运动神经元病

1、l运动神经元病（运动神经元病（MND)/ MND)/ 肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症 （ALS)ALS) 进展性：进展性：3-53-5年年 隐袭性：通常无明显诱因隐袭性：通常无明显诱因 选择性：运动系统，累及上下运动神经元选择性：运动系统，累及上下运动神经元 致死性：尚无有效的治疗手段致死性：尚无有效的治疗手段 p发病率发病率1.5/101.5/10万，患病率万，患病率4-6/104-6/10万万 欧洲欧洲2.16/102.16/10万人年（万人年（20092009）p男女比例男女比例3 3：2 2（有些资料中为（有些资料中为2 2：1 1） 男性男性3/103/10万人年万人年 女性女性2

2、.4/102.4/10万人年（万人年（20072007）p起病年龄平均起病年龄平均5555岁，病程通常岁，病程通常3-53-5年。平均存活年。平均存活3.53.5年，年，5 5年后年后20%20%存活存活 ( (老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活） 好发年龄好发年龄 ： 58-6358-63岁岁 散发性散发性 47-5247-52岁岁 家族性家族性 （20092009）p肌萎缩侧索硬化症（肌萎缩侧索硬化症（ALS)-最常见最常见p进行性（脊）肌萎缩症（进行性（脊）肌萎缩症（PMA)p原发性侧索硬化症原发性侧索硬化症 (PLS)-最少见最少见p进行性延髓麻

3、痹（进行性延髓麻痹（PBP)p按美国的习惯通常统称为按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病，等同于运动神经元病（英国，（英国，MND)pLMNLMN无力无力肌萎缩肌萎缩肌束颤动肌束颤动电生理电生理pUMNUMN反射的病理性扩散反射的病理性扩散阵挛阵挛强直强直病理征病理征电生理电生理迟缓性无力，肌萎缩迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动肌束颤动下运动神下运动神经元损害经元损害前角细胞前角细胞痉挛性无力，关节僵硬痉挛性无力，关节僵硬反射亢进反射亢进病理征病理征上运动神上运动神经元损害经元损害皮质脊髓束皮质脊髓束地图舌，发音含糊，咽下困难，地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹横膈麻痹球麻痹球麻痹下运

4、动神下运动神经元损害经元损害构音障碍，吞咽困难，舌萎缩构音障碍，吞咽困难，舌萎缩下颌反射亢进下颌反射亢进上上 & 下运下运动神经元动神经元损害损害舌张力增高，舌体小，无肌束舌张力增高，舌体小，无肌束颤动颤动 ，爆破性言语，构音障，爆破性言语，构音障碍碍反射亢进，强哭强笑反射亢进，强哭强笑假性球麻痹假性球麻痹上运动神上运动神经元损害经元损害延髓延髓Source: Oliver D (1994) Motor Neurone Disease. London, Royal College of General Practitioners. Reproduced with permission迟缓性无力

5、，肌萎缩迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动肌束颤动下运动神下运动神经元损害经元损害前角细胞前角细胞痉挛性无力，关节僵硬痉挛性无力，关节僵硬反射亢进反射亢进病理征病理征上运动神上运动神经元损害经元损害皮质脊髓束皮质脊髓束地图舌，发音含糊，咽下困难，地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹横膈麻痹球麻痹球麻痹下运动神下运动神经元损害经元损害构音障碍，吞咽困难，舌肌萎构音障碍，吞咽困难，舌肌萎缩，下颌反射亢进缩，下颌反射亢进上上 & 下运下运动神经元动神经元损害损害舌张力增高，舌体小，无肌束舌张力增高，舌体小，无肌束颤动颤动 ，爆破性言语，构音障，爆破性言语，构音障碍碍反射亢进，强哭强笑反射亢进，强哭强笑假性球

6、麻痹假性球麻痹上运动神上运动神经元损害经元损害延髓延髓p病史特点病史特点 病程、年龄、家族史、病程、年龄、家族史、 既往史既往史p临床体征临床体征 脊髓和脑干颅神经运动核上下运动脊髓和脑干颅神经运动核上下运动 神经元损害的依据神经元损害的依据p电生理电生理 下运动神经元急慢性损害的依据下运动神经元急慢性损害的依据p影像学及血液检查影像学及血液检查 排除相关疾病排除相关疾病诊断标准（世界神经病学联盟诊断诊断标准（世界神经病学联盟诊断ALSALS的的EI EscorialEI Escorial标准标准 ）诊断诊断ALSALS需要有需要有p临床、电生理或神经病理学检查有临床、电生理或神经病理学检查有

