、CRPCRP、雌激素及规律的锻炼、雌激素及规律的锻炼损伤反应学说损伤反应学说response-injury hypothesisRoss, R. 1999. Atherosclerosisan inflammatory disease.N. Engl. J. Med. 340: 115126.炎

9、症学说炎症学说inflammation hypothesisHarvard Medical School, USA13脂质核心增大纤维帽变薄脂质核心增大纤维帽变薄炎症细胞侵润加剧炎症细胞侵润加剧基质金属蛋白酶溶解基质基质金属蛋白酶溶解基质不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂, , 内部出血内部出血斑块中的物质暴露于血液，斑块中的物质暴露于血液，引发急性血栓形成引发急性血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化: : 进展性系统性疾病进展性系统性疾病持续的持续的LDLLDL进入进入 内皮被巨噬细胞吞噬内皮被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 炎症反应炎症反应平滑肌细胞移行平滑肌细胞移行 纤维组织增殖纤维组织增

10、殖胆固醇液化形成脂质核心胆固醇液化形成脂质核心 内皮功能受损内皮功能受损多种细胞因子分泌多种细胞因子分泌LDLLDL氧化氧化 进入动脉壁进入动脉壁单核细胞参与，单核细胞参与， 引发炎症引发炎症 单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.14动脉粥样硬化动脉粥样硬化- - 进展性和全身性血管疾病进展性和全身性血管疾病缺血性中风缺血性中风/ /短暂

11、性脑缺血短暂性脑缺血周围血管周围血管疾病疾病心脏猝死心脏猝死 吸烟, 高血压, 血脂异常 糖尿病, 年龄等高危患者高危患者15动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现16发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖-2病理解剖病理解剖 脂质条纹 早期病变 纤维斑块 特征性病变 复合斑块 陈旧性病变 （破裂后） 17动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程( (病理病理) )脂纹期18动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程( (病理病理) )纤维斑块期19动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程( (病理病理) )斑块破裂20不稳定斑块不

12、稳定斑块With permission from Davies. In: Colour Atlas of Cardiovascular Pathology. 1986;86.21 1989 Muller 1989 Muller等提出等提出斑块稳定性斑块稳定性问题问题 - -2020年来一大进展年来一大进展 临床治疗以稳定斑块为主要目的临床治疗以稳定斑块为主要目的 22纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T T淋巴细淋巴细胞）胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Me

13、dia易损斑块易损斑块（活动型 软斑块）稳定斑块稳定斑块（静止型 硬斑块）脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块和稳定斑块不稳定斑块和稳定斑块Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.23动脉粥样斑块的稳定性动脉粥样斑块的稳定性Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.稳定型不稳定型血管腔内皮组织血小板薄壁纤维帽厚壁纤维帽炎性细胞脂质核24检测斑块方法检测斑块方法 定量冠脉造影检查定量冠脉造影检查 颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度

14、(IMT)(IMT)检测检测 血管内超声血管内超声( (检查检查255858岁的男性岁的男性前壁心肌梗死前壁心肌梗死患者的患者的动脉造影动脉造影和和血管镜血管镜影像影像在非罪犯段 10-12检出多个 “易损” 斑块在非罪犯段 1-7检出多个 “易损” 斑块多数多数ACSACS患者有多个易损斑块患者有多个易损斑块Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.探测到红色血栓罪犯损伤(#8) 26四、冠脉粥样硬化病理生理四、冠脉粥样硬化病理生理 冠脉狭窄冠脉狭窄 稳定斑块固定

15、性狭窄稳定斑块固定性狭窄-供血减少，供血减少， 临床表现为临床表现为慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛 斑块破裂斑块破裂 诱因诱因 血压升高、动脉痉挛（剪切力）血压升高、动脉痉挛（剪切力） 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 滋养血管破裂滋养血管破裂 凝血纤溶系统失衡凝血纤溶系统失衡结果结果 冠脉内血栓形成，完全性冠脉内血栓形成，完全性/ /不完全性堵塞不完全性堵塞 临床表现为临床表现为急性冠脉综合症急性冠脉综合症 （Acute Coronary Syndrome） U.A A M I S.C.D STST抬高性非抬高性非STST抬高性抬高性 ( QW ， N-QW)27五、冠心病易患因素五、冠心病易患因

