第1章 脑血管病一二级预防2012.11.22

1、缺血性脑血管病的一级和二级预防缺血性脑血管病的一级和二级预防 新密市第一人民医院新密市第一人民医院 刘爱菊刘爱菊 电话：电话698865171第一章第一章 脑血管病的一级预防脑血管病的一级预防什么是一级预防？什么是一级预防？ 指发病前的预防，即通过早期改指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动控变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素，总而达到使脑血制各种危险因素，总而达到使脑血管病不发生或者推迟发生的目的。管病不发生或者推迟发生的目的。3缺血性脑血管病危险因素有哪些？缺血性脑血管病危险因素有哪些？45脑卒中的危险因素（脑卒中的危险因素（1 1）

2、年龄年龄 吸烟吸烟 性别性别 酗酒酗酒 高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 糖尿病糖尿病 TIATIA6脑卒中的危险因素（脑卒中的危险因素（2 2） 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病7高血压与脑卒中高血压与脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻) )：样本：样本 4242万万 平均随访平均随访1010年年 (6

3、(62525年年) ) 人群平均舒张压每升高人群平均舒张压每升高7.5mmHg7.5mmHg 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加 46%46%8 2002 1991知晓率：知晓率： 30.2 26.6治疗率：治疗率： 24.7 12.2控制率：控制率： 6.1 2.9我国人群高血压的我国人群高血压的“三率三率”变变化化9 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 （中国高血压防治指南（中国高血压防治指南2004） 类类 别别收缩压收缩压 （mmHgmmHg）舒张压舒张压 （mmHgmmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”） 2 2级高血压（级

4、高血压（“中度中度”） 3 3级高血压（级高血压（“重度重度”） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120120120120139139140140140140159159160160179179180180140140808080808989909090909999100100109109110110909010高血压高血压建建 议：议：1 1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAPKAP（知识、态度、（知识、态度、行为）水平；行为）水平；2 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3 3、积极创建示范社区，筛

5、查、建档、随诊高血压患者；积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次， 高血压患者每高血压患者每2 23 3个月至少测量一次；个月至少测量一次；5 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。11降降 压压 目目 标标一般成人一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：原则：应注意降压不要过急过快应注意降压不要过急过快12 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 措措 施施

6、目目 标标减重减重膳食限盐膳食限盐减少膳食脂肪减少膳食脂肪增加及保持适当的增加及保持适当的体力活动体力活动保持乐观心态和提保持乐观心态和提高应激能力高应激能力戒烟、限酒戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMIBMI保持在保持在20202424。北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至8g8g，以后再降至，以后再降至6g6g；南方可控制在南方可控制在6g6g以下。以下。总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%，增加新鲜蔬菜每日，增加新鲜蔬菜每日400400500g500g，水果，水果100g100g，肉

7、类，肉类5050100g100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g，蛋类，蛋类每周每周3 34 4个，奶类每日个，奶类每日250g250g，每日食油，每日食油202025g25g，少吃糖类，少吃糖类和甜食。和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精不

8、吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精202030g30g，女性，女性157575岁者，岁者，INRINR控制在控制在 1.61.62.52.5； 或口服阿司匹林（或口服阿司匹林（5050300mg /300mg /日）日）3 3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50(50150mg /150mg /日日) )18吸吸 烟烟l吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素缺血性卒中更是确定的危险因素 （RR 2.5RR 2.55.65.6）l加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促

9、进血小板聚集，降低进血小板聚集，降低 HDL-C HDL-C 等等l被动吸烟同样有害（被动吸烟同样有害（RRRR1.821.82）19吸烟与脑卒中吸烟与脑卒中l（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度 男性为男性为1.61.6，女性为，女性为1.91.9l（日本）研究证明（日本）研究证明, , 吸烟对卒中的相对危险吸烟对卒中的相对危险 度平均为度平均为2.52.5（1.81.83.53.5）l 另有几项研究结果，报告其相对危险度为另有几项研究结果，报告其相对危险度为 2.52.55.75.7l 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定

10、危险因素，其 相对危险度为相对危险度为2.52.53.53.5 吸吸 烟烟建建 议：议：1 1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2 2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3 3、动员全社会参与，加强人群干预力度。动员全社会参与，加强人群干预力度。 21血血 脂脂 异异 常常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少使缺血性卒中发生的危险减少19%19%31%31%流行病学