7、LMNLMN（下运动神经（下运动神经元）变性的征象元）变性的征象p临床检查有临床检查有UMNUMN（上运动神经元）变性的征象（上运动神经元）变性的征象p1 1个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查）（病史或检查）p通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。下运动神经元受累的其他疾病。ALSALS临床诊断中肯定性水平和特征性表现临床诊断中肯定性水平和特征性表现 四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸

8、段和腰骶段（前角运动神经元）骶段（前角运动神经元）p临床确诊：临床确诊：3个区域的个区域的UMN+LMN体征体征p临床拟诊：至少临床拟诊：至少2个区域的个区域的UMN+LMN体征，且体征，且UMN出现在出现在LMN损害的基础上损害的基础上p临床拟诊临床拟诊实验室支持：只有实验室支持：只有1个区域的个区域的UMN+LMN体征或体征或1个区个区域的域的UMN体征体征+至少至少2个肢体的个肢体的EMG检查显示检查显示LMN损害；通过神损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病经影象或临床及实验室方法排除其它疾病p临床可能：只有临床可能：只有1个区域的个区域的UMN+LMN体征或体征或2个及个及

9、2个以上区域个以上区域的的UMN体征；或体征；或LMN体征位于体征位于UMN之上，而又无证据支持之上，而又无证据支持“临临床拟诊床拟诊实验室支持实验室支持”；必须排除其它疾病。；必须排除其它疾病。1. 1. 进行性失神经和慢性神经再生进行性失神经和慢性神经再生 进行性失神经的表现为纤颤电位和进行性失神经的表现为纤颤电位和/ /或正锐波或正锐波 慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高 大力收缩时募集相减少大力收缩时募集相减少 运动单位电位不稳定运动单位电位不稳定 2.2.束颤电位的价值：重要意义束颤电位的价值：重要意义 需注意

10、：良性束颤，其他失神经疾病需注意：良性束颤，其他失神经疾病 选择肌肉选择肌肉 脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。 胸段：胸胸段：胸6水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。 颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。肌电图检查在肌电图检查在ALS诊断中的价值诊断中的价值提示其他疾病的电生理表现提示其他疾病的电生理表现（1 1）运动传导阻滞）运动传导阻滞（2 2）运动传导速度下降）运动传导速度下降70%70%以上，远端潜伏期延长以上，

11、远端潜伏期延长30%30%以上以上（3 3）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常（4 4）F F波或波或H H反射潜伏期超过正常值反射潜伏期超过正常值30%30%（5 5）重复神经电刺激时波幅递减超过）重复神经电刺激时波幅递减超过20%20%（6 6）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的20%20%（7 7）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相（8 8）自主神经功

12、能或眼震电图存在异常。）自主神经功能或眼震电图存在异常。p感觉障碍体征感觉障碍体征p明显括约肌功能障碍明显括约肌功能障碍p视觉和眼肌运动障碍视觉和眼肌运动障碍p自主神经功能障碍自主神经功能障碍p锥体外系疾病的症状和体征锥体外系疾病的症状和体征pAlzheimerAlzheimer病的症状和体征病的症状和体征p可由其他疾病解释的类可由其他疾病解释的类ALSALS综合征症状和体征综合征症状和体征p男性，男性，5858岁岁p双上肢无力伴肌肉萎缩双上肢无力伴肌肉萎缩, ,肉跳肉跳2 2年余，伴右上肢尺侧麻木。年余，伴右上肢尺侧麻木。pPE: PE: 颅神经颅神经（- -），），双上肢肌力近端双上肢肌力

13、近端5 5，左上肢远端握力，左上肢远端握力5 5 -, -, 对指肌力对指肌力4 4 + +，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端肢远端5 5 -,-,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射+ +，双下肢肌，双下肢肌力力5 5 ，反射，反射+ +, ,病理征（病理征（- -），感觉无异常。），感觉无异常。pEMG:EMG:双上肢双上肢C5-C8C5-C8节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主p颈椎颈椎MRI: C5-C7MRI: C5-C7椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，