16、素（危险因子（危险因子 Risc） 可以改变的可以改变的 不可改变的不可改变的 高血压高血压 年龄年龄 血脂异常血脂异常 不健康生活方式不健康生活方式 性别性别 LDL-C TC LDL-C TC ( (不良饮食习惯缺乏体力活动不良饮食习惯缺乏体力活动) ) 遗传遗传 早发早发CHDCHD家族史家族史 HDL-C HDL-C 糖尿病糖尿病 种族种族 吸烟吸烟 TG TG 地理环境地理环境 （腹型）肥胖（腹型）肥胖 28 高血压患者高血压患者2 2亿亿 血脂异常血脂异常2 2亿亿 糖尿病糖尿病96009600万万 肥胖肥胖60006000万万 超重超重2 2亿亿 烟民烟民3.53.5亿亿 现状现

17、状五、冠心病易患因素五、冠心病易患因素29冠心病易患因素冠心病易患因素- 1 1高血压高血压 我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高；知晓率低、治疗率低、控制率低的残疾率高；知晓率低、治疗率低、控制率低的“三高三高”、“三低三低”特征。特征。30血压越高冠心病死亡率越高血压越高冠心病死亡率越高100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838

18、.180.631冠心病易患因素冠心病易患因素- 2 2糖尿病糖尿病 “中国心脏调查中国心脏调查”研究发现：中国冠心病病人糖代谢异常患研究发现：中国冠心病病人糖代谢异常患病比例病比例( (包括糖尿病前期和糖尿病）约为包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%80%； 更值得我们重视的是：中国冠心病人群的高血糖比例较西方更值得我们重视的是：中国冠心病人群的高血糖比例较西方人更高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高。人更高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高。 糖尿病等危冠心病糖尿病等危冠心病32 II II型糖尿病患者与型糖尿病患者与 SBP SBP 和和 CV CV死亡率密切相联死亡率密切相联250

19、200150100500120120-139140-159160-179180-199200SBP (mm Hg)CV死亡率死亡率/ /10,00010,000 患者年患者年非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.33Gotto AM Jr, et al. Gotto AM Jr, et al. Circulation.Circulation. 1990;81:1721-1733.1990;81:1721-1733.Castelli WP. Castelli WP. Am J Med.Am J

20、Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.冠心病易患因素冠心病易患因素-3. 3.高胆固醇血症高胆固醇血症胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性: :流行病学研究流行病学研究1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl) (mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl) (mg/dl)Framingham Framingham 研究研究 (n=5209) (n=

21、5209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)(MRFIT) (n=361,662)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-29429429295 51501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%34Waters. Circulation. 1996;94:614 已有病变进展发生率已有病变进展发生率患患者者百百分分率率 %吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者P P=0.002=0.0

22、02575737370 0101020203030404050506060新病变的发生率新病变的发生率患患者者百百分分率率吸烟者吸烟者P P=0.007=0.00736362020非吸烟者非吸烟者0 0101020203030404050506060吸烟促进动脉粥样硬化斑块形成和进展吸烟促进动脉粥样硬化斑块形成和进展冠心病易患因素冠心病易患因素-4. 4.吸烟吸烟35 相对风险相对风险 (95% CI) (95% CI)1-14/1-14/日日非吸烟者非吸烟者15-24/15-24/日日 25/25/日日吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量1.05.43.71.7024681012Willett.

23、 N Engl J Med. 1987;317:1303吸烟使死于冠心病的危险增加吸烟使死于冠心病的危险增加量效关系量效关系36冠心病易患因素冠心病易患因素-5. 5.超重和肥胖超重和肥胖 中国心血管病报告中国心血管病报告20052005显示：从显示：从19891989到到20002000年的年的1111年间，超重居民所占比例明显增高。超重率和肥胖患病年间，超重居民所占比例明显增高。超重率和肥胖患病率的人群分布还存在北方高于南方、城市高于农村和女性率的人群分布还存在北方高于南方、城市高于农村和女性高于男性的现象。高于男性的现象。37其它危险因子：其它危险因子： 微量蛋白尿微量蛋白尿 高纤维蛋白