11、研究资料表明，血清胆固醇水平过低时流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。），可增加出血性卒中的危险。22 血脂异常防治建议标准（血脂异常防治建议标准（mmol/Lmmol/L） 脂质名称脂质名称 合适范围合适范围 需治疗水平需治疗水平 TC 5.20 （5.72（220mg/dl） TG 1.70 （1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 0.90 （35mg/dl） LDL-C 2.58 （3.64 （140mg/dl） 23血血 脂脂 异异 常常 建建 议：议： 1 1、成年人应定期复查血脂；、成年人应定期

12、复查血脂； 2 2、重视并采用生活方式治疗；、重视并采用生活方式治疗； 3 3、对既往有卒中或冠心病史，且、对既往有卒中或冠心病史，且TCTC高于高于 5.0mmol/L5.0mmol/L者者, ,采用他汀类药物治疗；采用他汀类药物治疗； 4 4、TGTG增高选用贝丁酸类药物治疗；增高选用贝丁酸类药物治疗； 5 5、LDLLDL 160mg/dl, 160mg/dl, 130mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl100mg/dl 无无CHDCHD和和2 2个个CHDCHD危险因素者，目标：危险因素者，目标：160mg/dl160mg/dl 无无CHDCHD但但2 2个个CHDCHD

13、危险因素者，目标：危险因素者，目标：130mg/dl 130mg/dl 确定有确定有CHDCHD或其他动脉硬化性疾病：目标或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl7.0 非空腹非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 7.5 血压（血压（mmHg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2 ） 男性男性 25 27 27 女性女性 24 26 2628糖尿病的（血脂）控制目标糖尿病的（血脂）控制目标（2 2） 项项 目目 理理 想想 良良 好好 差差TC（mmol/L） 1.1 (42mg) 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 (13

14、2mg) 1.52.2 2.2LDL-C （mmol/L） 50% 50% 的捡出率为的捡出率为7%7%10%10%，6565岁以上女性捡出岁以上女性捡出率为率为5%5%7%7%l 颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%99% 99% 的人群，每年发生卒中的人群，每年发生卒中的危险率为的危险率为3.2%3.2%l其中狭窄其中狭窄60%60%74% 74% 的人群发生卒中为的人群发生卒中为3.0% 3.0% ；狭窄狭窄75%75%94%94%的患者卒中发生率为的患者卒中发生率为3.7%3.7%；狭窄；狭窄95%95%99% 99% 者卒中发生率为者卒中发生率为2.9%2.9%32颈动脉狭窄颈动脉狭窄建

15、建 议：议： 1.1. 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或 他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。 2. 2. 对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%70%）的患者，在有条件）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入 治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者 和家属的同意）和家属的同意）33肥胖与卒中肥胖与卒中 定义：定义：（西方人）（西方人）BMI30,(

16、BMI30,(中国）中国）BMI28BMI28 美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.232.23 BMI 27 BMI 2728.9, 28.9, 相对危险度为相对危险度为 1.751.75 BMI 29 BMI 2931.9, 31.9, 相对危险度为相对危险度为 1.901.90 BMI 32, BMI 32, 相对危险度上升为相对危险度上升为 2.372.37 最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或 超重是脑卒中的独立危险因素超重是脑卒中的独立危险因素34其他危险因素其他危险因素一、一

17、、 肥胖肥胖 提倡健康的生活方式，成年人提倡健康的生活方式，成年人BMIBMI应控制在应控制在2828，或腰，或腰/ /臀围比臀围比1 1 。二、二、 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸同型半胱氨酸1616mol/Lmol/L者可用叶酸、维者可用叶酸、维生素生素B B6 6和维生素和维生素B B1212联合治疗。联合治疗。 （美国指南：（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸重点推荐饮食摄入为主，叶酸400g/400g/日、维生素日、维生素B6 1.7mg/B6 1.7mg/日，日， B12 2.4g/B12 2.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）日，可从蔬

18、菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）35 三、代谢综合征三、代谢综合征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗制血压、降血脂治疗 36 四、缺乏体力活动四、缺乏体力活动 成年人每周应有成年人每周应有3 34 4次适度的体力活动，次适度的体力活动， 每次活动不少于每次活动不少于3030分钟。分钟。 五、口服避孕药五、口服避孕药 3535岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿

19、病等危险因素者避免长期口服避孕药。病等危险因素者避免长期口服避孕药。 37六、饮食营养素摄入不合理六、饮食营养素摄入不合理提倡：提倡： 饮食种类多样化饮食种类多样化 总脂肪入量总脂肪入量30%/30%/日摄入能量日摄入能量 饱和脂肪入量饱和脂肪入量10%/10%/日摄入能量日摄入能量 胆固醇入量胆固醇入量300300mg/mg/日日 钠盐摄入钠盐摄入8 8g/g/日日38 第二章第二章 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防39什么是二级预防什么是二级预防 是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，纠正所有通过寻找卒中事件发生的原因，纠正所有

20、可预防的危险因素，达到降低卒中复发危可预防的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。对已发生卒中的患者，选择险性的目的。对已发生卒中的患者，选择必要的影像学检查或其它实验室检查以明必要的影像学检查或其它实验室检查以明确患者卒中的类型及相关危险因素。确患者卒中的类型及相关危险因素。40 脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率, 并提高患者的生活质量。41卒中复发的相关危险因素卒中复发的相关危险因素 高血压高血压 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 酗酒酗酒 血脂异常

21、血脂异常 肥胖肥胖 心脏病心脏病 抑郁抑郁 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 不良生活方式不良生活方式42 首次卒中发病机制的正确评估首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理卒中后血压管理 干预血小板聚集干预血小板聚集 抗凝治疗抗凝治疗 干预治疗干预治疗TIATIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防）血脂异常、高血糖管理（同一级预防）43首次脑梗死发病机制的正确评估首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、心源性栓塞、腔隙性梗死、腔隙性梗死、原因不明、原因不明建建 议：议： 对已发生脑

22、卒中的患者选择必要的影像或其他实对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。44出血性卒中发病原因的正确评估出血性卒中发病原因的正确评估、高血压性脑出血高血压性脑出血、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、颅内血管畸形、其它、其它45卒中后的血压管理卒中后的血压管理建建 议：议： 1 1、改变不良生活方式、改变不良生活方式 2 2、控制血压，可选用、控制血压，可选用2 2种或种或2 2种以上药物，使种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降

23、至患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 140/90mmHg 3 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后（一般为卒中后2 24 4周）开始。周）开始。46干预血小板聚集干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为单独应用阿司匹林的剂量为5050150mg/150mg/日；日； 联合用药：小剂量阿司匹林（联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)25mg)及潘生丁缓及潘生丁缓 释剂（释剂（200mg)200mg)的复方制剂，每日二次。的复方制剂，每日二次。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选 用

24、氯吡格雷，用氯吡格雷，75mg/75mg/日。日。47抗抗 凝凝 治治 疗疗 卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2 2周后开周后开始；始； 非瓣膜性房颤可用华法令（非瓣膜性房颤可用华法令（2 24mg/4mg/日）治疗，日）治疗，并应限于有监测并应限于有监测INRINR条件的医院。条件的医院。 注意：注意：INRINR值应控制在值应控制在2.02.03.03.0之间。之间。48干干 预预 TIATIA 积极寻找病因，控制相关危险因素积极寻找病因，控制相关危险因素 使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘

25、生丁缓释剂吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂 必要时抗凝治疗必要时抗凝治疗 不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞49卒中后血脂与血糖的管理卒中后血脂与血糖的管理 有研究认为：有研究认为： 血清总胆固醇水平血清总胆固醇水平240mg/dl 240mg/dl (6.24mmol/L)(6.24mmol/L)时，卒中时，卒中 复发的危险性增加；复发的危险性增加； 空腹血糖水平空腹血糖水平140mg/dl 140mg/dl (7.84mmol/L)(7.84mmol/L)时卒时卒中再发的风险增加。中再发的风险增加。 50高血脂、高血糖治疗与建议高血脂、高血糖治

26、疗与建议、他汀类降血脂药他汀类降血脂药、早期静注、早期静注GIKGIK液（葡萄糖液（葡萄糖氯化钾氯化钾 胰岛素）胰岛素）、建议定期监测血糖、血脂、建议定期监测血糖、血脂、饮食监控、增加运动、饮食监控、增加运动、必要时药物治疗、必要时药物治疗51 SBP=收缩压；收缩压； DBP=舒张压；舒张压； BP=血压；血压； CHD=冠心病；冠心病； INR=国际标准化比；国际标准化比；TC=血血清总胆固醇清总胆固醇 * CHD 危险因素：男性危险因素：男性45 岁岁,女性女性55 岁岁,或或早期绝经无激素替代治疗早期绝经无激素替代治疗,吸烟吸烟,高血压高血压, 糖尿糖尿病病,HDL0.90mmol/L