14、椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，pCSF: WBC 2 X10CSF: WBC 2 X106 6/L ,RBC 1X10/L ,RBC 1X109 9/L,PRO 700 mg/l/L,PRO 700 mg/lp男性，男性，60岁岁p进行性言语含糊，吞咽困难进行性言语含糊，吞咽困难1年余年余pPE:神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（-）。双上肢肌）。双上肢肌力力5 ，反射对称，反射对称+，双下肢肌力，双下肢肌力5 。反射对称。反射

15、对称+。右侧指鼻共。右侧指鼻共济较左侧略差。济较左侧略差。pEMG:右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变p头颅头颅MRI: 右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压p男性，男性，6262岁岁p进行性双下肢无力进行性双下肢无力5 5年，双上肢无力年，双上肢无力1 1年余，舅舅有类似表年余，舅舅有类似表现，现，3030余岁起有手抖余岁起有手抖pPE:PE:神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端唇沟浅。双上肢近端5 5- -，远端，远端5 5，双下肢

16、近端，双下肢近端4 4，远端，远端5 5，四肢四肢反射对称反射对称+ +，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。可见肉跳。双侧轻度乳房发育。pCPK: 1033 U/LCPK: 1033 U/LpEMG: EMG: 广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。p男性，男性，55岁岁p左上肢无力伴萎缩左上肢无力伴萎缩5年，右上肢及下肢无力伴萎缩年，右上肢及下肢无力伴萎缩2年，有年，有肉跳，无麻木疼痛。肉跳，无麻木疼痛。p

17、PE：神清，颅神经（：神清，颅神经（-），左上肢近端），左上肢近端4，远端，远端3 +，右上，右上肢肌力肢肌力5 - ，右下肢，右下肢5 - ，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢反射反射+，右上肢，右上肢+,双下肢反射双下肢反射+，双侧病理征（，双侧病理征（-），感觉无），感觉无殊。殊。pEMG：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，运动神经传导出现节段性阻滞运动神经传导出现节段性阻滞p颈椎颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎管狭窄。管狭窄。p CSF: WBC

18、 2 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 670 mg/lCSF: WBC 2 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 670 mg/lp血血GM1抗体（抗体（+）p男性，男性，38岁。岁。p进行性双下肢无力伴酸痛不适进行性双下肢无力伴酸痛不适2年余年余p3岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行pPE：神清，颅神经（：神清，颅神经（-），双上肢肌力），双上肢肌力5-，反射，反射+，右下肢肌，右下肢肌力力4-, 左下肢肌力左下肢肌力3+，反射，反射+，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗留），可见肉跳，病理征（留），可见肉跳

19、，病理征（-），感觉检查无异常。），感觉检查无异常。pEMG: 慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。pCPK:346U/LpCSF: WBC 1 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/lCSF: WBC 1 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/lp男性，男性，2929岁岁p进行性双下肢无力进行性双下肢无力6 6年，双上肢无力年，双上肢无力2 2年年p其兄有类似表现其兄有类似表现pPE:PE:颅神经（颅神经（- -），双上肢近端肌力），双上肢近端肌力5 5- -，远端，远端5 5, ,双下肢

20、肌力双下肢肌力近端近端3 3+ +，远端，远端5 5, ,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称+ +，病，病理征（理征（- -），感觉无殊。），感觉无殊。pEMG:EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢, ,脊髓前角细脊髓前角细胞损害可考虑。胞损害可考虑。pCPK: 438U/LCPK: 438U/Lp男性，男性，20岁岁p渐起左手无力伴萎缩渐起左手无力伴萎缩2年，右手无力年，右手无力6月月pPE: 神清，颅神经（神清，颅神经（-），左上肢近端），左上肢近端5，远端握力，远端握力5-，对指肌力，对指肌力4 4 +，小指分并指肌力

21、差。左手远端，小指分并指肌力差。左手远端5-，左手小肌肉萎缩明，左手小肌肉萎缩明显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射+，三头肌反射，三头肌反射+，右上肢右上肢+，双下肢肌力，双下肢肌力5，反射，反射+，病理征（，病理征（-），感觉无异常。），感觉无异常。pEMG：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，C7-T1节节段受累为主。段受累为主。p颈椎过屈位颈椎过屈位MRI： 颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，C7-T1节段明显节段明显p男性，男性，1919岁岁p构音障碍，