24、元血症高纤维蛋白元血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 脂蛋白脂蛋白a a升高升高 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 高尿酸血症高尿酸血症冠心病冠心病易患因素易患因素38u冠状动脉；冠状动脉；u左冠状动脉；左冠状动脉； 前降支前降支 回旋支回旋支 对角支对角支u右冠状动脉。右冠状动脉。心脏的供血心脏的供血39心绞痛心绞痛（包括稳定型（包括稳定型心绞痛、变异型心绞痛、变异型心绞痛等）心绞痛等）心肌梗死心肌梗死六、冠心病临床分型六、冠心病临床分型冠心病的冠心病的WHOWHO分类分类原发性原发性心脏骤停心脏骤停缺血性缺血性心脏病中的心脏病中的心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常40Troponin elevated

25、or notCK- MB or Troponin41心心 绞绞 痛痛 Angina pectoris42内容内容一、概念和病因一、概念和病因二、发病机制二、发病机制三、临床表现三、临床表现四、心绞痛分型四、心绞痛分型/ /分级分级五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 六、治疗六、治疗43一、概念和病因一、概念和病因心绞痛概念心绞痛概念 由于冠状动脉供血不足，导致心肌由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的急剧的、暂时的暂时的严严 重缺血缺氧引起的临床综合征重缺血缺氧引起的临床综合征 又称又称缺血性胸痛缺血性胸痛心绞痛病因心绞痛病因 绝大多数由绝大多数由CHDCHD引起引起 其他：主动脉瓣狭窄或

26、关闭不全其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞 主动脉炎（梅毒性、风湿性）主动脉炎（梅毒性、风湿性） 主动脉畸形，主动脉夹层主动脉畸形，主动脉夹层 血液病（严重贫血、真性红细胞增多症）血液病（严重贫血、真性红细胞增多症）44二、发病机制二、发病机制冠脉供氧量冠脉供氧量 心肌耗氧量心肌耗氧量心绞痛心绞痛 冠脉供氧量冠脉供氧量 * *冠状动脉粥样硬化和痉挛使供氧减少，且不冠状动脉粥样硬化和痉挛使供氧减少，且不 能随心肌需氧的增加而增加（冠脉储备）。能随心肌需氧的增加而增加（冠脉储备）。 * *当不稳定性斑块破裂，形成冠脉内不全血栓当不稳定性斑块破裂

27、，形成冠脉内不全血栓 时时, ,血流量明显减少血流量明显减少, ,引发不稳定型心绞痛引发不稳定型心绞痛。 心肌耗氧量心肌耗氧量 * *心肌能量的主要来源是有氧代谢。心肌能量的主要来源是有氧代谢。 耗氧量耗氧量=HR=HRSPSP * *当心肌耗氧突然增加，超过了冠脉所能增加的供氧能当心肌耗氧突然增加，超过了冠脉所能增加的供氧能 力，则发生心绞痛。力，则发生心绞痛。45 三、临床表现三、临床表现 症状：典型心绞痛症状：典型心绞痛 1 1、部位：突发疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及、部位：突发疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及 心前区，范围为手掌大小，边界不清。心前区，范围为手掌大小，边界不清。

28、 2 2、放射：左臂，左上肢前内侧达无名指和小指。、放射：左臂，左上肢前内侧达无名指和小指。 3 3、性质：多为压榨性或紧缩感、闷胀感或窒息感，不、性质：多为压榨性或紧缩感、闷胀感或窒息感，不 是针刺样痛或锐痛。是针刺样痛或锐痛。 4 4、程度：难以忍受，频死恐惧，出汗。、程度：难以忍受，频死恐惧，出汗。 5 5、诱因：劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟、心动、诱因：劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟、心动 过速，疼痛多发作于劳累当时而非其后。过速，疼痛多发作于劳累当时而非其后。 6 6、持续时间：、持续时间：1 11515分钟。分钟。 体征体征: :疼痛伴面色苍白、出冷汗心尖部收缩期杂音、心疼痛

29、伴面色苍白、出冷汗心尖部收缩期杂音、心 率增快。率增快。 46四、心绞痛分型四、心绞痛分型 根据有无劳力诱因（根据有无劳力诱因（WHO.1979WHO.1979） 劳力性劳力性 稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型 +PTCA+PTCA和和CABGCABG后心绞痛后心绞痛 自发性自发性 卧位型卧位型 统称不稳定型心绞痛统称不稳定型心绞痛 (UA) (UA) 变异型变异型 是介于稳定型和是介于稳定型和AMI AMI 间间 梗死后梗死后 一组临床心绞痛综合征一组临床心绞痛综合征 混合性混合性 UA: unstable angena 47心绞痛分级心绞痛分级根据诱发的劳力程度（加拿大心血管病学会