27、# 房颤危险因素：高血压房颤危险因素：高血压,糖尿病糖尿病,左心功能不左心功能不全全,风心病风心病,有有 TIA 或卒中史或卒中史,修复的心脏瓣膜（修复的心脏瓣膜（可能需要更高的可能需要更高的INR值）值） 52中国脑血管病防治指南危险因素干中国脑血管病防治指南危险因素干预治疗建议（综合表）预治疗建议（综合表） 因素因素高血压高血压 建议建议 经常测量血压。一般成人经常测量血压。一般成人每隔每隔 2 年至少测量一次年至少测量一次，35岁者每年测量一次岁者每年测量一次，高血压患者每，高血压患者每 23 个个月应至少测量一次改变月应至少测量一次改变生活方式，控制体重，生活方式，控制体重，加强体育锻

28、炼，嗜酒者加强体育锻炼，嗜酒者应减至适量，减少食盐应减至适量，减少食盐摄入，多吃蔬菜、水果摄入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活习、低脂乳制品。生活习惯改变后惯改变后3个月，如果个月，如果 BP140/90mmHg，或，或如果最初如果最初BP 180/100mmHg，加抗高，加抗高血压药物。根据患者的血压药物。根据患者的其他特点给予个体化治其他特点给予个体化治疗（见中国高血压防治疗（见中国高血压防治指南）。指南）。 目标与措目标与措施施SBP140mmHgDBP70%的患者的患者，有条件时可以考虑选，有条件时可以考虑选择性地进行颈动脉内膜择性地进行颈动脉内膜切除术或血管内介入治切除术或血管内介

29、入治疗。但必须根据联合致疗。但必须根据联合致病条件、患者的要求和病条件、患者的要求和其他个体因素慎重选择其他个体因素慎重选择手术患者。对无症状性手术患者。对无症状性颈动脉狭窄患者应首先颈动脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物考虑用抗血小板等药物治疗。治疗。 目标与措目标与措施施戒烟戒烟 控制血糖控制血糖并治疗高并治疗高血压血压提高手术提高手术治疗比例治疗比例54中国脑血管病防治指南危险因素干中国脑血管病防治指南危险因素干预治疗建议（综合表）预治疗建议（综合表） 因素因素 房颤房颤 年龄年龄65 岁，没岁，没有危险因素有危险因素# 年龄年龄75 岁，有岁，有或没有危险因或没有危险因素素 建议建议

30、阿司匹林（阿司匹林（50300mg/d） 华法令（目标华法令（目标 INR：2.5，范围范围2.03.0） 阿司匹林或华法令阿司匹林或华法令华法令（目标华法令（目标INR：2.5，范围范围2.03.0）华法令（目标华法令（目标INR：2.0，范围范围1.62.5） 目标与措目标与措施施积极抗栓积极抗栓治疗治疗 55中国脑血管病防治指南危险因素干中国脑血管病防治指南危险因素干预治疗建议（综合表）预治疗建议（综合表） 因素因素 血脂异常血脂异常 初始评价初始评价 （无（无 CHD） TC5.70mmol/L TG1.70mmol/L HDL0.90mmol/L LDL 评价评价 无无 CHD 和和2 个个 CHD 危险因素危险因素 确定有确定有 CHD 或其他或其他动脉粥样硬化性疾动脉粥样硬化性疾 缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼 建议建议改变饮食结构（或药物治疗改变饮食结构（或药物治疗），）， 12 年内复查血脂各年内复查血脂各项。项。 改变饮食试验改变饮食试验6个月，如果个月，如果LDL仍仍4.92mmol/L，则，则药物治疗。药物治疗。 改变饮食试验改变饮食试验 6 个月，如个月，如果果 LDL 仍仍4.14mmol/L，则药物治疗。则药物治疗。 第二步饮食试验第二步饮食试验 612 周周，如果，如果 LDL 仍仍3.37mmol/L，