22、行走不稳伴四肢无力构音障碍，行走不稳伴四肢无力1 1年余年余pPEPE：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双上肢肌力上肢肌力5 5- -，反射，反射+ +，双下肢肌力，双下肢肌力 5 5- -，反射，反射+，双侧跟膝胫，双侧跟膝胫欠欠稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。pEMG: EMG: 慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感觉轴索损害。觉轴索损害。pCPK: 248 U/LCPK: 248 U/LpSCA3 SCA3 （+)+)

23、p女性，女性，3737岁，教师岁，教师p进行性左上肢无力进行性左上肢无力7 7月伴双下肢无力月伴双下肢无力1 1月月p起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和B B族维族维生素治疗后症状仍进一步加重。生素治疗后症状仍进一步加重。6 6月后出现双下肢乏力。月后出现双下肢乏力。p体格检查：抬头肌力体格检查：抬头肌力4，

24、左上肢，左上肢2 1 2 2 ，右，右上肢上肢4 4 4 4，左下肢，左下肢 3 4 4 4右下肢右下肢 4 4 4 4p左上肢反射（左上肢反射（），右上肢），右上肢+，双膝反射，双膝反射+，踝反射，踝反射+，病理，病理征（征（）。下颌反射）。下颌反射+。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、小鱼际肌均有萎缩。小鱼际肌均有萎缩。p辅助检查：辅助检查： EMG1（2006.5）左上肢广泛神经源性损害肌电改变）左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG2（2006.8）左上肢广泛神经源性损害肌电改变）左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG3(2006.12) 上下肢被检

25、肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，NCV正常范围，轻收缩正常范围，轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。 医生，我该医生，我该吃什么药呢？吃什么药呢？想吃啥想吃啥就吃啥就吃啥吧！吧！p无法改变最终的结局无法改变最终的结局 被抛弃被抛弃p每个人都有选择活下去的权利，每个人都有选择活下去的权利， 让患者有尊严地活着，有质量地活着让患者有尊严地活着，有质量地活着 p特异性治疗特异性治疗-Riluzole-Riluzolep营养支持营养支持- PEG-

26、PEGp呼吸问题处理呼吸问题处理 - NIV- NIV、TIVTIVp多学科照料多学科照料p对症处理对症处理- -流涎流涎, , 假性延髓麻痹等假性延髓麻痹等p姑息治疗及临终关怀姑息治疗及临终关怀Riluzole 延缓疾病进程延缓疾病进程p临床实践指南中被临床实践指南中被AANAAN推荐推荐 （19971997）p对确诊或拟诊对确诊或拟诊ALSALS，病程，病程560%FVC60%且没有气管切开的且没有气管切开的患者，患者，50mg Bid 50mg Bid 可以延缓病程可以延缓病程 (Level A)(Level A)p基于专家意见，推荐力如太用于可疑的基于专家意见，推荐力如太用于可疑的AL

27、SALS患者或者可能患者或者可能的的ALSALS，症状持续时间超过，症状持续时间超过5 5年，年，FVCFVC预测值预测值60%50%,风险降低（风险降低（1 class ） 咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停 已往关于呼吸照料的指南已往关于呼吸照料的指南 : 基于临床经验，专家意见和观察性的结果基于临床经验，专家意见和观察性的结果 p 哪项呼吸功能的检查是最合适的哪项呼吸功能的检查是最合适的 ?uFVC（用力肺活量）在（用力肺活量）在 ALS的呼吸功能评价中是最常用的指标。是的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。存

28、活很有意义的预测指标。 (Class III).但可能不太敏感。但可能不太敏感。 u夜间氧饱和度持续夜间氧饱和度持续1分钟分钟90% ,是比是比FVC或或MIP更敏感的提示夜间通更敏感的提示夜间通气不足指标气不足指标 (Class III).u仰卧位的仰卧位的FVC：膈肌无力更好的预测值。：膈肌无力更好的预测值。FVC 与经膈肌的压力密切与经膈肌的压力密切相关相关 (Pdi), 仰卧位仰卧位 FVC 75% 可以可靠地预可以可靠地预 测异常降低的测异常降低的Pdi (Class III). 直立位和仰卧位的直立位和仰卧位的 FVC的差值与端坐呼吸有关的差值与端坐呼吸有关(Class III).