30、根据诱发的劳力程度（加拿大心血管病学会19721972）级：一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力级：一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力 时发生时发生级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、精级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、精 神应激或醒后数小时内活动或登楼一层以上发生神应激或醒后数小时内活动或登楼一层以上发生级：一般体力活动明显受限，步行稍远或登楼一层发级：一般体力活动明显受限，步行稍远或登楼一层发 生生级：一切体力活动均受限，静息时即发生级：一切体力活动均受限，静息时即发生48五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 冠心病诊断技术现况冠心病诊断技术现况 尽管冠心病

31、的诊断领域进展日新月异，但是详细的尽管冠心病的诊断领域进展日新月异，但是详细的病史、系统体格检查、心肌酶谱等生化指标以及普通病史、系统体格检查、心肌酶谱等生化指标以及普通1212导导心电图依然是诊断的基础。在此基础上，超声心动、平板心电图依然是诊断的基础。在此基础上，超声心动、平板运动试验是相对普及的诊断方法，此外还有运动试验是相对普及的诊断方法，此外还有SPECT/PETSPECT/PET负负荷心肌显像、冠脉荷心肌显像、冠脉CTCT、冠脉造影检查相对昂贵但是比较准、冠脉造影检查相对昂贵但是比较准确的诊断方法，确的诊断方法，其中冠脉造影目前仍然是诊断冠心病的其中冠脉造影目前仍然是诊断冠心病的“

32、金标准金标准”。 49五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 冠心病诊断方法的革新冠心病诊断方法的革新 包括影像学和生化标记物在内的诊断筛查方包括影像学和生化标记物在内的诊断筛查方法成为国内外研究的热点。法成为国内外研究的热点。 从影像学方面来看，主要集中在从影像学方面来看，主要集中在CTCT、核磁、核磁、超声、核医学（超声、核医学（SPECT/PETSPECT/PET）领域。其最大的目的）领域。其最大的目的是希望能够找到替代冠脉造影的无创检查方法。是希望能够找到替代冠脉造影的无创检查方法。20062006年以来国际上比较热门的是年以来国际上比较热门的是多排多排CTCT血管造影血管造影（mult

33、i-director CT angiographymulti-director CT angiography，MDCTAMDCTA）。 50五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 超声心动超声心动在冠心病的诊断领域内也是热点之一，在冠心病的诊断领域内也是热点之一，主要是从技术和方法上对传统的超声技术进行改主要是从技术和方法上对传统的超声技术进行改良。利用声学造影剂和组织多普勒超声定量检测良。利用声学造影剂和组织多普勒超声定量检测心肌的灌注、定量评估局部的心肌功能，以及用心肌的灌注、定量评估局部的心肌功能，以及用于检测冠脉粥样斑块的脉管系统等，结果令人兴于检测冠脉粥样斑块的脉管系统等，结果令人兴奋

34、。奋。 超声技术由于其特殊的便利性和近乎绝对的无超声技术由于其特殊的便利性和近乎绝对的无创性，注定会成为研究的热点之一。创性，注定会成为研究的热点之一。 51五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 心血管核磁心血管核磁在在“无症状性（无症状性（silentsilent）”心肌疤心肌疤痕检测方面，早期检测心脏功能不全、灌注储备痕检测方面，早期检测心脏功能不全、灌注储备和纤维化方面，预测猝死和恶性心室重塑方面，和纤维化方面，预测猝死和恶性心室重塑方面，都取得了可喜的进展都取得了可喜的进展。 52五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 就就核医学核医学而言，正电子发射断层扫描而言，正电子发射断层扫描（P

35、OSITRON EMISSION TOMOGRAPHYPOSITRON EMISSION TOMOGRAPHY，PETPET）/CT/CT因因为它独特的机制，能够在分子生物学层面对人体为它独特的机制，能够在分子生物学层面对人体进行研究，在冠心病领域，主要着重心血管病理进行研究，在冠心病领域，主要着重心血管病理生理改变的研究，以及从基因表达到生理学功能生理改变的研究，以及从基因表达到生理学功能和形态角度分析心血管的生物学机制等方面，并和形态角度分析心血管的生物学机制等方面，并且代表了国际最先进的冠心病进展领域。且代表了国际最先进的冠心病进展领域。 53五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 生化标

36、记物生化标记物仍然是冠心病的早期筛查的研究热点。仍然是冠心病的早期筛查的研究热点。一些新的生化因子比如妊娠相关蛋白（一些新的生化因子比如妊娠相关蛋白（PAPP-APAPP-A）、）、B B型脑钠肽型脑钠肽（BNPBNP）、胎盘生长因子（）、胎盘生长因子（PlGFPlGF）同动脉粥样硬化斑块不稳定性以）同动脉粥样硬化斑块不稳定性以及临床心血管事件之间存在关联。与其他的诊断技术相比，生化标及临床心血管事件之间存在关联。与其他的诊断技术相比，生化标记物的检测简单易行，可以用于大规模的人群筛查，以检出高危人记物的检测简单易行，可以用于大规模的人群筛查，以检出高危人群。群。 但是目前缺乏敏感性的生化标记

37、物，生化标记物的研究在未来的但是目前缺乏敏感性的生化标记物，生化标记物的研究在未来的几年是国际研究的热点，一方面是找寻新的生化标记物，另一方面几年是国际研究的热点，一方面是找寻新的生化标记物，另一方面是对已有的可能生化标记物进行更深入的研究。是对已有的可能生化标记物进行更深入的研究。 部分预测性心肌损伤生化标志物部分预测性心肌损伤生化标志物 B B型利钠肽型利钠肽/NT-B/NT-B型利钠肽原型利钠肽原 MR-A MR-A型利钠肽原型利钠肽原 血清生长分化因子血清生长分化因子-15 -15 肾上腺髓质素肾上腺髓质素 超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白 中性粒细胞髓过氧化物酶中性粒细胞髓过氧化物酶妊

38、娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A A54五、冠心病诊断进展五、冠心病诊断进展 冠心病易损斑块的研究进展冠心病易损斑块的研究进展 冠心病诊断领域的另一大热点是对易损斑块的研究，冠心病诊断领域的另一大热点是对易损斑块的研究，易损斑块是对容易引起冠脉缺血的冠脉斑块的总称，是急易损斑块是对容易引起冠脉缺血的冠脉斑块的总称，是急性冠脉综合症的主要病理基础，有性冠脉综合症的主要病理基础，有70%70%的心血管急性事件的心血管急性事件是由易损斑块引起的。是由易损斑块引起的。 易损斑块的早期检测是国内外研究的热点。易损斑块的早期检测是国内外研究的热点。 目前有血管内超声目前有血管内超声(IVUS)(IVUS)

39、、光学相干断层显像、光学相干断层显像（OCTOCT）、血管内温度图等方法。在有创和无创领域分别）、血管内温度图等方法。在有创和无创领域分别以以IVUSIVUS和和MDCTMDCT最具代表性。最具代表性。55六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 1 1、了解冠心病危险因素：、了解冠心病危险因素： 空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-C LDL-C 及及TGTG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（cTnT cTnT 或或cTnIcTnI）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（

40、CKCK）及其同工酶（）及其同工酶（CK-MBCK-MB），以与急），以与急性冠状动脉综合征相鉴别（性冠状动脉综合征相鉴别（ 在在30-40%UA30-40%UA可升高可升高 ）。）。56实验室和其他检查实验室和其他检查 2.2.心电图检查心电图检查 静息心电图：静息心电图： 、60%心绞痛者静息心电图在正常范围。心绞痛者静息心电图在正常范围。 、成旧性心梗改变。、成旧性心梗改变。 、非特异性、非特异性STT改变。改变。 发作时心电图：胸闷胸痛时需立即做心电图发作时心电图：胸闷胸痛时需立即做心电图 、ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低0.05mv。 、ST段急性抬高、段急性抬高、T波

41、低平或倒置。波低平或倒置。 、原、原T波倒置者发作时变为直立。（假性改善）波倒置者发作时变为直立。（假性改善） 心电图负荷试验心电图负荷试验57ST-TST-T的改变类型的改变类型58实验室和其他检查实验室和其他检查3 3、心脏、心脏X X线检查线检查 胸部胸部X X 线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无心力衰竭如有无心力衰竭 、心脏瓣膜病、心包疾病等。、心脏瓣膜病、心包疾病等。 4 4、放射性核素检查、放射性核素检查心肌显像和负荷试验心肌显像和负荷试验 静