29、u鼻腔吸气压鼻腔吸气压 (SNP)较较FVC和和MIP有更好地预测价值。有更好地预测价值。 SNP在在ALS晚期患者中较晚期患者中较FVC或或MIP更可靠更可靠.u与呼吸症状相关的碳酸氢盐升高和血氯降低可预测与呼吸症状相关的碳酸氢盐升高和血氯降低可预测5个月内的个月内的死亡死亡 (Class III).u Bach 等发现白天的等发现白天的SpO295%预示气管切开或死亡很可能在预示气管切开或死亡很可能在2个月内发生，但与无创通气的启动无关个月内发生，但与无创通气的启动无关 (Class III) 。u咳嗽峰流速咳嗽峰流速(PCEF)仍是最广泛用于衡量有效的咳嗽的指标。仍是最广泛用于衡量有效的

30、咳嗽的指标。 平均平均PCEF 在在 337 L/min 以上的患者在存活以上的患者在存活18 月内的机会更月内的机会更大大(Class III).1. 夜间血氧监测和夜间血氧监测和 MIP 在检测早期的呼吸功能不全中较直立在检测早期的呼吸功能不全中较直立位位FVC更有效更有效 2. 仰卧位仰卧位 FVC可能较直立位可能较直立位 FVC在检测膈肌无力和与夜间换在检测膈肌无力和与夜间换气不足相关气不足相关 3. SNP在反映高碳酸血症和夜间低氧血症更可能有价值在反映高碳酸血症和夜间低氧血症更可能有价值 1.夜间血氧检测可能更易于发现低通气夜间血氧检测可能更易于发现低通气 (不考虑不考虑FVC)

31、(Level C).2.除除FVC以外，仰卧位以外，仰卧位 FVC and MIP有重要价值有重要价值 (Level C).3.SNP 可以用于检测缺氧和夜间缺氧可以用于检测缺氧和夜间缺氧 (Level C).pNIVNIV改善呼吸功能还是延长生存期改善呼吸功能还是延长生存期? ?u1 Class I 1 Class I ，使用，使用NIVNIV后中位生存期为后中位生存期为205205天天 NIVNIV启动：启动：MIP-60cmHMIP1515次次/ /小时小时) ) 较对照组延长较对照组延长1111个月的生存期个月的生存期, , 在延髓受累的患者中也有一些益处在延髓受累的患者中也有一些益处

32、(Class III).(Class III).u使用使用NIV 4 NIV 4 小时小时/ /天者生存时间较每日使用天者生存时间较每日使用4 4 小时的延长小时的延长7 7个月个月(Class III).(Class III). NIV 很可能延长生存期很可能延长生存期 , 减缓减缓FVC的下降的下降NIV应该被用于治疗应该被用于治疗ALS的呼吸衰竭，可以延长生存期和减缓的呼吸衰竭，可以延长生存期和减缓FVC的下降的下降 (Level B).p针对性的呼吸干预或清除分泌物的效果如何针对性的呼吸干预或清除分泌物的效果如何? ?u机械吸机械吸/ /呼技术呼技术(MIE(MIE，人工咳痰机，人工咳

33、痰机) ) 经气管插管的经气管插管的MIEMIE在清除气道分泌物时较常规吸引更有效在清除气道分泌物时较常规吸引更有效 (Class (Class III).III).uMIE 对咳嗽峰流量下降的患者清除上呼吸道分泌物可能有益对咳嗽峰流量下降的患者清除上呼吸道分泌物可能有益 1. MIE 可被推荐用于咳嗽峰流速下降的可被推荐用于咳嗽峰流速下降的ALS, 特别是在急性肺部特别是在急性肺部感染时感染时(Level C)临床实践临床实践. 愈创甘油醚愈创甘油醚 ，N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 ，-受体阻断剂受体阻断剂 (如美托洛尔如美托洛尔)异异丙托溴铵等广泛使用丙托溴铵等广泛使用u意大利：意大利： Class II ALS中心中心 ：Riluzole的服用率、的服用率、PEG和和NIV 的比例的比例明显增加。平均生存期延长（明显增加。平均生存期延长（1,080 天天/ 775 天天, p = 0.008). 就诊于就诊于ALS 中中心是生存期延长一个独立的预测值心是生存期延长一个独立的预测值u爱尔兰：爱尔兰：ALS中心的患者生存期延长中心的患者生存期延长 (7. 5 月月, p = 0.0001) (Class II)