42、息心肌显像静息心肌显像 负荷心肌显像负荷心肌显像 运动负荷运动负荷 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 腺苷腺苷 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 首次通过法首次通过法心内循环时相、心腔大小心内循环时相、心腔大小 平衡法平衡法心腔大小、室壁运动情况、心腔大小、室壁运动情况、EFEF值值59实验室和其他检查实验室和其他检查-4 -4 5、有创性检查有创性检查 60冠状动脉造影术冠状动脉造影术 适应症：适应症：凡疑有冠状动脉病变者凡疑有冠状动脉病变者 1. 1.对药物治疗中心绞痛仍较重者对药物治疗中心绞痛仍较重者, ,明确动明确动 脉病变情况以考虑脉病变情况以考虑PCIPCI或或CABGCABG 2. 2.

43、胸痛似心绞痛而不能确诊者胸痛似心绞痛而不能确诊者 3. 3.中老年病人心脏增大、心力衰竭、心失中老年病人心脏增大、心力衰竭、心失 常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。61实验室和其他检查实验室和其他检查5 5、冠脉造影、冠脉造影 冠脉狭窄程度分级（取狭窄最重部位的横断面）冠脉狭窄程度分级（取狭窄最重部位的横断面） 级级 狭窄面积狭窄面积25%25% 级级 狭窄面积狭窄面积= 26-50%= 26-50% 级级 狭窄面积狭窄面积= 51-75%= 51-75% 级级 狭窄面积狭窄面积 76-100% 76-100%目前冠心病诊断标准：狭窄面积目前冠心病诊断

44、标准：狭窄面积50%50%62实验室和其他检查实验室和其他检查6 6、超声心动图、超声心动图 7 7、冠脉、冠脉CT CT 8 8、冠脉内超声、冠脉内超声9 9、冠脉内血管镜检查、冠脉内血管镜检查63七、诊断七、诊断 诊断依据：诊断依据： 典型心绞痛症状，含硝酸甘油有效，结合高血压、典型心绞痛症状，含硝酸甘油有效，结合高血压、糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史，排除其他原因所糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史，排除其他原因所致的心绞痛后可诊断。致的心绞痛后可诊断。 确诊依据：确诊依据： 心绞痛发作时心电图有缺血性心绞痛发作时心电图有缺血性STTSTT改变，心电改变，心电 图运动试验或动态心电图阳性，放

45、射性核素心肌灌注图运动试验或动态心电图阳性，放射性核素心肌灌注 显像阳性，冠脉造影结果阳性可确诊。显像阳性，冠脉造影结果阳性可确诊。64八、鉴别诊断八、鉴别诊断 心脏神经官能症心脏神经官能症： 多见于绝经期前后妇女，心尖部短暂刺痛或多见于绝经期前后妇女，心尖部短暂刺痛或体位性胸闷，伴焦虑、心悸、手足麻木等神经体位性胸闷，伴焦虑、心悸、手足麻木等神经症，含硝酸甘油无效。症，含硝酸甘油无效。 急性心梗急性心梗： 胸痛时间长，常胸痛时间长，常3030分钟；程度重伴大汗；含硝酸甘分钟；程度重伴大汗；含硝酸甘油无效；有心电图改变和心肌酶改变，或急性心梗标油无效；有心电图改变和心肌酶改变，或急性心梗标志物

46、增高（志物增高（CTnICTnI）。）。 肋间神经痛、食管裂孔疝肋间神经痛、食管裂孔疝65血血 管管 事事 件件危险因素危险因素终末期（死终末期（死 亡）亡）一级预防一级预防二级预防二级预防66九、治疗九、治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛治疗 原则上均应住院原则上均应住院目的：目的：1 1、缓解症状，改善生、缓解症状，改善生 活质量活质量 2 2、预防、预防AMIAMI和猝死，和猝死， 改善生存改善生存 3 3、积极处理危险因素、积极处理危险因素 稳定型冠脉病变稳定型冠脉病变 1 1、A B C D E A B C D E 原则原则 2 2、抗栓、不溶栓、抗栓、不溶栓67不稳定型心绞痛治疗

47、不稳定型心绞痛治疗1 1、一般治疗、一般治疗：卧床、吸氧、止痛、：卧床、吸氧、止痛、 镇静、心电监护镇静、心电监护2 2、药物治疗、药物治疗 （1 1）抗心肌缺血治疗）抗心肌缺血治疗 硝酸脂类：供氧增加、耗氧减少硝酸脂类：供氧增加、耗氧减少 -受体阻滞剂：荟萃分析显示心肌梗死后患者长期受体阻滞剂：荟萃分析显示心肌梗死后患者长期接受接受 受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率2424 钙拮抗剂：解除冠脉痉挛，钙拮抗剂：解除冠脉痉挛，供氧增加供氧增加 扩张阻力血管，扩张阻力血管，耗氧减少耗氧减少 68不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛治疗（2 2）抗血小板聚

48、集治疗）抗血小板聚集治疗 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，不能耐受阿司不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 氯吡格雷氯吡格雷主要用于主要用于ACSACS、支架植入术后及阿司匹林有禁忌证、支架植入术后及阿司匹林有禁忌证的患者的患者 （3 3）抗凝治疗）抗凝治疗 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素（4 4）调脂治疗）调脂治疗（5 5）并发症的治疗）并发症的治疗 (6) (6)中药治疗中药治疗: : 活血活血 化淤化淤 补气补气 通络通络 3 3、介入治疗、介入治疗4 4、外科治疗：、外科治疗： CABG

49、 CABG69PTCA 术术PTCA前前: : 导丝过病变导丝过病变PTCA中中: : 球囊扩张球囊扩张PTCA后后: : 球囊回抽球囊回抽70 支架的置放支架的输送和扩张支架的输送和扩张71支架植入后支架植入前72稳定型稳定型CHDCHD的的ABCDEABCDE疗法疗法 阿斯匹林阿斯匹林/ /硝酸酯硝酸酯AspirinAnti-angina(ACEI)B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂/ /抗高血压抗高血压B B-receptor blocker)-receptor blocker)B Blood pressure controllood pressure control饮食饮食 控制糖控制糖 D

50、iet、 Diabetes control锻炼锻炼 教育教育Exercise EducationCholesterol loweringCigret 调脂调脂/ /戒烟戒烟73血小板功能的药物干预血小板功能的药物干预斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集血小板激活的介导剂TXA2 /阿司匹林凝血酶 / 水蛭素肝素ADP /噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷GPb/a拮抗剂/血小板聚集抑制剂斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板激活的介导剂血小板激活的介导剂TXA2 /阿司匹林阿司匹林凝血酶凝血酶 / 水蛭素水蛭素肝素肝素ADP /噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格

51、雷GPGPb/ab/a拮抗剂拮抗剂/血小板聚集血小板聚集抑制剂抑制剂74降压治疗目的降压治疗目的高血压患者治疗的高血压患者治疗的首要目标首要目标是最大程度地降低心血管发病及是最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险死亡的总危险降压降压 降压治疗的获益主要来源于降压降压治疗的获益主要来源于降压 本身本身 （Bp140/90mmhgBp140/90mmhg） 详见高血压课程详见高血压课程75降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%SBP平均降低平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002

52、; 360:1903-1913.荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究个前瞻性观察研究1 000 000名成人名成人12 700 000患者患者-年年微小的血压差异带来较大的心血管获益微小的血压差异带来较大的心血管获益SBPSBP降低降低2 mmHg2 mmHg，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10%10%76胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素!依降脂治疗方法分依降脂治疗方法分7 7大类干预组：大类干预组：1.1.他汀类药物组（他汀类药物组（1313个试验）个试验）2.2.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2 2个试验）个试验）3.3.贝特类药物组（

53、贝特类药物组（1212个试验）个试验）4.4.胆酸鳌合剂类药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8 8个试验）个试验）5.5.-3-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3 3个试验）个试验）6.6.激素类药物组（激素类药物组（8 8个试验）个试验）7.7.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（1616个试验）个试验）调节血脂调节血脂2013AHA2013AHA新指南明确了新指南明确了4 4类他汀获益类他汀获益人群人群1.1. 临床确诊临床确诊ASCVDASCVD的患者；的患者；2.2. 原发性原发性LDLLDLC C升高升高 190 mg/dL 190 mg/dL的患者；的患者；3.3. 无无ASCVDASCV

54、D，年龄，年龄40-7540-75岁，岁，LDLLDLC 70-189mg/dL C 70-189mg/dL 的糖尿病患的糖尿病患者者4.4. 无无ASCVD ASCVD 或糖尿病，或糖尿病， LDL LDLC 70-189 mg/dL C 70-189 mg/dL ，且，且1010年年ASCVD ASCVD 风险风险7.5% 7.5% 的患者的患者Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南未推荐非他汀类药物常规预防新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVDASCVDStone NJ, et al. JACC

55、(2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南不再建议设立特定的低密度脂蛋白胆固醇目标值，而是根据患新指南不再建议设立特定的低密度脂蛋白胆固醇目标值，而是根据患者的心血管风险实施不同强度的他汀治疗。对于不属于新指南指定的四类者的心血管风险实施不同强度的他汀治疗。对于不属于新指南指定的四类人群者，由于相关研究证据不足，新指南建议由医生根据患者具体情况制人群者，由于相关研究证据不足，新指南建议由医生根据患者具体情况制定相应调脂治疗方案。定相应调脂治疗方案。 除他汀类药物外，迄今其他种类的调脂药物仍缺乏获益证据。近年揭除他汀类药物外，迄今其他种类的调脂药物仍

56、缺乏获益证据。近年揭晓的晓的ACCORDACCORD研究与研究与AIM-HIGHAIM-HIGH研究等均显示，在强效他汀治疗基础上，应用研究等均显示，在强效他汀治疗基础上，应用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高高密度脂蛋白胆固醇并不能使非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高高密度脂蛋白胆固醇并不能使患者更多获益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三酯升高可选用贝特类患者更多获益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三酯升高可选用贝特类药物治疗外，不鼓励选用他汀之外的调脂药物。不能耐受他汀治疗者，可药物治疗外，不鼓励选用他汀之外的调脂药物。不能耐受他汀治疗者，可考虑选用其他调脂药物替代。考虑选用其他调

57、脂药物替代。79中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南LDL-C80极高危极高危: :缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病(CHD)+ (CHD)+ 1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)2)糖尿病糖尿病LDL-C100高危高危: :冠心病或其等危症冠心病或其等危症1010年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）治疗目标值治疗目标值 (mg/dL) (mg/dL)危险等级危险等级糖尿病是冠心病的等危症状糖尿病是冠心病的等危症状降低心血管病风

58、险就要积极预防和治疗糖尿病降低心血管病风险就要积极预防和治疗糖尿病同时积极治疗高血脂、高血压等并存疾病同时积极治疗高血脂、高血压等并存疾病81戒烟限酒戒烟限酒 临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50%50%，心血管死亡的风险，心血管死亡的风险 与吸烟量直接相关。与吸烟量直接相关。 戒烟受益从戒烟受益从24h24h后即可开始，戒烟后即可开始，戒烟1515年其危险性等同年其危险性等同吸烟前吸烟前 。82阿司匹林阿司匹林ACEIACEI阻滞剂阻滞剂 他汀类药物他汀类药物 戒烟戒烟冠心病死亡率下降（冠心病死亡率下降（%）010203040戒烟是冠心

59、病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97. 83改变生活方式改变生活方式运动运动健康饮食健康饮食84心血管疾病与抑郁心血管疾病与抑郁/ /焦虑的相关性焦虑的相关性 抑郁焦虑以心血管症状来表现，没有器质性心脏病抑郁焦虑以心血管症状来表现，没有器质性心脏病 心血管疾病

60、引起抑郁焦虑症状心血管疾病引起抑郁焦虑症状85心血管疾病伴发抑郁心血管疾病伴发抑郁/ /焦虑比例高焦虑比例高心血管疾病伴发抑郁症的比例高心血管疾病伴发抑郁症的比例高1-41-4Francois Lesperance等 430名不稳定心绞痛患者Hardel G等 107名(60yrs)原发性/伴发性CHF患者Shapiro PA等 171名CCU中心心梗患者Gonzalez等 99名冠心病患者86抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率随访随访12501250例冠心病人例冠心病人19.419.4年，伴发中、重度抑郁的冠心病患者和无抑郁者相比，年，伴发中、重度抑郁的冠心病患